Нормальный учебник ОУД

Возможны следующие осложнения процедуры:

• апноэ, гипоксемия или брадикардия непосредственно в момент постановки или позднее - вследствие блокады дыхательных путей (при введении через нос). В этом случае показана постановка зонда через рот;

•перфорация пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки (высокая ранимость и малая толщина полых органов);

•аспирация в случае неправильного расположения зонда, в частности в трахее, при этом рвота и кашель могут отсутствовать.

Промывание желудка. Используется с лечебной или диагностической целью, а также для удаления из желудка недоброкачественной пищи, попавших в организм ребенка ядохимикатов, ЛС, токсинов бактериального и растительного происхождения. Для процедуры необходимы желудочный зонд с двумя отверстиями на боковых стенках и воронка (заранее простерилизованные кипячением), а также таз. Для промывания желудка у детей старшего возраста можно применять толстый зонд длиной 70-100 см и диаметром 3-5 мм. Для ориентировочного определения длины зонда, вводимого в желудок, у ребенка измеряют расстояние от переносицы до пупка. Для более точного определения длины зонда, равной расстоянию от зубов до входа в желудок, применяют формулу: 20 + n, где n - возраст ребенка.

Положение детей во время промывания желудка зависит от возраста, а в ряде случаев - и от тяжести состояния больного. Детей грудного возраста чаще укладывают на бок с немного повернутым вниз лицом. Ребенка дошкольного возраста медицинская сестра или ее помощник берут на руки, обертывают простыней (пеленкой), ноги ребенка плотно зажимают между своих ног, прижимают его голову к плечу. Другая медицинская сестра просит ребенка открыть рот или раскрывает его шпателем и быстрым движением вводит зонд за корень языка. Просит ребенка сделать несколько глотательных движений, во время которых медицинская сестра без насильственных движений продвигает зонд по пищеводу до предварительно сделанной отметки. Подтверждением того, что зонд находится в желудке, является прекращение рвотных движений. Детей старшего возраста для промывания желудка усаживают на стул, грудь закрывают клеенчатым фартуком или простыней (пеленкой).

После введения зонда в желудок к его наружному концу присоединяют стеклянную воронку вместимостью около 500 мл и наполняют приготовленной для промывания жидкостью: водой, 2% раствором натрия гидрокарбоната или светло-розовым раствором калия перманганата комнатной температуры. Используя принцип сифона, воронку поднимают вверх и вводят жидкость в желудок (рис. 86, а). Когда жидкость дойдет до горла воронки, последнюю опускают ниже уровня желудка и ждут, пока из зонда через воронку желудочное содержимое не выльется в таз (рис. 86, б), затем воронку вновь заполняют чистой водой и повторяют процедуру до чистых промывных вод (рис. 86, в). Детям раннего возраста промывание желудка можно проводить с помощью 20-граммового шприца. После окончания процедуры снимают воронку и быстрым движением извлекают зонд. Воронку и зонд промывают под сильной струей горячей воды, а затем кипятят 15-20 мин. При необходимости собранные промывные воды сливают в чистую прокипяченную посуду и отправляют для лабораторного исследования. Нередко промывание желудка, особенно при отравлениях, сочетают с промыванием кишечника, т.е. делают сифонную клизму.

Для желудочного зондирования (рис. 87) используют тонкие зонды № 10-15 диаметром 3-5 мм и длиной 1,0-1,5 м. Они заканчиваются слепо, а сбоку имеют 2 отверстия. Техника введения тонкого зонда аналогична введению толстого зонда при промывании желудка. На свободный конец зонда надевают 20-граммовый шприц для

291

отсасывания желудочного содержимого. Процедуру проводят утром натощак. В качестве стимулятора применяется гистаминовая проба - подкожное введение 0,1% раствора гистамина из расчета 0,008 мг на 1 кг массы тела. Применяются и другие физиологические раздражители: пентагастрин, гисталог. Использование для стимуляции секреции желудка различных пробных завтраков (в виде мясного бульона, капустного отвара) считается устаревшим методом.

Рис. 86. Промывание желудка (пояснение в тексте)

292

Для внутрипищеводной и (или) внутрижелудочной pH-метрии используют ацидогастрометры различных модификаций, имеющие стандартные 2-, 3- или 5- канальные pH-зонды с компьютерной системой обработки данных. Для расчета длины зонда используют формулу:

Х = 0,2 x Y + 1,5 см, где Х - длина зонда (см), Y - рост ребенка (см).

Рис. 87. Взятие желудочного сока: а - инвентарь: штатив с пробирками, шприц, тонкий зонд; б - положение ребенка во время манипуляции

Запись pH ведется одновременно в антральном и корпусном отделах желудка; для внутрипищеводной pH-метрии нижний (дистальный) датчик необходимо установить на 5 см выше кардии.

Стандартная pH-метрия проводится в течение 2-3 ч. Для диагностики патологического гастроэзофагеального рефлюкса выполняют суточный pH-мониторинг. Исследование не имеет возрастных ограничений.

Для дуоденального зондирования (рис. 88) используют тонкий зонд с металлической оливой на конце и несколькими отверстиями. Исследование проводят утром натощак в процедурном кабинете. В положении больного стоя измеряют с помощью зонда расстояние от резцов до пупка. Иа зонде делают отметку. Усаживают ребенка на твердый топчан, берут металлическую оливу под III палец правой руки и вводят за корень языка, при этом больной делает несколько глотательных движений и глубоко дышит через нос. При появлении позывов на рвоту ребенок должен губами сжать зонд и глубоко дышать через нос. Пройдя через зев, олива и зонд продвигаются самостоятельно за счет перистальтики пищевода.

293

Рис. 88. Дуоденальное зондирование: а - инвентарь: штатив с пробирками, 25% раствор сульфата магния, дуоденальный зонд, шприц; б - положение ребенка во время манипуляции

После вхождения зонда в желудок больного укладывают на правый бок, на валик. Поверх валика необходимо положить завернутую в полотенце горячую грелку. Иоги больного согнуты в коленях.

О месте нахождения зонда судят по полученному содержимому. При нахождении зонда в желудке выделяется прозрачный или слегка мутный сок. Для получения желчи больной медленно и постепенно заглатывает зонд до отметки. Через 30-60 мин появляется желчь, о чем свидетельствует изменение цвета выделяемого содержимого. Различают несколько порций, получаемых при дуоденальном зондировании.

Порция I (А) является содержимым двенадцатиперстной кишки - светло-желтого цвета, прозрачная, с щелочной реакцией. Порция II (В) появляется после введения раздражителя (20-50 мл 25% раствора магния сульфата или ксилита) для расслабления сфинктера общего желчного протока; жидкость из желчного пузыря прозрачная, темнокоричневого цвета. Порция III (С) появляется после полного опорожнения желчного пузыря, представляет собой светлую желчь, поступающую из желчных протоков; она светло-лимонного цвета, прозрачная, без примесей.

Дуоденальное зондирование в среднем продолжается 2-2,5 ч. После получения всех 3 порций зонд осторожно извлекают.

Катетеризация мочевого пузыря. Введение катетера в мочевой пузырь производится с целью выведения из него мочи при отсутствии самостоятельного мочеиспускания, промывания и введения ЛС, получения мочи непосредственно из мочевыводящих путей.

294

Катетеризацию осуществляют мягким катетером, который представляет собой трубку длиной 25-30 см и диаметром до 10 мм. В зависимости от величины катетеры делятся по номерам (от № 1 до 30). Верхний конец катетера закругленный, на боковой его поверхности имеется овальное отверстие. Наружный конец катетера косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы вставлять наконечник шприца для введения лекарственных растворов и промывания мочевого пузыря.

Перед использованием катетеры кипятят в течение 10-15 мин. После употребления их тщательно моют водой с мылом, дезинфицирующими растворами. Хранят катетеры в эмалированной или стеклянной посуде с крышкой, обычно наполненной 2% раствором карболовой кислоты.

Перед процедурой медицинская сестра моет руки с мылом, ногтевые фаланги протирает этанолом (этиловым спиртом♠) и йодом, надевает стерильные перчатки.

Ребенка кладут на пеленальный стол. Девочек предварительно подмывают. Для проведения катетеризации мочевого пузыря медицинская сестра становится немного справа от больного. Левой рукой медицинская сестра раздвигает половые губы ребенка, а правой - сверху вниз протирает наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала ватой, смоченной дезинфицирующим раствором [нитрофурал (фурацилин♠)]. Катетер берут рукой (если перчатки нестерильные, то пинцетом), верхний конец обливают стерильным парафином жидким (вазелиновое масло♠), вводят катетер в наружное отверстие мочеиспускательного канала и медленно продвигают вперед (рис. 89, а). Появление мочи из катетера указывает на его нахождение в мочевом пузыре. Наружный конец катетера располагают ниже уровня мочевого пузыря, поэтому, согласно закону сообщающихся сосудов, моча свободно вытекает наружу; когда она перестает самостоятельно выделяться, катетер медленно выводят.

Мальчикам вводить катетер технически труднее, так как мочеиспускательный канал у них длиннее и образует 2 физиологических сужения. Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами, между стопами помещают мочеприемник. Медицинская сестра берет в левую руку половой член, головку которого тщательно протирает ватой, смоченной раствором нитрофурала (фурацилина♠) или другого дезинфицируемого средства. Правой рукой берет политый стерильным парафином жидким (вазелиновое масло♠) или глицеролом катетер и медленно с небольшим усилием вводит его в мочеиспускательный канал (рис. 89, б).

295

Рис. 89. Катетеризация мочевого пузыря у девочки (а) и мальчика (б)

Кожные пробы с аллергеном . Один из наиболее распространенных методов оценки аллергических реакций - проведение кожных (скарификационных) проб с аллергенами (см. цв. рис. 90 на вклейке). После нанесения капель аллергенов на кожу предплечья скарификатором фиксируют их попадание в кожу; результаты проб учитывают через 15-

296

20 мин и через 24 ч по степени выраженности реакции, которая проявляется (гиперемия и возникновение волдырей) или отсутствует (табл. 34).

Таблица 34. Оценка скарификационных проб

Кожные пробы на выявление провокаторов аллерголог назначает детям, достигшим

3 лет.

Глава 27. ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Наибольшее значение в детской практике имеет энтеральный способ введения ЛС, включающий оральный и ректальный. Кроме того, без нарушения целостности кожных покровов ЛС могут быть введены в организм с помощью ингаляций, путем нанесения на кожу и слизистые оболочки, лекарственного электрофореза (см. гл. 25).

Введение ЛС per os. Дети получают ЛС per os в виде таблеток, порошков, капсул, растворов, эмульсий и др. Сложности такого их приема заключаются в возможной отрицательной реакции ребенка, наличии ЛС с неприятным запахом или вкусом, а также большого размера таблеток или драже. Лучше всего дети принимают ЛС через рот в растворе или суспензии. Для этого созданы приспособления, облегчающие задачу медицинской сестре. Например, микстуру можно давать в специальной ложке (см. цв. рис. 91, а на вклейке). Если ребенок сосет пустышку, его привычную соску можно наполнить лекарством (см. цв. рис. 91, б на вклейке).

При приеме препаратов в сухой форме приходится их размельчать и разбавлять молоком или сиропом. Нельзя смешивать несколько ЛС в одной ложке.

Дозу вводимого препарата определяет врач. Различают дозы, назначаемые на один прием - разовые, в течение суток - суточные, на курс лечения - курсовые. ЛС назначают из расчета на 1 кг массы тела или на 1 м2 поверхности тела, а также на 1 год жизни ребенка.

Для исключения возможных ошибок и передозировки необходимо знать примерный расчет разовых дозировок ЛС для детей в зависимости от возраста:

-до 1 года - 1/12-1/24 дозы;

-1 год - 1/12;

-2 года - 1/8;

297

-4 года - 1/6;

-6 лет - 1/4;

-7 лет - 1/3;

-12-14 лет - 1/2;

-15-16 лет - 3/4 дозы взрослого.

Сублингвально, как правило, назначают препараты быстрого действия, причем это могут быть различные лекарственные формы: таблетки, капсулы, растворы. Препараты, принятые под язык, не разрушаются ферментами пищеварительного тракта и быстро поступают в кровь, минуя печень. Традиционно под язык дают таблетки валидола♠, нитроглицерина при наличии у ребенка заболевания сердечно-сосудистой системы. Можно 3-5 капель раствора валокардина нанести на кусочек сахара и попросить ребенка держать сахар под языком, не проглатывая до полного растворения.

Ректальное введение свечей. Техника введения свечей в прямую кишку у детей принципиально не отличается от таковой у взрослых. Свечу с ЛС вводят в прямую кишку обычно утром (после самостоятельного опорожнения кишечника или после очистительной клизмы) или на ночь. Необходимо объяснить ребенку и (или) его родителям технику введения суппозитория и дать общую информацию о лекарственном препарате. Если в палате находятся другие больные, ребенка надо отгородить ширмой. Больного укладывают на бок с согнутыми в коленях ногами. Свечу заранее вынимают из холодильника и ждут, пока ее температура не достигнет комнатной. Непосредственно перед процедурой надевают перчатки. Ребенка просят расслабиться и полежать. Затем, разорвав контурную упаковку по насечке, извлекают суппозиторий. Перед применением свечу смачивают водой или смазывают вазелином, миндальным маслом, что облегчает ее введение и дальнейшее рассасывание. Одной рукой разводят ягодицы, другой - вводят суппозиторий в анальное отверстие (см. цв. рис. 92, а на вклейке). Ножки малыша крепко удерживают, чтобы избежать выброса лекарства наружу, на несколько секунд сжимают его ягодицы (см. цв. рис. 92, б на вклейке). После введения свечи ребенок должен полежать, лучше на боку, 10-20 мин. Далее медицинская сестра снимает перчатки, убирает ширму, заполняет документацию о выполненной процедуре, в дальнейшем в течение нескольких часов следит за самочувствием ребенка и наличием дефекации.

Внутрипузырная терапия (инсталляции). В качестве местной терапии хронического цистита применяют инстилляции и промывание мочевого пузыря. Цель проведения внутрипузырной терапии - не только механическое удаление из мочевого пузыря продуктов воспаления (гноя, некротических тканей, солей), но и лечебное воздействие на поврежденную слизистую оболочку. В качестве растворов для инстилляции у детей используются препараты различных фармалогических групп: антибактериальные, иммуномодулирующие, витамины, репаранты, сорбенты (табл. 35). Так, препарат полиметилсилоксана полигидрат (энтеросгель♠, паста) в сочетании с хлоргексидином и гидроксиметилхиноксалиндиоксидом (диоксидином♠) при внутрипузырном введении обеспечивает более плотное взаимодействие антибактериальных препаратов со стенкой мочевого пузыря для уничтожения бактерий, находящихся под слоем гликокаликса.

Таблица 35. Лекарственные вещества, используемые для внутрипузырной терапии при хроническом цистите

Выбор препарата для инсталляции зависит прежде всего от морфологического типа воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, длительности и течения заболевания; осуществляет выбор лечащий врач. Оптимальная длительность курса внутрипузырной терапии - 10-14 процедур. Для полного купирования воспалительного процесса в слизистой оболочке мочевого пузыря, как правило, необходимо несколько курсов с интервалом 2-3 мес.

Ингаляции. В педиатрической практике широко применяют лечение вдыханием распыленных в воздухе жидких и твердых ЛС. Различают ингаляции паровые, тепловлажные, масляные, аэрозоли ЛС. Ингаляции обеспечивают прежде всего местное воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей, причем эффект во многом определяется степенью дисперсности (размельчения) аэрозолей.

Типы ингаляторов. Эффективность лечения зависит от правильности выбора средства доставки ЛС с учетом возраста ребенка и клинической картины. При правильном сочетании ЛС и способа его введения достигается наиболее выраженный лечебный эффект.

Ингаляции проводят аэрозольными (АИ-1, АИ-2), паровыми (ИП2), дозированными аэрозольными (ДАИ) ингаляторами, универсальными ингаляторами, рассчитанными на проведение тепловлажных ингаляций растворами жидких и порошкообразных веществ (Аэрозоль У-Г, Аэрозоль У-2), УФ-аэрозольными (УЗИ-4, Туман и небулайзеры разных типов) и электроаэрозольными (Электроаэрозоль-Г, ГЭИ-1) аппаратами. С помощью аэрозольных ингаляторов можно проводить ингаляции ЛС, щелочных растворов, масел, настоев трав. Паровой ингалятор снабжен теплорегулятором для подогрева аэрозолей до температуры тела. В УФ-ингаляторах размельчение ЛС осуществляется УФ-колебаниями, поток воздуха регулируется со скоростью 2-20 л/мин, оптимальная температура аэрозоля 33-38 °C. Выбор ЛС для ингаляций определяется медицинскими показаниями (секретолитические средства, бронходилататоры, противовоспалительные препараты и др.). В лечебной медицинской организации ингаляции проводятся в специально оборудованном помещении.

Техника дозированной ингаляции. Для ингаляции в дыхательные пути бронходилататоров из группы β2-агонистов (сальбутамол и др.) и ИГКС обычно используют ДАИ портативного типа. Для оптимального эффекта нужно точно соблюдать технику применения ингалятора. Ингаляцию ребенок обычно выполняет самостоятельно, пройдя специальное обучение. Последовательность выполнения процедуры:

• нужно снять колпачок с ингалятора, баллончик держат дном вверх;

299

•встряхнуть ингалятор перед применением;

•ребенок должен сделать выдох;

•слегка запрокинув голову назад, больной обхватывает губами мундштук ингалятора;

•следует глубокий вдох, одновременно нажимают на дно ингалятора;

•на высоте вдоха ребенок задерживает дыхание (рекомендуется не выдыхать в течение 8-10 с после ингаляции, чтобы препарат осел на стенках бронхов);

•далее делают медленный выдох.

Главное условие правильного применения ДАИ - синхронизация вдоха и нажатия на баллончик (маневр «рука-легкие»).

При проведении ингаляций рот и нос ребенка закрывают раструбом, флакон с лекарственным веществом располагают строго перпендикулярно, дном вверх (рис. 93). Детям бывает трудно правильно выполнять все рекомендации по использованию ингалятора.

Рис. 93. Применение портативного ингалятора: а - общий вид ингалятора: 1 - заслонка; 2 - ингалятор; 3 - резервуар; б - ингалятор в действии

Повторная ингаляция проводится не ранее, чем через 1-2 мин. Иаиболее частые ошибки при применении ДАИ:

•забывают встряхнуть ингалятор перед применением;

•неправильно держат ингалятор (баллончик должен располагаться дном вверх);

•при проведении ингаляции голова наклонена вперед;

•ребенок не задерживает дыхание на высоте вдоха;

•вдох и нажатие на баллончик не синхронны, причем десинхронизация дыхания и распыления встречается в 20-45% наблюдений;

•повторные ингаляции выполняют без необходимого интервала в 1-2 мин.

Трудности при осуществлении маневра форсированного вдоха и синхронного нажатия на баллончик ингалятора преодолеваются, если воспользоваться ингалятором нового типа - «Легкое дыхание»® или ингалятором, активируемым вдохом. При этом эффективность правильного использования ингалятора повышается в 2 раза, особенно у детей.

300