Нормальный учебник ОУД

признаками инфекционного заболевания в стационары II этапа выхаживания, отсутствием обследований на сальмонеллез, особенно в неблагополучных по этой инфекции территориях, женщин перед родами. Источником инфекции могут служить и заболевшие медицинские работники, не отстраненные от работы. Значительно реже констатируют случаи нарушения правил обработки и стерилизации инструментов. Конечно, следует признать недопустимой работу родовспомогательных и других лечебных медицинских организациий в условиях отключения горячего водоснабжения, в период аварий на канализационных и водопроводных сетях. Такие чрезвычайные ситуации создают условия для распространения инфекции как среди новорожденных и рожениц, соматических больных, так и среди медицинского персонала.

Факторы окружающей среды (такие, как вода, воздух и пища) находятся в числе традиционных внешних источников инфекции, но они не так важны в современных больницах, где существуют строгие стандарты гигиены и инженерного обеспечения. Несмотря на это, потенциальная опасность массовых вспышек инфекции существует, если вода, воздух или пища заражены определенными патогенными микроорганизмами, поскольку они могут оказывать воздействие одновременно на большое количество людей. Перенос туберкулеза и «болезни легионеров» в больницах являются примером того, как недостаточный контроль состояния окружающей среды и наличие восприимчивых пациентов могут повлиять на распространение ВБИ.

Профилактика ВБИ:

•комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, включая применение современных дезинфицирующих средств;

•применение тканевых и полимерных стерильных повязок, тотально имплантируемых катетеров и помп для снижения частоты катетер-ассоциированных инфекций;

•своевременное мытье рук медицинским персоналом, осуществляющим уход за больным, с целью предотвращения переноса ВБИ;

•специальные меры защиты больного: для пациентов с иммунодепрессией использование гнобиологических камер, асептических палат, у больных с внутривенными

катетерами - контроль их состояния, проверка наличия сосудистой инфекции;

•применение современных антибиотиков;

•повышение качества реактивов для микробиологических исследований;

•свободный режим посещения, который уже давно практикуется в западных клиниках. Известно, что самый высокий уровень антибиотикорезистентности - в лечебных медицинских организациях строгого режима (например, в роддомах): в замкнутом пространстве идет не просто отбор, а сверхотбор вирулентных штаммов. При свободном доступе посетителей попавшие с «воли» микроорганизмы конкурируют с «хозяевами» стационаров активнее любого дезинфицирующего средства. Примером целенаправленной работы по предотвращению ВБИ в родовспомогательных учреждениях являются совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди со свободным вскармливанием, ранняя выписка из стационара (на 2-4-й день);

•сокращение сроков госпитализации;

•разработка программы охраны здоровья больничного персонала.

Успех профилактики ВБИ в значительной мере зависит от выполнения требований нормативных для ЛПМО документов - приказов, санитарных правил; от выполнения медицинских манипуляций в соответствии с разработанными протоколами (например, протокол ведения пациентов с пролежнями), от подбора медицинских материалов, соответствующих требованиям стандартов, например ГОСТ РЕН 13795 «Хирургическая

231

одежда и белье, применяемые как медицинские изделия для пациентов, хирургического персонала и оборудования».

Перечень нормативных документов, необходимых медицинской сестре для работы:

1.Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 от

18.05.10«Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим

медицинскую деятельность».

2.Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.7.2790-10 от

04.03.11«Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

3.Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 от 11.01.11. «Профилактика ВИЧ-инфекции».

В последние годы в большинстве родовспомогательных учреждений страны, детских стационарах из-за нехватки персонала сложилась практика совмещения обязанностей медицинской сестры, акушерки и санитарки. В этих условиях недопустимо осуществлять мытье палат и других помещений в часы, предназначенные для проведения тех или иных манипуляций, предусмотренных функциональными обязанностями медицинской сестры или акушерки.

Контрольные вопросы

1.В чем заключаются особенности ухода за детьми с острыми кишечными инфекциями?

2.Как следует кормить ребенка грудного возраста с признаками острой кишечной инфекции?

3.Как проводится пероральная регидрагация у ребенка с частым жидким стулом и

рвотой?

4.В каких случаях проводится инфузионная терапия у детей, больных острой кишечной инфекцией?

5.Как назначать смектит диоктаэдрический (смекту♠) и другие энтеросорбенты детям до 1 года, старше 1 года?

6.Какие меры по предупреждению распространения инфекции принимают при поступлении больного ребенка в бокс инфекционного стационара?

7.В чем заключаются особенности ухода за детьми, больными вирусным гепатитом?

8.Какие режимные ограничения существуют для ребенка, больного вирусным гепатитом?

9.В чем заключается карантин для детей, контактировавших с больным вирусным гепатитом?

10.В чем причина распространения внутрибольничных инфекций в детских стационарах?

232

Глава 20. УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Нарушения деятельности желез внутренней секреции вызывают заболевания, связанные с избыточной продукцией или недостаточной выработкой какого-либо гормона. Последние, в свою очередь, определяют функции многих органов, обмен веществ, физическое и умственное развитие ребенка, рост организма, половое созревание. Наиболее распространены такие эндокринные болезни, как СД, гипер- (тиреотоксикоз), гипофункция (гипотиреоз) щитовидной железы, ожирение. Заболеваемость детей СД и ожирением в последние годы неуклонно растет. Это обусловлено неправильным образом жизни (гиподинамия, гипоксия), нерациональным питанием (избыточное употребление жиров и рафинированных углеводов в ущерб грубоволокнистой клетчатке), а также нарушением иммунной реактивности.

При заболеваниях желез внутренней секреции важно обнаружить ранние симптомы заболевания. У детей предвестниками СД являются жажда, усиленное мочеиспускание, слабость, повышенная усталость, постоянный голод, повышенный аппетит при явном похудении или, наоборот, интенсивная прибавка массы тела. Порой клиническая картина болезни развивается незаметно, и к врачу обращаются только при появлении тяжелого состояния вплоть до диабетической комы. Ребенка в тяжелом состоянии доставляют в больницу с симптомами острого заболевания (боли в животе, тошнота, частая рвота и потеря сознания), и лишь после обследования выясняется, что у него СД.

Дети, страдающие тиреотоксикозом, жалуются на головную боль, бессонницу, ослабление памяти, повышенную потливость, дрожь в руках, усиленное сердцебиение. У них наблюдаются субфебрильная температура и склонность к диарее. Важными признаками болезни являются увеличение размеров щитовидной железы (зоб) и пучеглазие. При врожденном гипотиреозе симптомы заболевания проявляются в течение первых 6 мес жизни. Несмотря на достаточную прибавку массы тела, ребенок отстает в росте, физическом и психическом развитии. Типичны угрюмое выражение лица, отсутствие мимики, безразличие к окружающим, грубый хриплый голос, большой язык, выступающий изо рта, запор.

Ожирение представляет собой патологическое состояние, при котором увеличивается отложение жира в подкожной жировой клетчатке, а масса тела превышает возрастную норму на 15% и более. Различают первичное и вторичное ожирение. Первичное ожирение в большинстве случаев связано с перееданием и малоподвижным образом жизни; вторичное - встречается реже и развивается на фоне заболеваний желез внутренней секреции и нервной системы.

При подозрении на заболевание желез внутренней секреции нужна консультация эндокринолога, который назначает и контролирует лечение. В зависимости от тяжести заболевания ребенка лечат в больнице или дома, при этом очень высока роль медицинского работника в организации ухода, обучения и лечения больного.

При СД принципиально важна госпитализация ребенка с подтвержденным диагнозом в эндокринологическое отделение для выяснения уровня декомпенсации заболевания и подбора дозы инсулина.

Назначается лечебное питание (диета № 9). Кроме того, многое зависит от возраста и массы тела ребенка, физической нагрузки, тяжести заболевания, уровня сахара в крови, используемых препаратов инсулина, переносимости других углеводов, помимо глюкозы. Общие требования к диете больного СД следующие: пища должна содержать минимальное количество углеводов и жиров и быть богатой белками.

Больным СД запрещены сладости и сладкие пищевые продукты - мед, сахар, шоколад, халва, пирожные, торты, сладкие фрукты, сладкие напитки.

233

Ограничивают богатые углеводами пищевые продукты - хлеб, булки, картофель, мучные изделия. В каждом конкретном случае их количество оговаривают отдельно. Необходимо не только строго соблюдать предписания врача, но и записывать, какие продукты и в каком количестве съедает ребенок. Сопоставляя пищевой рацион с результатами анализов крови и мочи на сахар, можно отрегулировать лечение и диету.

Обязательное условие питания при СД - исключение из пищи сахара и продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов. Их заменяют аналоги сахара - фруктоза, сорбитол, ксилитол, аспартам и др. Не рекомендуют давать детям подсластители в виде сахарина и цикламата.

Поскольку лечение СД у детей проводится в основном с помощью инъекций инсулина (один или несколько уколов в день), родителей и детей старшего школьного возраста обучают делать инъекции (см. гл. 28). Схему инсулинотерапии подбирают каждому больному с учетом режима питания, физических нагрузок, возраста и особенностей течения болезни.

В настоящее время в клинической практике используют 2 основных метода инсулинотерапии детей с СД типа 1.

•Метод I - традиционная инсулинотерапия. Дважды в сутки вводят только инсулин пролонгированного действия или с ним вводят инсулин короткого действия (простой инсулин).

•Метод II - интенсивная инсулинотерапия. С помощью утренней и вечерней инъекций инсулина пролонгированного действия создают определенный фоновый (базисный) уровень инсулинемии между приемами пищи и в ночные часы, а за 30 мин до еды (3-4 раза в день) вводят адекватную предстоящей пищевой нагрузке дозу простого инсулина. Режим интенсивной инсулинотерапии делает более свободной жизнь больного ребенка, улучшает ее качество.

Максимально полное соответствие гликемии уровню экзогенно вводимого гормона достигается только комбинацией инсулинов различных сроков действия и многократными инъекциями препаратов. Последние в настоящее время не представляют опасности, так как используются специальные шприцы (инсулиновые ручки) с атравматичными иглами.

Препараты инсулина делятся по длительности гипогликемического эффекта (рис. 68) на препараты короткого действия - от 30 мин до 6-8 ч (актрапид ИМ♠, илетин♠, хумулин♠, хоморап 40♠), средней длительности действия - от 1,5-2 до 18-24 ч (протафан♠, актрофан, монотардлентеилетин, хумулин-ленте, хомофан) и длительного действия - от 6- 8 до 24-26 ч (ультраленте♠, ультратард ИМ♠, хумулин-ультралонг).

Рис. 68. Длительность действия препаратов инсулина: а - препараты короткого действия; б - средней длительности; в - длительного действия

Для проведения традиционной терапии используют смеси (миксты) препаратов инсулина (хумулин♠М1, М2, М3 и М4), в которых содержится соответственно 10, 20, 30 и 40% простого инсулина в смеси с инсулином средней длительности действия. Их срок

234

действия от 30 мин до 20-22 ч. С целью профилактики постинсулиновых осложнений (в том числе липодистрофии - уменьшение или нарастание подкожной жировой клетчатки в местах инъекций) препараты инсулина вводят подкожно с соблюдением определенных правил: поочередное введение в различные участки тела (плечи, бедра, ягодицы, область живота и ниже лопатки); поскольку ампулы хранятся в холодильнике, препарат должен быть нагрет до температуры тела; после обработки кожи этанол (этиловый спирт♠) должен испариться; препарат вводят медленно.

Доказано, что при подкожном введении инсулина в области живота значительно быстрее повышается концентрация препарата в крови и снижается уровень глюкозы, чем при введении его под кожу плеча и тем более бедра. Горячая ванна, грелка, воздействие солнечных лучей, массаж, усиленная работа мышц в области инъекции - все это ускоряет процесс всасывания гормона. Вводить инсулин следует в предписанной дозе, в фиксированное время и в строго предписанное место, на одну и ту же глубину и с одинаковой скоростью.

Палатная медицинская сестра отвечает за проведение контрольных замеров концентрации сахара в крови и в моче.

Оценка компенсации СД. Обязательным условием лечения СД является регулярное определение сахара в крови, что сегодня можно сделать с помощью тест-полосок. Если их нет, нужно периодически (частоту определяет врач) сдавать кровь на сахар. В последнее время используют исследование гликированного гемоглобина (HbA1c), более точно отражающее степень компенсации СД.

Более совершенна система постоянного мониторирования уровня глюкозы. С помощью сенсора, введенного в подкожную жировую клетчатку в околопупочной области, регулярно измеряют через короткие промежутки времени уровень сахара в крови (через 1-10 мин в течение нескольких дней; в сутки более 200 измерений). Глюкосенсор и монитор позволяют выявить скрытую динамику гликемии (особенно гипогликемии), которая не всегда улавливается с помощью стандартных тест-полосок.

Существует неинвазивный метод определения уровня глюкозы в крови - чрескожный ионофорез молекул глюкозы в гелиевый диск в виде наручных часов.

Однако определение HbA1c до сих пор считается золотым стандартом оценки эффективности лечения СД и риска развития (в первую очередь) микрососудистых осложнений.

Уровень препрандиальной гликемии у больных СД должен находиться в пределах 5-8 ммоль/л, постпрандиальной - 5-10 ммоль/л, HbA1c - <7,5%, хотя существуют и возрастные отличия (табл. 29).

Таблица 29. Целевые значения компенсации показателей углеводного обмена с учетом возраста ребенка

Инсулиновые помпы. Используются преимущественно помпы компании «Медтроник Минимед». При применении дозатора происходит следующее: для имитации

235

физиологической секреции через установленную в теле канюлю (заменяются каждые 2-3 дня) инсулин короткого действия подается помпой непрерывно в виде подкожной инфузии (базальная скорость), а перед едой больной или его родители вводят дополнительное дозированное количество инсулина (болюсное введение). Одно из главных преимуществ имеющихся носимых помп - возможность варьирования базальной скорости инфузии инсулина. Помпа позволяет устанавливать разную скорость для каждого часа суток, что помогает справиться с таким явлением, как «феномен утренней зари» (повышение гликемии в ранние утренние часы, заставляющее больных производить 1-ю инъекцию инсулина в 5-6 ч утра).

Существуют имплантируемые помпы, в которых инсулин попадает внутрибрюшинно, а значит, поступает в воротную вену, как это происходит при нормальной его секреции. Применение помп однозначно оправдано у детей с лабильным течением СД. Ограничивает применение дозаторов инсулина высокая стоимость помп.

С появлением аналогов инсулина ультракороткого действия Лизпро и Аспарт помповая инсулинотерапия заняла ведущее место среди видов лечения СД типа 1. Новый шаг в развитии качественного контроля гликемии у больных СД - создание аппарата, объединяющего глюкозовый сенсор и инсулиновую помпу в единое целое (смарт-помпа).

Хранение инсулина. Длительность хранения инсулина ограничена сроком годности препарата. Запас инсулина хранят в холодильнике при температуре 2-8 °C (нельзя замораживать). Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 мес. После инъекции обязательно следует убрать флакон инсулина в бумажную упаковку, поскольку активность инсулина снижается под воздействием света (шприц-ручку закрывают колпачком).

Осложнения СД. Если при СД серьезно не лечиться, в крови накапливается много кетоновых тел, что приводит к осложнению, называемому диабетической или кетоацидотической комой. При наличии пре- и коматозного состояния ребенка переводят

вотделение интенсивной терапии. Предупреждающие гипергликемию признаки у больного СД: усиление мочеотделения, сухость во рту или липкая слюна, жажда, сильная усталость (сонливость), нарушения зрения, частое глубокое дыхание, боли в ногах и (или)

вживоте, рвота. При этих симптомах медицинская сестра проверяет наличие запаха ацетона в воздухе, выдыхаемом изо рта больного, каждые 2 ч исследуют содержание сахара в крови (экспресс-методом) и наличие кетоновых тел в моче. Больным назначают питье большого количества несладкой жидкости, ограничивают нагрузки (предписывают постельный или полупостельный режим).

Введение избыточной дозы инсулина снижает уровень сахара крови ниже нормы и может вызвать у ребенка гипогликемическое состояние и даже кому. Гипогликемию провоцирует также недостаточное употребление углеводов после введения инсулина, высокая физическая нагрузка. Предупреждающими симптомами гипогликемии являются: бледность, смена настроений (агрессивность или депрессия), головокружение или спутанность мыслей, нервозность, обильное потоотделение, озноб, внутренняя дрожь, ощущение легкости тела или слабость, туман и двоение в глазах. В этом случае нужно немедленно определить содержание сахара в крови.

Больному гипогликемией следует дать кусочек сахара, выпить сладкий чай или сок, пепси-колу (не диетическую). Принятый внутрь сахар за несколько минут позволяет больному ребенку почувствовать себя лучше.

При длительном существовании СД вне зависимости от уровня сахара и применяемой терапии, через 5-8 лет у больных проявляется поражение почечных микрососудов в виде диабетической нефропатии - пиелонефрита, отечного синдрома

236

(нефротического) и хронической почечной недостаточности. При назначении ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (ИАПФ) значительно снижается скорость прогрессирования диабетической нефропатии.

Другое диабетическое поражение сосудов - синдром диабетической стопы. Сужение крупных артерий приводит к развитию ишемии нижних конечностей - вначале появляются боли при ходьбе (перемежающаяся хромота), немеют ноги, позже возникают боли в покое, язвы и участки некроза на голенях и стопах (у детей синдром наблюдается реже, чем у взрослых). Потеря чувствительности кожи ног приводит к тому, что больной не чувствует потертостей, которые превращаются в незаживающие язвочки, легко ранит себя при стрижке ногтей. Опрелости и инфицирование сменяются язвами, гнойными поражениями кожи стопы. В сочетании с ишемией нижних конечностей или без них диабетическая стопа может стать причиной ампутации.

Для диабетической стопы очень важен правильный уход за кожей ног. Иоги нужно ежедневно мыть с мылом, носить свободную мягкую обувь, надевать теплые носки, беречь ноги от переохлаждения. Особенно тщательно необходимо соблюдать безопасность при стрижке ногтей, предупреждать об этом родителей или ухаживающих за ребенком лиц. При потертостях используют различные косметические кремы.

Профилактика и прогноз. При правильном уходе и лечении у детей, больных СД, сохраняется хорошая работоспособность. Hеобходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови. Используются тест-полоски или глюкометр. Желательно в детской практике использовать глюкометр типа «one touch» («одно касание»), когда каплю крови наносят на тестполоску, помещают в прибор и на экране считывают результат с точностью до десятых долей (рис. 69). Помимо тест-полосок для определения сахара в крови, существуют тест-полоски, контролирующие концентрацию глюкозы в моче. Сахар в моче появляется, если его уровень в крови превышает 10 ммоль/л. Тест-полоску помещают на 1-2 мин в баночку с мочой, затем сравнивают ее окраску с цветовой шкалой.

237

Рис. 69. Тест-полоски для определения сахара в крови и глюкометр

Выздоровления при СД не бывает, но можно добиться ремиссии заболевания, отсутствия кризов, когда дети живут полной жизнью.

Ребенку, страдающему СД, в школе дают один дополнительный выходной день в неделю. Рекомендуются ежедневная утренняя гимнастика, занятия физкультурой в подготовительной группе; спортивные тренировки и участие в соревнованиях запрещены.

На каждого больного СД выписывают «паспорт диабетика», в котором указаны имя и фамилия больного, адрес ребенка, диагноз, дозы инсулина и время введения препарата, результаты последних анализов крови и мочи на сахар. Этот паспорт должен быть у ребенка при себе - при неожиданной потере сознания он помогает медикам своевременно оказать больному специализированную помощь. Поскольку ребенок может забыть паспорт дома, детям с тяжелой формой СД рекомендуется носить постоянно на руке браслет с пластиной, на которой должны быть выгравированы имя и фамилия ребенка, его адрес и диагноз: диабет.

В последние годы каждому больному выдают разработанную в рамках СентВенсенской декларации Европейских отделений ВОЗ и МДФ (Международный диабетический фонд) карточку наблюдения «Диабет», в которой фиксируют необходимую информацию о лечении, результатах медицинских осмотров, указывают контактные телефоны.

238

В стационарах одного дня, центрах реабилитации работают «Школы диабета», в которых дети и родители учатся дома лечить диабет: правильно делать уколы инсулина, составлять диету, не забывать о регулярных дозированных физических нагрузках и поддерживать стойкую компенсацию заболевания. Это необходимо, чтобы ребенок хорошо себя чувствовал и делал то, что делают другие ребята. Необходимо обучение обращению со сложными техническими устройствами (инсулиновые помпы и др.). Кроме того, больные СД ежегодно консультируются у специалистов: окулиста, невропатолога и др. Подросткам необходимы разъяснительные рекомендации о невозможности употребления алкогольных напитков (пива) из-за опасности развития гипогликемии.

При тиреотоксикозе ребенок нуждается в покое, достаточном отдыхе, психологическом комфорте. Днем ребенок должен отдыхать не менее 1-1,5 ч и, даже если не спит, должен находиться в постели. Чтение и просмотр телепередач во время дневного отдыха запрещены. Важно избегать острой пищи, пряностей, копченостей, мясных супов и жареного мяса. Рекомендуются молочные продукты и вегетарианская пища. Необходимо выполнять все назначения врача-эндокринолога. Ребенка оберегают от физических и психических перенапряжений, проводят водные процедуры (обтирания водой комнатной температуры, душ).

Дети, страдающие гиперфункцией щитовидной железы, подлежат диспансерному наблюдению у эндокринолога. Если симптомы заболевания выражены нерезко, ребенок посещает школу. Его освобождают от внеклассной работы и уроков физкультуры, при необходимости выделяют дополнительный выходной день в неделю.

При гипотиреозе своевременно начатая заместительная терапия почти полностью обеспечивает восстановление физических и психических способностей ребенка. В настоящее время в родильных домах организован скрининг на врожденный гипотиреоз, который проводится на 3-5-й день жизни новорожденного в качестве доклинической диагностики путем определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (из пятки). Подбор и коррекцию дозы левотироксина натрия проводит эндокринолог. Смысл терапии - подобрать заместительную дозу, ликвидирующую последствия гипотиреоза и не вызывающую симптомов тиреотоксикоза (повышенная возбудимость, нарушение сна, потливость, тахикардия, диарея и пр.). Для больных с установленным диагнозом необходимы постоянный медицинский контроль, индивидуальные занятия (при врожденном гипотиреозе в прогностическом плане наиболее опасна задержка психомоторного развития ребенка), массаж, гимнастика. При сухой коже используют увлажняющие гели и мази.

Дети с гипотиреозом (не получающие лечение) малоподвижны, сонливы, всегда усталые, память у них ослаблена, они перестают справляться с учебой. Необходимо помнить, что медикаментозное заместительное лечение у таких больных продолжается в течение всей жизни.

При ожирении уход за больным ребенком заключается прежде всего в соблюдении строгой диеты. Физическая нагрузка, занятия спортом, бег и лечебная физкультура, несомненно, полезны, но они не могут уменьшить массу тела без соблюдения диеты. Используют ряд альтернативных методик, которые подключают при определенных условиях: акупунктурное программирование, тренажер Фролова, лечебное многослойное одеяло (ОЛМ-01), фитотерапию, очищение кишечника, поведенческую терапию и др. Необходимо терпение, так как положительные результаты зачастую удается получить только через несколько лет.

У большей части детей с ожирением имеются психологические проблемы, связанные с перееданием. Их общение с медицинскими работниками содержит элементы конфликта, так как родители и больные искренне убеждены, что едят мало,

239

многочисленные перекусы (сдоба, печенье, бутерброды) просто не рассматриваются как еда. При этом до 50-70% калорий приходится на вечернее время.

Больные ожирением и их родители, недооценивая калорийность съеденной пищи, в то же время значительно переоценивают физическую активность. При этом родители не хотят учитывать необходимость регулярных и дозированных физических нагрузок, к которым не относятся обыкновенные домашние игры и сезонные виды спорта. Степень энерготрат, например, в игровых видах спорта во многом зависит от активности участника, и тучные дети, даже участвуя в игре, остаются сравнительно малоподвижными. Необходимы постоянная разъяснительная работа и контроль.

Интенсивная умственная нагрузка современных детей, которые по 5-6 ч в сутки проводят за компьютером или у телевизора, не только усугубляет гиподинамию, но является стрессовым для организма ребенка фактором.

Основная задача лечебного питания (диета № 8) - мобилизовать, вывести жиры из жировых депо организма и воспрепятствовать их новому отложению. Это обеспечивается снижением калорийности пищи. Нужно отказаться от легкоусвояемых углеводов (сахар, конфеты, шоколад, печень, пирожные, торты, сладкие булочки), жиров (жирное мясо, ветчина, супы), избегать употребления мучных продуктов, круп, бобовых, лапши, макарон и риса. Ограничивают хлеб и картофель. Используют специальные хлебобулочные и кондитерские изделия с пониженным содержанием сахара и животного жира. Углеводы должны поступать в организм в виде овощей. Лучше кормить ребенка чаще, но малыми порциями. В промежутках между приемами пищи есть ребенку не разрешают. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2 ч до сна. Следует добиваться, чтобы пища была разнообразной и вкусной. Лишать пищи дете

Необходимо приучать ребенка есть неторопливо, что способствует процессам переваривания пищи. Даже использование относительно маленькой тарелки при прочих равных условиях способствует появлению чувства насыщения. Если склонный к ожирению или тучный ребенок спит днем, сон должен предшествовать приему пищи, а не следовать за ним.

Ребенка, находящегося на диете, необходимо настроить так, чтобы он сам сознательно помогал лечению.

Поскольку наиболее часто ожирение возникает в первый год жизни, необходимо своевременно обучать родителей правилам вскармливания грудного ребенка, технике введения прикормов.

Препараты, снижающие аппетит, детям не назначают.

Для диагностики ожирения определяют индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывают делением показателя массы тела (МТ) в килограммах, на показатель роста; результат возводят в квадрат и выражают в кг/м2. Этот простой способ ВОЗ в качестве основного критерия ожирения:

•ИМТ в пределах 25-30 кг/м2 определяется как избыточная МТ с риском для здоровья;

•ИМТ 30 кг/м2 и выше - как ожирение.

Для оценки типа отложения жира используется определение окружности талии (ОТ) и соотношение ОТ к окружности бедер. У детей этот показатель используется для косвенной оценки внутриабдоминальной жировой ткани.

Контрольные вопросы

1. В чем заключаются особенности ухода и наблюдения за детьми с заболеваниями желез внутренней секреции?

240