Нормальный учебник ОУД

глубину. Особая заточка иглы приводит к тому, что боль минимальна, но обеспечивается достаточное кровотечение для сбора крови на анализ. При использовании аутлета необходимо помнить, что нажимают на пружину только 1 раз. К сожалению, они многократно дороже ланцетов, и это - единственный их недостаток.

Первую каплю вытирают, чтобы дезинфицирующее средство не повлияло на результаты анализа. Капилляр устанавливают над местом укола под углом, стеклянный капилляр заполняют с помощью груши; во избежание неточных значений при анализе газового состава крови особенно важно, чтобы в капилляр не попадал воздух; капилляр немедленно направляют в лабораторию для исследования. Ранку протирают от крови и заклеивают пластырем.

Рис. 108. Отбор капиллярной крови на стопе; места уколов на стопе/кисти

Взятие крови из вены для биохимического исследования. Пункция - исключительно врачебная манипуляция; к ее выполнению допускается специально обученная процедурная медицинская сестра.

Кровь из вены на биохимический анализ берут утром натощак в количестве 10 мл; кровь на ВИЧ и RW (реакция Вассермана) берут в любое время дня в количестве 5 мл.

Предварительно готовят все необходимое для выполнения инъекции: штатив для пробирок, контейнер для доставки в лабораторию, направление в лабораторию. Для записи используют водостойкий карандаш (наклейки менее надежны и легко отклеиваются). Проверяют дату стерилизации и индикаторы стерильности на упаковках с ватными шариками и салфетками, герметичность упаковки и срок годности пробирки или системы взятия крови.

Необходимо объяснить ребенку или его родителям суть манипуляции и получить согласие на ее проведение. Уточняют, не позавтракал ли ребенок (исследование проводят натощак). У детей младшего возраста используются вены на голове (недоношенные, новорожденные, грудные дети): для более надежной фиксации их пеленают; у беспокойных или подвижных детей рекомендуется удерживать руки и ноги полотенцем (для обеспечения их собственной безопасности). Перед манипуляцией детей более старшего возраста направляют в туалет.

Проводят гигиеническую антисептику рук по стандарту. Надевают продезинфицированные перчатки и защитные очки, передник и маску.

331

Больного усаживают (ребенок школьного возраста) или укладывают (дошкольник); под локоть подкладывают клеенчатую подушечку. Выше локтевого сгиба, поверх одежды или салфетки, накладывают резиновый жгут или манжетку на липучке. Предлагают ребенку сжать кулак. Далее находят наиболее наполненную вену. Вновь проводят гигиеническую антисептику рук по стандарту. Обрабатывают место инъекции двумя ватными шариками, смоченными этанолом (этиловым спиртом♠), - широко и узко; 3-й шарик, также смоченный спиртом, держат в левой руке.

Пунктируют вену, как при выполнении внутривенной инъекции. Кровь под давлением начинает поступать в систему взятия крови. Больной может разжать кулак, распускают жгут. При необходимости набирают необходимое количество пробирок. К месту пункции прижимают ватный шарик, смоченный этанолом (этиловый спирт♠), и извлекают иглу из вены.

Просят больного прижать шарик, согнув руку в локте, подержать 3-5 мин (чтобы не образовалась подкожная гематома), затем наклеивают пластырь.

Использованный ватный шарик сбрасывают в соответствующую емкость для дезинфекции; также поступают с другими использованными материалами. К пробирке приклеивают направление или кодовый номер больного.

Пробирки с кровью помещают в специальный штатив, который ставят в укладкуконтейнер для доставки проб биологического материала, плотно закрывают его (см. цв. рис. 110 на вклейке). Штативы для размещения пробирок должны гарантировать сохранность биологического материала и безопасность персонала от возможного заражения на всех этапах технологической цепочки: взятие пробы → доставка в лабораторию → подготовка к проведению анализа. Разнообразие пробирок (микропробирки; цилиндрические, конические, моноветы, вакуумные, центрифужные) обеспечивает все необходимое для сбора биологического материала. Укладки-контейнеры оберегают биологический материал от воздействия внешних факторов, а также предохраняют обслуживающий персонал от возможного инфицирования при случайном контакте с зараженным биологическим материалом.

В заключение убирают рабочее место. Поверхности столиков обрабатывают дезинфицирующим раствором, также поступают с кушеткой или стулом, на котором сидел больной, обрабатывают жгут и клеенчатую подушечку.

Перчатки, выворачивая, снимают рабочей поверхностью внутрь, сбрасывают в емкость для использованных перчаток. Моют руки под проточной водой, используя жидкое мыло (pH нейтральный), выполняя движения по стандарту, сушат руки разовой салфеткой, проводят гигиеническую антисептику рук по стандарту.

Наблюдение после проведения манипуляции: выполняют просьбы ребенка, утешают, успокаивают его и отводят в палату или к матери. Контейнер и отдельно полиэтиленовый пакет с направлениями транспортируют в лабораторию.

Безопасные системы взятия крови «BD Vacutainer», а также транспортировки и качественного анализа образцов крови (так называемые вакутайнеры) обеспечивают максимальную защиту медицинского персонала и качество забираемого материала. Это закрытая вакуумная система, которая состоит из 3 компонентов:

1)двусторонней иглы с клапаном безопасности;

2)одноразового держателя;

3)стерильных пробирок с определенным объемом вакуума (рис. 111).

При использовании данной системы, помимо безопасности и защиты от парентерального заражения гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, экономится время (время

332

заполнения пробирки - до 7 с), повышается гарантия целостности образца и воспроизводимости исследования - из вены в пробирку.

Взятие мочи. Для сбора и доставки мочи в лабораторию должны применяться специально закрывающиеся контейнеры для исследования мочи, а при сборе мочи на бактериурию - стерильные контейнеры. В стерильный контейнер берут 15-25 мл мочи и тотчас закрывают. При сомнительных результатах мочу берут стерильным катетером.

На каждом контейнере должна быть этикетка с указанием фамилии и имени ребенка, даты, отделения, цели исследования. Применение стеклянных банок и любой другой тары от пищевых продуктов может приводить к неконтролируемой контаминации пробы и ошибочным результатам анализа.

Для общего анализа мочи должно быть не менее 50-100 мл, для анализа мочи по Нечипоренко - не менее 10 мл.

Рис. 111. Набор для биохимического исследования крови: а - игла-«бабочка» для пункций; б - съемная пробирка; в - устройство системы «BD Vacutainer»: 1 - стерильная вакуумная пробирка; 2 - безопасная крышка; 3 - двусторонняя игла с безопасным колпачком; 4 - блоковая этикетка; 5 - предварительно замеренный объем вакуума; 6 - одноразовый держатель; 7 - безопасный клапан для многократного отбора проб у одного пациента

Для большинства неколичественных методов используется средняя порция мочи, собранная во время мочеиспускания в любое время суток. Моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1 ч, чтобы анализ был произведен как можно раньше, пока моча теплая. Во всех остальных случаях она хранится в стеклянной посуде в прохладном месте, можно на кафельном полу, лучше - в холодильнике. Для определения веществ, содержащихся в моче в малом количестве, нужна утренняя моча как более концентрированная.

333

Мочу собирают во время свободного мочеиспускания (из средней порции) либо с помощью катетера. Для длительного сбора суточной мочи часто используют специальные накладки с отверстием. Накладкой плотно прикрывают половые органы ребенка и бинтом фиксируют в поясничной области. К накладке присоединяют резиновую трубку, другой конец которой опускают в чистый сосуд. Еще более совершенным является сбор мочи через специальный мочеприемник с сигнализатором.

Перед взятием мочи проводят тщательный туалет наружных половых органов и у девочек, и у мальчиков. В отдельных случаях используют дезинфицирующие растворы, например нитрофурала (фурацилина♠) (1:5000).

У детей раннего и особенно грудного возраста сбор мочи представляет трудности. Маленького ребенка рекомендуется подмыть, вытереть салфеткой. Для стимуляции мочеиспускания ребенку грудного возраста поглаживают рукой живот, слегка надавливают на надлобковую область. Под струю мочи подставляют чистый лоток или посуду с широким горлышком. Если не удается получить мочу, с помощью лейкопластыря прикрепляют специальный резервуар (пробирку, колбу, полиэтиленовый мешок и т.п.) для ее сбора; ребенку придают такую позу, чтобы струя мочи не соприкасалась с кожей и половыми органами (рис. 112).

Для анализа мочи по Каковскому-Аддису мочу собирают в течение суток в отдельную чистую посуду. Измеряют ее объем и направляют в лабораторию 100-200 мл. Учитывая трудности длительного сбора мочи у детей, иногда используют модификацию метода: исследуют мочу, собранную за 12 ч.

Проба Зимницкого заключается в динамическом определении количества и относительной плотности мочи, выделяемой через каждые 3 ч в течение суток.

Рис. 112. Сбор мочи у детей грудного возраста: а - у девочек; б - у мальчиков

Для этого накануне исследования медицинская сестра готовит 8 чистых бутылок (банок), маркирует их, проставляя номер и фамилию ребенка (рис. 113). Больной мочится в 6 ч утра, и эту мочу берут для общего анализа. Начиная с 9 ч, ребенок мочится каждые 3 ч в отдельную бутылочку. Ночью больных будят. В 6 ч следующего утра собирают последнюю порцию и все 8 порций направляют в лабораторию, где определяют относительную плотность каждой порции мочи, измеряют ночной и дневной диурез, при необходимости определяют количество белка в каждой порции. Условием проведения пробы Зимницкого, позволяющим правильно оценить функциональную способность

334

почек, является соблюдение обычного водного режима. Кроме того, фиксируется количество жидкости, выпитой в течение дня.

Для определения экскреции (выделения) солей и глюкозы в суточной моче последнюю собирают в одну емкость. Первую порцию мочи в 6 ч утра не учитывают, а собирают мочу за период от 9 ч утра до 6 ч утра следующего дня. Измеряют количество выделенной мочи за сутки, а 80-100 мл из общего объема отправляют в лабораторию, указав суточный диурез.

Рис. 113. Материал для пробы по Зимницкому

Если по ошибке хотя бы одна из порций мочи не была собрана в контейнер, вся моча, собранная до этого момента, должна быть вылита; сбор продолжают в новый контейнер, полученный из лаборатории. Все время сбора мочи контейнер должен храниться в холодильнике.

Использование диагностических тест-полосок для экспресс-анализа мочи. Тест-

полоски (Self-Stik) из целлюлозы с нанесенными на их твердофазными реакционными зонами предназначены для быстрого получения биохимического анализа мочи. Они рассчитаны на практически мгновенное получение результата по принципу «окунуть и читать» на основании визуальной оценки цветовой индикации. Тест-полоски позволяют исследовать мочу по 11 параметрам: белок [5(10)-100 мг/дл], нитриты (качественно), скрытая кровь (5-10 эритроцитов на 1 мкл), лейкоцитурия (15 лейкоцитов в поле зрения), глюкоза (от 100 мг/дл), относительная плотность (1,000-1,030), рН (5-9), кетоновые тела (5 мг/дл), билирубин (0,5-3,0 мг/дл), уробилиноген (0,1-1,0 мг/дл), аскорбиновая кислота (5 мг/дл).

Анализ рекомендуется проводить следующим образом.

1. Для сбора пробы мочи используют любую чистую, сухую (ранее не использовавшуюся для этих целей) посуду.

335

2.Из пенала извлекают тест-полоску. Пенал закрывают немедленно после извлечения полоски.

3.Тест-полоску погружают в свежую, хорошо перемешанную мочу, не дольше чем на 1 с (рис. 114, а). Излишек мочи на тест-полоске может привести к искажению результатов, поэтому проводят концом полоски по краю посуды так, чтобы не задеть реакционные зоны, - излишек мочи стечет (рис. 114, б). Также его можно удалить, промокнув края полоски фильтровальной бумагой.

4.Результаты учитывают прямым визуальным сравнением окраски реакционных зон тест-полоски с цветовой картой интерпретации окраски на пенале (рис. 114, в),

желательно при хорошем освещении.

Рис. 114. Использование диагностических тест-полосок (пояснение в тексте)

Для верной интерпретации результата критическое время учета - 30-60 с. При считывании результатов полоску держат горизонтально, чтобы избежать возможного стекания химических реагентов вместе с излишком мочи на соседние реакционные зоны. Изменения цвета, затронувшие только края реакционных зон или произошедшие более чем через 2 мин, не имеют диагностического значения. Никаких дополнительных расчетов и оборудования не требуется.

Взятие кала. Для копрологического исследования полученные при самостоятельной дефекации фекалии помещают в чистую, сухую, не пропускающую влагу посуду и доставляют в лабораторию сразу или спустя 8-12 ч при условии хранения в холодильнике при температуре 3-4 °C. Нельзя исследовать кал после клизмы, применения ректальных свечей, приема слабительных или красящих веществ, а также препаратов железа, висмута, пилокарпина и некоторых других. Кал не должен содержать посторонние примеси (мочу, дезинфицирующие вещества). Копрологическое исследование включает макроскопическое, химическое и микроскопическое изучение материала. Бактериологическое (исследование на дисбактериоз) и биохимическое исследование производят по специальным показаниям.

При исследовании кала на яйца глистов и лямблии ребенка высаживают на предварительно обработанный кипятком горшок. Кал для анализа берут из разных порций деревянной или стеклянной палочкой и помещают в банку. В лабораторию материал доставляют в течение 30 мин с момента взятия анализа. При подозрении на энтеробиоз производят соскоб деревянной лопаточкой со складок вокруг заднего прохода. Соскоб переносят на предметное стекло в каплю 50% раствора глицерола или изотонического раствора натрия хлорида. Кал для обнаружения кишечной группы и дизентерийного носительства берут трубочкой Циманна с пеленки или горшка после акта дефекации. Трубочку опускают в стерильную пробирку с питательной средой, закрывают стерильной марлевой пробкой и отправляют в лабораторию.

При подготовке больного для исследования кала на скрытое кровотечение за 2-3

дня из рациона исключают мясо, рыбу, все виды зеленых овощей, яйца весенней кладки, а также лекарственные препараты, содержащие железо, медь и другие тяжелые металлы,

336

так как эти пищевые и лекарственные вещества являются катализаторами реакций, применяющихся для обнаружения крови.

Взятие мазков со слизистой оболочки носа и зева. Мазки берут с помощью специальных тампонов на проволоке или деревянной палочке. Приготовленные тампоны стерилизуют в автоклаве и помещают в пробирки.

Ребенка младшего возраста помощник медицинской сестры усаживает на колени и охватывает ноги больного своими ногами; левой рукой фиксирует руки ребенка, а правой удерживает его лоб (рис. 115). Медицинская сестра извлекает тампон на палочке из пробирки, одной рукой слегка приподнимает кончик носа ребенка, а другой - снимает слизь из носовых ходов тампоном, не касаясь слизистой оболочки носа. Затем тампон помещают в стерильную пробирку. Другим тампоном берут мазок из глотки и с миндалин. Шпателем прижимают корень языка и осторожно снимают налет с миндалин или слизь с задней стенки глотки. Тампон помещают обратно в пробирку; пишут на ней фамилию, имя и возраст ребенка, место, откуда он взят, материал и дату. Эти сведения могут быть указаны в сопроводительном направлении, которое прикрепляют к наружному концу тампона.

У детей старшего возраста материал для исследования из носа и зева берут без помощников. Процедура проводится натощак, до приема ЛС и полоскания рта и зева какими-либо дезинфицирующими растворами.

Последовательность действий при взятии мазка из носа: готовят стерильную пробирку с тампоном, усаживают больного (голова должна быть слегка запрокинута назад). Берут пробирку в левую руку, а правой извлекают тампон, затем левой рукой приподнимают кончик носа больного, правой - легким вращательным движением вводят тампон в нижний носовой ход сначала с одной стороны, затем - с другой, не касаясь ее наружной поверхности (рис. 116, а).

Заполняют направление (фамилия, имя, возраст больного, откуда взят мазок, дата, наименование ЛПМО) и отправляют в лабораторию.

Последовательность действий при взятии мазка из зева: готовят стерильную пробирку с тампоном, больной садится лицом к источнику света, в левую руку берут шпатель и пробирку, надавливают шпателем на корень языка, правой рукой за пробку извлекают стерильный тампон, проводят им по дужкам и нёбным миндалинам - слева и справа (рис. 116, б), пробирку и направление отправляют в лабораторию.

337

Рис. 116. Взятие мазка: а - из носа; б - из зева

Для диагностики ОРВИ в первые дни заболевания используют мазок и мазокотпечаток слизистой оболочки носа. Для исследования необходимо приготовить чистое, обезжиренное эфиром диэтиловым предметное стекло. Затем небольшой ватный тампон на деревянной палочке увлажняют изотоническим раствором натрия хлорида и вводят в

носовой ход, прижимают к нижней носовой раковине и делают несколько вращательных движений. Далее тампон извлекают и на предметном стекле производят отпечатки. Для получения мазков-отпечатков используют пластинку из плексигласа с закругленными и шлифованными краями. Ее также обезжиривают эфиром диэтиловым, вводят в нос, прижимают к нижней раковине и делают несколько продольных движений.

Взятие мокроты. Наиболее просто взять мокроту во время кашля: мокроту собирают сразу на питательную среду в чашки Петри. Для лучшего отхождения вязкой мокроты назначают настой термопсиса, ставят горчичники или банки, дают выпить стакан теплого молока с питьевой содой. При взятии материала у детей младшего возраста необходимо надавить на корень языка, чтобы вызвать кашель. Можно собирать мокроту во время бронхоскопии. Если невозможно получить мокроту указанными способами, делают промывание желудка, так как ребенок не умеет отхаркивать мокроту и заглатывает ее. Промывание желудка осуществляют натощак, микробная флора промывных вод аналогична таковой в бронхах.

339

Глава 30. ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА К РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМУ И ИНТРАСКОПИЧЕСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ

При наблюдении за ребенком в стационаре, особенно в условиях специализированных отделений, медицинской сестре приходится большое внимание уделять подготовке детей к проведению разнообразных инструментальных обследований, необходимых для постановки точного диагноза и назначения правильного лечения. Наибольшее значение в настоящее время имеют рентгенологический, эндоскопический и УЗ-методы исследования.

Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки. При плановом рентгенологическом исследовании желудка и тонкой кишки за 2-3 дня из диеты исключают продукты, способствующие газообразованию и вызывающие метеоризм: черный хлеб, картофель, бобовые, квашеную капусту, молоко, большое количество фруктов. Ужин накануне исследования должен быть не позднее 20 ч. Утром в день исследования ребенок не должен пить и есть. Вечером накануне и утром в день исследования (не позднее чем за 2 ч до начала исследования) ставят очистительную клизму. При наличии большого количества газов клизму повторяют за 30 мин до исследования. В экстренных случаях (подозрение на кишечную непроходимость, кровотечение и т.п.) подготовка к рентгенологическому исследованию верхних отделов пищеварительного тракта не проводится.

Рентгенологическое исследование пищевода. Подготовка к исследованию аналогична проводимой перед исследованием желудка и тонкой кишки. Для выявления несостоятельности пищеводно-желудочного перехода ребенка обследуют в положении Тренделенбурга, при котором таз расположен выше головы.

Рентгенологическое исследование толстой кишки производят спустя 24 ч после введения контрастного вещества per os. Такой осмотр толстой кишки не требует специальной подготовки. Основной способ исследования - ирригоскопия, когда толстую кишку заполняют бариевой взвесью через прямую кишку.

В течение 2-3 дней исключают из рациона продукты, вызывающие газообразование, особенно фрукты, овощи и молоко. Пища должна быть отварной и легкоусвояемой. При наличии упорного метеоризма ребенку дают 3 раза в день настой ромашки, после ужина ставят газоотводную трубку. Накануне ирригоскопии перед обедом больной принимает эндофальк♠ или флит фосфосоду♠, при их отсутствии - касторовое масло (от 5 до 15 г в зависимости от возраста), вечером с интервалом в 1 ч ему дважды ставят очистительную клизму. Утром дают легкий завтрак и дважды с перерывом 30 мин делают очистительные клизмы. При необходимости за 1 ч до исследования вставляют газоотводную трубку.

Рентгенологическое исследование мочевыводящей системы. Для рентгенологического исследования почек и мочевыводящих путей внутривенно вводят контрастные йодсодержащие вещества. Чувствительность к этим препаратам проверяют внутривенным введением 0,5-1,5 мл вещества накануне исследования.

Медицинская сестра должна наблюдать за возможным появлением побочных реакций, которые заключаются в возникновении ощущения жара, головокружения, тошноты, рвоты, учащенного сердцебиения, появлении крапивницы, и сообщить о них лечащему врачу.

С целью снижения газообразования в кишечнике, которое может помешать исследованию, исключают продукты, содержащие в большом количестве клетчатку, а также молоко. Вечером и утром за 2 ч до исследования ставят очистительные клизмы. Перед исследованием ребенок должен помочиться. Если при выполнении обзорного

340