Нормальный учебник ОУД

стимуляции усилий больного. Все данные тренинга сохраняются в компьютере, что позволяет проследить динамику результатов у конкретного ребенка.

Для коррекции речедвигательных расстройств используют логопедический массаж и артикуляционную гимнастику. Нужны установочные упражнения (пассивная и активная гимнастика) для постановки техники движения артикуляционных мышц. Применяют упражнения для смыкания и движения губ, изменения положения языка и др. Дети, как правило, обучаются в специализированных школах, однако они способны к овладению навыками самообслуживания и выполнения домашней работы.

Принципиальное значение имеют медицинские, образовательные программы, например участие родителей в Российской ассоциации «Даун-синдром» (общество родителей детей с болезнью Дауна), посещение занятий в центрах ранней педагогической помощи по программе Маккаури «Маленькие ступеньки». При болезни Дауна занятия начинаются, как только поставлен диагноз, т.е. в возрасте нескольких недель. Благодаря применению новых методов обучения большинство детей с отставанием в умственном развитии стали жить более полноценной жизнью, многие получили возможность посещать обычные школы и т.д.

Контрольные вопросы

1.В чем состоит работа по умственному воспитанию ребенка?

2.Какие примеры игр-занятий вы можете привести для детей в возрасте 1 года, 2, 3,

4 лет?

3.Какие принципы используются при составлении комплекса гимнастических упражнений?

4.В чем заключаются особенности режима дня для детей разного возраста?

5.В чем состоит контроль за деятельностью ребенка со стороны медицинского персонала?

6.Укажите существенные особенности в уходе за слепыми детьми?

7.Перечислите существенные особенности в уходе за глухими детьми?

8.В чем заключаются особенности ухода за детьми с синдромом Дауна, детским церебральным параличом?

9.Какие мероприятия применяются для предупреждения срывов в поведении

детей?

10.Какие приемы массажа вы знаете?

11.Составьте комплекс упражнений для детей в возрасте 1, 3, 6 и 9 мес.

Глава 11. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

Вакцинопрофилактика - наиболее доступное и эффективное средство снижения детской заболеваемости и смертности. Немаловажной является высокая восприимчивость детей к многим инфекциям, например к ветряной оспе в 100% случаев, коклюшу - в 70%, дифтерии - в 20%. В России в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 31.01.11 № 51н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» осуществляются обязательные профилактические прививки против 11 самых распространенных инфекций, управляемых средствами специфической профилактики: гепатита В, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, гемофильной инфекции и гриппа (табл. 21).

151

Таблица 21. Национальный календарь профилактических прививок в Российской Федерации (2013)

1Вакцинация против вирусного гепатита В (ВГВ) детей из групп риска, которые включают новорожденных, родившихся от матерей - носителей HBsAg, больных ВГВ или перенесших его в III триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, а также отнесенных к группам риска: наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель HbsAg или больной острым ВГВ и хроническими вирусными гепатитам, проводится моновакциной по схеме 0-1-2-12 (1-я доза - в первые 24 ч жизни, 2-

я- в возрасте 1 мес, 3-я - в 2 мес, 4-я - в 12 мес).

2Детям, не вошедшим в настоящий перечень, 1-я вакцинация против ВГВ проводится в первые 24 ч жизни; 2-я - в 1 мес, 3-я - в 6 мес.

3Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М, а в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения и при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом, - вакциной БЦЖ.

4Прививкам против гемофильной Hip-инфекции подлежат дети, относящиеся к группам риска:

-дети и взрослые с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания Hib-инфекцией;

-дети с онкогематологическими заболеваниями и (или) длительно получающие иммуносупрессивную терапию;

-дети, ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей;

-дети, находящиеся в закрытых детских дошкольных образовательных организациях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты для детей с психоневрологическими заболеваниями и др., противотуберкулезные санаторно-

оздоровительные организации).

153

Курс вакцинации против гемофильной инфекции для детей в возрасте от 3 до 6 мес состоит из 3 инъекций по 0,5 мл с интервалом 1-1,5 мес. Для детей, не получивших 1-ю вакцинацию в 3 мес, иммунизация проводится по следующей схеме:

- для детей в возрасте от 6 до 12 мес - 2 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 1-1,5

мес;

- для детей от 1 года до 5 лет - однократная инъекция 0,5 мл. Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 15-18 мес детям, привитым на первом году жизни.

5 Вакцинация против полиомиелита всем детям первого года жизни проводится троекратно: первые 2 - инактивированной вакциной против полиомиелита (ИПВ), 3-я - живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ).

6Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7 и 14 лет. В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости туберкулезом, не превышающими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.

7Вакцинация против ВГВ детям от 1 года до 18 лет, взрослым от 18 до 55 лет, не привитым ранее, проводится по схеме 0-1-6 (1-я доза - в момент начала вакцинации, 2-я -

через 1 мес после 1-й прививки, 3-я доза - через 6 мес от начала иммунизации).

8 Иммунизация против кори подростков и взрослых в возрасте до 35 лет, не привитых ранее, не имеющих сведений о профилактических прививках, не болевших корью ранее, проводится по схеме: 1-я доза - в момент начала вакцинации, 2-я - через 2-3 мес после 1-й прививки. Привитые однократно ревакцинируются однократно.

При эпидемическом неблагополучии по показаниям возможна дополнительная и первоочередная по отношению к календарным прививкам вакцинация детей против других инфекций: бешенства, бруцеллеза, брюшного тифа, гепатита А, желтой лихорадки, клещевого энцефалита, Ку-лихорадки, лептоспироза, менингококковой инфекции, сибирской язвы, туляремии, холеры, чумы. С учетом имеющихся материальных возможностей региональные органы здравоохранения вносят дополнения в календарь профилактических прививок. Так, в Москве с 2009 г. детям дополнительно делают следующие прививки:

•в 24 мес - вакцинация против пневмококковой инфекции, ветряной оспы;

•в 3-6 лет - вакцинация против вирусного гепатита А с последующей ревакцинацией через 6 мес детей, посещающих детские дошкольные образовательные

организации;

• в 12-13 лет - вакцинация против вируса папилломы человека (девочки) - троекратно.

Прививки против гриппа в добровольном порядке проводятся с 6 мес, ежегодно, в 1-й год - двукратно.

Вакцинопрофилактика осуществляется с помощью живых, убитых, химических вакцин, а также анатоксинов. Химические вакцины и анатоксины являются разновидностью инактивированных препаратов.

Живые вакцины созданы на основе штаммов с закрепленной авирулентностью, но с сохраненной способностью к размножению в организме вакцинированного ребенка:

•ЖКВ - живая коревая вакцина;

•ЖПВ - живая паротитная вакцина;

•ОПВ - оральная полиомиелитная вакцина;

154

Химические вакцины содержат антигенные компоненты, извлеченные из микробной клетки (например, полисахаридная вакцина против менингококковой инфекции).

Анатоксины представляют собой обезвреженные токсины и используются в профилактике токсинемических инфекций - дифтерии, столбняка, стафилококковой инфекции и др. Анатоксины выпускаются в виде:

•монопрепаратов - дифтерийный, столбнячный, стафилококковый и др.;

•ассоциированных препаратов-дифтерийно-столбнячный (АДС).

Существуют рекомбинантные вакцины, в основе которых лежат определенные технологические приемы. Например, генно-инженерные моновакцины против гепатита В представляют собой участок гена субъединицы S вируса гепатита В. Этот участок, кодирующий (от лат. codex - книга; как генетический код, передающий от поколения к поколению наследственную информацию) синтез НВsАg, встраивают в дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) дрожжевых клеток, которые, размножаясь, синтезируют данный антиген.

Вакцину вводят подкожно, внутрикожно, внутримышечно (рис. 46), а также через рот - перорально(per os).

Подкожно в подлопаточную область вводят живые вакцины: коревую, краснушную, паротитную и др.

Внутрикожно вводят в область наружной поверхности плеча вакцину БЦЖ.

Внутримышечное введение вакцин - АКДС и других вакцин с цельноклеточным или бесклеточным коклюшным компонентом, АДС, АДС-М, вакцин против клещевого энцефалита, папилломавирусных, против ВГВ.

Рис. 46. Уровень введения и положение иглы при внутрикожной (1), подкожной (2) и внутримышечной (3) инъекции: а - кожа; б - подкожная жировая основа; в - мышечный слой

Предпочтительный способ введения, который дает наименьшую местную реакцию. До 1,5 лет инъекция осуществляется в переднебоковую часть бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы), а у детей старше 3 лет и у взрослых - в дельтовидную мышцу (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). В обоих случаях

155

иглу вводят под углом 80-90°. Инъекция в ягодичную область не рекомендуется, поскольку существует риск повреждения кровеносных сосудов и седалищного нерва.

Если необходимо выполнить 2 инъекции, задействуют оба бедра. Для уменьшения болевого стресса желательно провести обе инъекции симультанно (2 медицинские сестры делают укол одновременно по команде). В случаях, когда надо ввести 3-4 разные вакцины, 2 инъекции делают в одно бедро на расстоянии 4-5 см (чтобы можно было отметить местную реакцию на каждую вакцину), остальные - в другое бедро.

Перорально применяется ЖПВ.

Прививки осуществляет медицинский персонал ЛПМО, имеющей лицензию на этот вид деятельности. Вакцинацию необходимо проводить в утренние часы (8-10 ч), натощак, в положении больного лежа или сидя. В течение 30 мин за ребенком наблюдает медицинский персонал. Мать или другое сопровождающее ребенка лицо могут накормить ребенка: теплый подслащенный чай, булочка, сыр с хлебом и т.п.

Все мероприятия по вакцинопрофилактике должны проводиться только в прививочном кабинете.Категорически запрещается делать прививки в перевязочных.

Инструментарий, используемый для вакцинации (шприцы, иглы, скарификаторы) должен быть только одноразового пользования, после инъекции приводят в негодность в присутствии родителей ребенка. По возможности рекомендуется применять саморазрушающиеся шприцы (такой шприц можно «отвести» только один раз,

после чего он блокируется). В России используются шприцы фирмы BD - Бектон Дикинсон: BD SoloShot? LX (для введения БЦж) и BD SoloShot? IX (для других вакцин, вводимых в дозе 0,5 и 1,0 мл). Использование шприцев BD повторно невозможно, благодаря этому практически исключается заражение вирусами гепатита В, С, ВИЧ и др.

Не исключена возможность возникновения поствакцинальных реакций и осложнений (разница между ними условна). Поствакцинальные реакции характеризуются кратковременностью и не приводят к серьезным последствиям.

При введении анатоксина дифтерии и столбняка возможны реакции в сроки от 1 ч до 2 сут, при использовании коревой, краснушной, паротитной вакцин - в сроки от 4-6 до 15 дней. При введении ЖПВ сроки появления реакции удлиняются до 30-36 дней, у находившихся в контакте детей - до 60 дней.

После введения АКДС-вакцины у некоторых детей возможны повышение температуры тела до 37,7-39 °C, беспокойство, недомогание, снижение аппетита, местная реакция в виде гиперемии и отечности. Применение ОПВ не сопровождается ни местной, ни общей реакцией.

Коревая вакцинация у большинства детей не вызывает клинических реакций, но у 5-15% привитых может повышаться температура тела (редко - до 39 °C), отмечаются кашель, ринит, конъюнктивит, необильная бледно-розовая сыпь в течение 2-3 дней.

Реакции на паротитную вакцину возникают редко, иногда в период с 4-го по 12-й день возможны повышение температуры тела в течение 1-2 дней, кашель, в редких случаях - незначительное увеличение (до 42-го дня) околоушных желез.

Реакции на краснушную вакцину нетяжелые и редкие - кратковременная субфебрильная температура, гиперемия в месте введения, очень редко - лимфаденит.

При выраженных поствакцинальных реакциях необходимо проведение лечебных мероприятий. При повышении температуры тела выше 38,5 °C назначают жаропонижающие средства: парацетамол (панадол♠), ибупрофен (нурофен♠). Аллергические проявления в виде высыпаний на коже и зуда обусловливают применение таких антигистаминных препаратов, как прометазин (пипольфен♠), хлоропирамин, лоратадин (кларитин♠), цетиризин (зиртек♠, цетрин♠) и др. Дают обильное питье.

156

Поствакцинальные осложнения представляют собой тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья ребенка вследствие профилактических прививок.

Анафилактический шок является тяжелой системной аллергической реакцией. Главные его проявления:

•спазм гладкой мускулатуры бронхов и кишечника;

•расширение периферических сосудов с одновременным снижением АД и развитием коллапса;

•нарушение мозгового и коронарного (сердечного) кровообращения;

•отек гортани, легких и головного мозга.

Шок развивается быстро - через несколько минут, реже - в течение 1 ч после введения препарата. Необходима срочная госпитализация, но еще на догоспитальном этапе проводят ряд мер.

•Немедленное введение эпинефрина подкожно, внутримышечно, внутривенно: 0,1% раствор эпинефрина вводят из расчета 0,01 мг на 1 кг массы тела. Инъекции при необходимости повторяют через 20-30 мин, желательно дробно, в разные участки тела. Эпинефрин, введенный в один участок тела, оказывает выраженное сосудосуживающее действие, что тормозит его всасывание.

•Если состояние больного не улучшается, до оказания врачебной помощи переходят на внутривенное струйное введение 0,1-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина в 5-10

мл 40% раствора декстрозы (глюкозы♠) или 0,9% раствора натрия хлорида.

• Одновременно проводят внутривенное введение преднизолона из расчета 2-3 мг/кг в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Используют антигистаминные препараты, для купирования бронхоспазма дополнительно к эпинефрину вводят аминофиллин.

Наличие подробного перечня действий при анафилактическом шоке необходимо в каждом прививочном кабинете.

Крапивница характеризуется высыпанием на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек ограниченного участка сосочкового слоя дермы. У ребенка внезапно возникает зуд кожи различных участков тела. Затем на местах зуда появляются эритема и белесоватые волдыри. Появляются недомогание, повышение температуры тела до 38-39 °C, головная боль, рвота, боли в животе.

Отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отек) - остро развившийся и нередко рецидивирующий отек кожи и подкожной основы или слизистых оболочек. В отличие от крапивницы, для отека Квинке характерно более глубокое распространение патологических процессов. Кожный зуд, как правило, отсутствует. Повышается температура тела до 40 °C и выше. Возникают значительные (диаметром более 10 мм) отеки в области губ, языка, век, рук, ног, ягодиц, половых органов. Особенно опасна локализация отека Квинке в области гортани. Появляются охриплость голоса, лающий кашель, затем затрудненное дыхание, одышка. В случае локализации отека Квинке на слизистой оболочке ЖКТ у ребенка наблюдаются тошнота, рвота, боли в животе, понос. Клиническая картина напоминает острый живот, по поводу чего детей могут подвергать оперативным вмешательствам.

При крапивнице назначают антигистаминные препараты, при тяжелых формах и отеке Квинке - эпинефрин, преднизолон.

Энцефалит после введения АКДС наблюдается редко (в 1 случае на 250-500 тыс. доз вакцины). Протекает с гипертермией, судорогами, рвотой, потерей сознания и др.

157

Афебрильные (без повышения температуры тела) судороги с потерей сознания отмечаются с частотой 1 на 30-40 тыс. прививок. У ребенка могут возникать кивки головой, остановка взора.

Вакцино-ассоциированный полиомиелит возникает редко, с частотой 1:1,6-1:2 млн доз. Вялый парез (паралич) развивается на 5-й день болезни. У 2/3 детей в начале болезни повышается температура тела, у 1/3 возникают понос, метеоризм.

Артрит обусловливается вакциной против краснухи. Поражаются коленные и лучезапястные суставы.

При введении вакцины БЦЖ возможны подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы и др.

Знание и учет поствакцинальных реакций и осложнений помогают правильной организации иммунопрофилактики детей всех возрастов, начиная с периода новорожденности.

Контрольные вопросы

1.В какие сроки у детей осуществляется вакцинация против туберкулеза?

2.Укажите пути введения вакцин в организм ребенка?

3.С помощью каких препаратов происходит вакцинация ребенка?

4.В чем проявляются поствакцинальные реакции?

5.Перечислите наиболее характерные проявления поствакцинальных осложнений?

6.Какие должны быть в прививочном кабинете ЛС, необходимые для оказания экстренной помощи ребенку в случае развития анафилактического шока?

Часть II. УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ

Глава 12. УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ С ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРОЙ ТЕЛА

У детей повышение температуры тела (гипертермия) наблюдается чаще, чем у взрослых, что связано с недостаточным развитием у них центра терморегуляции. Повышение температуры тела может возникать на фоне острых заболеваний инфекционной природы (острых респираторных вирусных инфекций - ОРВИ, пневмонии, кишечных инфекций и др.), при обезвоживании организма, перегревании, поражении ЦНС и т.п.Нормальная температура тела, измеренная в подмышечной области у ребенка старше 1 года или в бедренной складке у ребенка до 1 года, составляет 36-37 °C, температура в полости рта и в прямой кишке (анальная температура) - на 1 °C выше.Самая распространенная методика измерения температуры тела у детей - в подмышечной области; температура тела в пределах 37-38 °C называется субфебрильной, 38-38,9 °C - фебрильной, 39-40,5 °C - пиретической (от греч. pyretos - жар), выше 40,5 °C - гиперпиретической.

В развитии гипертермии различают 3 основных периода: постепенного повышения температуры тела, ее максимального уровня и затем - снижения. Знать эти периоды необходимо при оказании помощи больным.В начальном периоде повышение температуры тела сопровождается ознобом, головной болью, ухудшением общего состояния. Повышению температуры тела у детей первого года жизни нередко может предшествовать рвота. В этот период ребенка следует тщательно укрыть одеялом, к ногам приложить теплую грелку, напоить крепким чаем; в помещении не должно быть сквозняков.Период максимального повышения температуры тела характеризуется ухудшением общего состояния: появляются ощущение тяжести в голове, чувство жара,

158

резкая слабость, ломота во всем теле. Чаще, чем у взрослых, возникает возбуждение, которое более выражено, нередко отмечаются судороги. Возможны бред и галлюцинации. В этот период нельзя оставлять ребенка одного, так как он может упасть с кровати, удариться, поэтому устанавливают индивидуальный пост медицинской сестры или осуществляют постоянное наблюдение. Об ухудшении состояния ребенка и прогрессирующем нарастании температуры тела постовая медицинская сестра должна немедленно сообщать врачу.Ребенка в период максимального повышения температуры тела следует часто и обильно поить: давать фруктовые соки, морсы, минеральную воду. При повышении температуры тела более 37 °C на каждый градус дополнительно нужно вводить жидкость из расчета по 10 мл на 1 кг массы тела. Например, ребенку 8 мес с массой тела 8 кг при температуре 39 °C дополнительно необходимо дать 160 мл жидкости.При появлении сухости во рту и образовании трещин на губах следует периодически протирать ребенку рот слабым раствором натрия гидрокарбоната и смазывать губы парафином жидким (вазелиновым маслом♠) или другим жиром. Если головная боль сильная, на лоб больному кладут пузырь со льдом через сложенную пеленку или ставят холодный компресс. Медицинская сестра должна следить, чтобы в палате было тепло. Необходимо периодически определять пульс и АД.

В качестве лечебных при гипертермии используют физические мероприятия и ЛС (рис. 47). Для увеличения теплоотдачи используют воздушную ванну, обдувание тела ребенка вентилятором, обтирание кожи спиртовым раствором, охлаждение головы и участков тела с близко расположенными крупными сосудами (область печени, верхняя треть передней поверхности бедра) с помощью пузыря со льдом или холодной водой. Применяют также клизмы с прохладной водой (от 10 до 20 °C), которую вводят через газоотводную трубку по 20-150 мл за 2-5 мин (в зависимости от возраста). Конец трубки зажимают, затем через 2-5 мин зажим отпускают, невсосавшаяся вода удаляется. Процедуру повторяют до тех пор, пока температура тела не понизится до 37,5 °C. Внимательно следят за тем, чтобы объем вводимой жидкости был немного выше, чем выводимой. Кроме того, рекомендуется промывание желудка прохладным (18-20 °C) изотоническим раствором натрия хлорида. Показано внутривенное введение 10-20 мл 20% раствора декстрозы (глюкозы♠), охлажденного до температуры 4-8 °C, применяют ЛС (парацетамол, ибупрофен). Введение ЛС допускается лишь по назначению врача.

Период снижения температуры тела может протекать критически либо литически. Быстрое падение температуры тела (с 40 до 36 °C) называют критическим. Одновременно происходит резкое снижение сосудистого тонуса и АД.

159

Рис. 47. Помощь при гипертермии: а - обкладывание головы пузырями со льдом; б - промывание желудка и введение прохладной воды в прямую кишку; в - обтирание кожи спиртовым раствором или эфиром; г - введение лекарственных средств

Пульс становится слабым, нитевидным. У ребенка развиваются слабость, обильное потоотделение, конечности становятся холодными на ощупь. Такое состояние, называемое кризисом, требует экстренных мер помощи. Больного согревают, к телу и конечностям прикладывают грелки. Дают крепкий теплый чай. Происходит обильное потоотделение, поэтому ребенка следует переодеть в чистое и сухое белье, предварительно насухо вытерев тело, особенно складки. При необходимости меняют также постельное белье.Постепенное снижение температуры тела, называемое литическим, сопровождается небольшой испариной и умеренной слабостью. Ребенок спокойно засыпает. Постовая медицинская сестра следит за тем, чтобы больного не будили, так как сон восстанавливает силы.

Правила снижения температуры. При снижении температуры не обязательно стремиться к ее нормализации - обычно достаточно понижения ее на 1-1,5 °C, что легко достигается с помощью парацетамола или ибупрофена в возрастной дозировке. При этом самочувствие ребенка улучшается.Согласованные показания к снижению температуры и назначению жаропонижающих средств:

1) у детей первых 3 мес жизни - температура выше 38 °C;

2)у ранее здоровых детей старше 3 мес: - температура выше 39-39,5 °C;

- мышечная ломота, головная боль; - шок;

3)у детей с фебрильными судорогами в анамнезе - температура выше 38-38,5 °C;

4)у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС - температура выше

38,5 °C.

Жаропонижающие средства курсовым методом практически не используют. Очередную дозу жаропонижающего дают, когда температура тела достигает прежних высоких цифр.

160