Нормальный учебник ОУД

сдвоенный электронный молокоотсос, что помогает быстрее сцедить больше молока (см. цв. рис. 29 на вклейке).

При отсутствии молокоотсоса молоко сцеживают руками. Предварительно мать моет руки с мылом и насухо вытирает их. Затем кладет большой и указательный пальцы на внешнюю границу околососкового кружка, сильно и ритмично сжимает пальцы. Сосок трогать не следует.

Контрольное кормление. При грудном вскармливании ребенок сам регулирует количество необходимой ему пищи. Тем не менее чтобы знать точное количество полученного им молока, необходимо систематически проводить так называемое контрольное кормление. Для этого ребенка, как обычно, пеленают перед кормлением, затем взвешивают (в пеленках), кормят, повторно взвешивают, не меняя пеленок. По полученной разнице судят о количестве высосанного молока. Контрольное кормление обязательно при недостаточной прибавке ребенка в массе и при заболевании.

Хранение сцеженного молока. Если ребенок высосал недостаточное количество молока, а также если он болен или болеет мать, его кормят или докармливают сцеженным грудным молоком. Хранят сцеженное молоко на сестринском посту в холодильнике при температуре не выше 4 °C. В течение 3-6 ч после сцеживания при правильном хранении его можно использовать, подогрев до 36-37 °C. При хранении в течение 6-12 ч молоко можно использовать только после пастеризации, а после 24-часового хранения молоко необходимо стерилизовать. Для этого бутылочку с молоком ставят в кастрюлю, наливают теплую воду несколько выше уровня молока в бутылочке. Далее при пастеризации воду нагревают до температуры 65-75 °C и выдерживают в ней бутылочку с молоком в течение 30 мин, при стерилизации воду доводят до кипения и кипятят в течение 3-5 мин.

На этикетке каждой бутылочки должно быть написано, что в ней содержится (грудное молоко, кефир и т.д.), указана дата приготовления, а на бутылочке со сцеженным молоком - час сцеживания и фамилия матери.

Необоснованное введение частичного питания через бутылочку (другой пищи и питья) нужно запрещать, поскольку это может отрицательно сказаться на грудном вскармливании. Кроме того, кормящие матери должны знать, что возвращаться к грудному вскармливанию очень сложно.

При недостатке грудного молока применяют дополнительную систему кормления. Ребенок будет сосать грудь, получая питание из бутылочки через специальные капилляры. При этом сохраняются физиологический и психоэмоциональный компоненты грудного вскармливания и стимулируется выработка молока.

Если у матери возникают временные сложности с кормлением грудью или грудным молоком, рекомендуется пользоваться «мягкой ложечкой» (SoftCup). Этот поильник удобен для кормления благодаря непрерывной дозированной подаче питания и является альтернативой кормлению из бутылочки или с ложки. Градуированной ложечкой можно докармливать, ее рекомендуется также использовать у недоношенных детей, детям с патологией челюстно-лицевого аппарата (расщелина верхней губы или мягкого нёба) в до- и послеоперационном периоде.

Рекомендации при проблемах с грудным вскармливанием

• При застое молока:

- влажные и теплые компрессы или теплый душ, сцеживание с помощью молокоотсоса или массаж груди;

- во время кормления подбородок ребенка направлен на застойные участки, пальцами надавливают на грудь.

• При образовании трещин сосков:

121

-выясняют причину; уточняют технику кормления. Рот ребенка должен по возможности охватывать не только сосок, но и ареолу;

-используют влажные и теплые компрессы, при этом сосок оставляют свободным, материнскому молоку дают высохнуть;

-мази и лучистый свет (лампа Биотрон) следует ограничивать, так как это приводит к мокнутию или высыханию кожи;

-увеличить число кормлений, но ограничить их длительность. Начинают кормление с менее поврежденной груди. При сильных болях при кормлении следует пользоваться специальными накладками; можно сделать паузу и сцедить грудь с помощью

молокоотсоса.

• При мастите:

-ребенка от груди не отлучают;

-матери устанавливают постельный режим, увеличивают частоту кормлений; показаны холодные компрессы;

-по назначению врача проводится антибактериальная терапия, обычно в ранние

сроки;

-осуществляется профилактика (лечение) грибковой инфекции полости рта у ребенка; исследование материнского молока на грибы.

Существуют абсолютные противопоказания к кормлению грудью со стороны матери:

•декомпенсация хронических заболеваний;

•острые психические заболевания;

•прием высокотоксичных препаратов (препараты лития, амфетамин, тетрациклины и др.);

•инфекции - открытая форма туберкулеза, сифилис (заражение в III триместре беременности), ВИЧ-инфекция, гепатит-Сантигенпозитивные матери, цитомегаловирусная инфекция (у серопозитивных матерей проводится пастеризация

молока в течение 30 мин (включая время разогрева до 40 мин) при 60 °C.

Искусственным называется вскармливание ребенка на первом году жизни искусственными молочными смесями.

Смешанным называется вскармливание, при котором ребенок наряду с грудным молоком дополнительно получает искусственные молочные смеси.

Для гигиенически безупречного кормления грудных детей используется специальная посуда: бутылочки из чистейшего и термоустойчивого стекла, соски из каучука и силикона и быстрые стерилизаторы для них (рис. 30).

Кормление ребенка молочной смесью при смешанном и искусственном вскармливании преимущественно осуществляется через соску из бутылочки. Используют градуированные бутылочки вместимостью 200-250 мл (цена деления - 10 мл). На бутылочку надевают соску с дырочкой. Дырочку в соске прокалывают иглой, прокаленной над пламенем. Отверстие в соске должно быть небольшим, чтобы при перевертывании бутылочки молоко вытекало каплями, а не лилось струей. Смесь или молоко следует давать ребенку подогретыми до температуры 37-40 °C, для чего используют автоматические подогреватели-стерилизаторы.

122

Рис. 30. Бутылочки для детского питания, соски, пустышки, термосы и стерилизаторы для бутылочек, пакеты для сбора и хранения молока, щеточки для мытья бутылочек

Другой вариант: бутылочку перед кормлением помещают в водяную баню на 5-7 мин. Водяная баня (кастрюля) должна иметь маркировку «Для подогрева молока». Каждый раз необходимо проверять, достаточно ли согрелась смесь и не слишком ли она горячая.

При кормлении детей адаптированными (приближенными по составу к материнскому молоку) молочными смесями типа «Нутрилак», «Малютка», «СэмперБэби» последовательность подготовительных операций несколько иная. В простерилизованную бутылочку наливают кипяченую воду, мерной ложкой добавляют

123

сухую молочную смесь и бутылочку встряхивают, затем на нее надевают чистую соску. После кормления бутылочку ершиком моют содой.

При кормлении бутылочку надо держать так, чтобы ее горлышко все время было заполнено молоком, иначе ребенок будет заглатывать воздух, что приводит к срыгиванию и рвоте (рис. 31).

Рис. 31. Правильное (а) и неправильное (б) положение бутылочки при искусственном вскармливании

Ребенка держат на руках в таком же положении, как при кормлении грудью, либо в положении на боку с подложенной под голову небольшой подушечкой.

Во время кормления нельзя отходить от ребенка, нужно поддерживать бутылочку, следить за тем, как ребенок сосет. Нельзя кормить спящего ребенка. После кормления нужно тщательно обсушить кожу вокруг рта малыша, осторожно приподнять его и перевести в вертикальное положение для удаления заглоченного при кормлении воздуха.

При кормлении ребенка имеют значение любые «мелочи». У детей, склонных к икоте и метеоризму, лучше использовать так называемые эксклюзивные противоикотные соски, например Antisinghiozzo (Кикко), имеющие разгрузочные каналы-бороздки для свободного доступа воздуха внутрь бутылочки во время кормления. Это компенсирует объем высасываемого ребенком молока. Уменьшается процесс образования газа, а значит, возможность развития кишечных колик у новорожденного и ребенка грудного возраста. Обеспечивается выбор специальных прорезей в соске для любого вида питания, чтобы предложить ребенку соответствующий вариант (рис. 32).

Обычно рекомендуют использовать положение «кормление в подоле» (рис. 33). Предлагаемая поза предотвращает нарушение моторики ЖКТ, исключает возможность искривления позвоночника, кроме того, она удобна для матери.

Для лучшего усвоения пищи необходимо соблюдать установленные часы кормлений. Если общее состояние не нарушено и аппетит сохранен, режим питания больных может не отличаться от режима здоровых детей того же возраста (детей до 2 мес кормят 6-7 раз, до 5 мес - 6 раз, с 5 мес до 1 года - 1,5 лет - 5 раз). При тяжелом состоянии ребенка, плохом аппетите его кормят чаще (через 2-3 ч) и порциями меньшего объема.

Больных детей иногда очень сложно накормить не только потому, что у них плохой аппетит, но и из-за приобретенных в домашней обстановке привычек. Требуется большое терпение, так как даже кратковременный отказ от еды слабых и истощенных детей может неблагоприятно отразиться на течении болезни. В стационарах все смеси для детей первого года жизни получают на пищеблоке. Сухие смеси в буфете превращают в готовые к употреблению непосредственно перед кормлением ребенка. Вид смеси, ее объем и частоту кормления для каждого ребенка устанавливает врач.

124

Чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях. На банках со смесью рядом с названием стоят цифры: 1, 2 или 3. Это так называемая ступень - она указывает на возраст, для которого предназначается продукт. Смеси 1-й ступени подойдут детям до 5-6 мес жизни, 2-й ступени - детям до 1 года, а на 2-м году - смеси 3-й ступени.

Рис. 32. Варианты отверстия в соске для различных видов искусственного питания

Рис. 33. Кормление «в подоле»

125

К числу максимально адаптированных смесей, рекомендуемых для кормления детей первых 6 мес жизни, относятся жидкая смесь «Агуша-1» стерилизованная (пресная) и целый ряд сухих смесей: «Нутрилак 1», «Малютка 1» (Россия), «Semper Bebi-1» (Швеция), «ХиПП-1» (Австрия), «Хумана-1» (Германия), «Энфамил-1» (США), «Нан-1», «Нутрилон-1», «Фрисолак-1» (все - Нидерланды), «Микамилк Экстра» (Россия/Франция), «Галлия-1», «Celia expert 1» (обе - Франция) и др.

Рекомендуемые для кормления детей 2-го полугодия жизни смеси, как и заменители женского молока, содержат все необходимые в этот период витамины, минеральные соли и микроэлементы. Особенностью последующих смесей, отличающих их «начальные формулы», является более высокое содержание железа, цинка, меди и ряда микроэлементов. К числу последующих смесей относятся жидкие смеси «Агуша-2» - пресная и сухие смеси «Нутрилак-2», «Малютка 2» (все Россия), «Сэмпер Бэби-2», «Bebi premium 2» (Швеция), «ХиПП-2», «HiPP Combiotic 2» (Австрия), «Галлия-2» (Франция), «Нутрилон-2», «Фрисомел», «Нан 2» (все - Нидерланды), «Celia expert 2» (Франция) и др.

Для детей первого года жизни, помимо сладких адаптированных смесей, созданы адаптированные кисломолочные смеси: жидкая кисломолочная смесь «Агуша-1» (Россия), для детей в возрасте от 3-4 нед жизни до 5-6 мес; «Малютка» (Россия); «NAN кисломолочный» с бифидобактериями (Нидерланды), «Lactofidus» (Франция). Частично адаптированная кисломолочная жидкая смесь «Агуша-2» рекомендуется детям с 5-6 мес, неадаптированный «Кефир детский» на основе кефирных грибов вводят в питание не ранее 8 мес.

Современным направлением неонатальной диетологии является создание продуктов с пребиотическими и иммунорегулирующими свойствами. Так, нуклеотиды являются, по-видимому, важными регуляторами иммунного статуса детей. В связи с этим разработаны молочные адаптированные смеси, обогащенные этими соединениями: «Симилак Формула Плюс» (Испания/США); «Фрисолак с нуклеотидами», «Фрисомел с нуклеотидами», «Фрисовом с нуклеотидами», «Фрисопре с нуклеотидами» (Нидерланды); «Мамекс плюс» (Дания); «Энфамил» (США), «MD мил» (Франция) и др.

Адаптированные смеси, содержащие пробиотики (наличие штаммов бактерий В. bifidum 12, В. longum, В. infantis, L. rhamnosus GG), доказали свою клиническую эффективность в профилактике аллергических и инфекционных заболеваний («HiPP Praebiotic+Probiotic», «Celia expert 1», «Bebi premium 1» и др.).

Наряду со «стартовыми» (от рождения до 5-6 мес) и последующими смесями (с 5-6 мес до 1 года и старше) создано много заменителей женского молока, рекомендуемых для питания детей в течение всего года: с рождения до 12 мес и старше: смеси «Нутрилон», «Бона», «Микамилк Экстра», «Bebi» и др. Их состав представляет собой как бы среднее между составом продуктов для детей 1-го и 2-го полугодия жизни.

Достижением последних лет является возможность лечения многих наследственных и обменных заболеваний с использованием лечебных смесей. При непереносимости молочного сахара используют смеси А1-110, «Нутри-Соя» и другие, при поливалентной аллергии к белкам коровьего молока, сои, тяжелой диарее - «Алфаре», «Прособи», «Портаген», «Симилак-Изомил» и т.д. Благодаря своевременному использованию специальных лечебных смесей с ограничением отдельных аминокислот удалось резко снизить летальность и тяжесть поражения нервной системы, инвалидность у больных с органическими ацидемиями (метилмалоновой, глутаровой 1-го типа, изовалериановой болезнью кленового сиропа) и фенилкетонурией.

Созданы лечебные смеси для детей, находящихся на искусственном вскармливании, для нормализации ритма сна и бодрствования: так, детская молочная

126

смесь «Фрисолак Ночная формула» содержит уникальную комбинацию нутриентов для хорошего и глубокого сна ребенка.

При искусственном вскармливании объем высосанной молочной смеси определяют по градуированной шкале бутылочки. Количество высосанного молока из груди матери или смеси из бутылочки отмечают после каждого кормления в индивидуальном сестринском листе, заполняемом на каждого ребенка грудного возраста.

Прикорм. Уже на первом году жизни, начиная с 4-5-го месяца, ребенка постепенно приучают к новым видам пищи. При введении прикорма следует соблюдать определенные правила. Прикорм дают перед кормлением грудью или смесями, причем с ложечки. К блюдам прикорма относятся каши, овощные пюре, мясные гаше (фарш, фрикадельки), желток, бульон, творог и т.д. Поскольку с 6 мес ребенок начинает сидеть, его следует кормить за специальным столом или посадив на колени взрослого. При кормлении ребенку на грудь подвязывают клеенчатый фартук или просто пеленку.

Сроки введения прикорма в рацион детей, находящихся на естественном вскармливании, регламентированы Институтом питания РАМН (табл. 17).

Таблица 17. Сроки введения блюд прикорма при естественном вскармливании

детей

(подсолнечное, кукурузное), г

На первом году жизни, особенно в отделениях для детей грудного возраста, для кормления должна использоваться стерильная посуда.

Вскармливание недоношенных детей - чрезвычайно трудная и ответственная задача. Используют детские лечебные смеси, предназначенные для новорожденных с низкой массой тела при рождении («Пре-НАН», «Рrе-Hipp», «ХуманаОТА» и др.). Продукты с обозначением «рrе» производятся специально для малышей, которые появились на свет раньше срока.

Недоношенные дети, у которых отсутствует глотательный рефлекс или отмечается остановка дыхания во время кормления, получают кормление через зонд (см. цв. рис. 34 на вклейке): одноразовый (вводят в желудок ребенка только для одного кормления) и постоянный (оставляют в желудке на 2-3 дня). Постоянный зонд в отличие от одноразового меньше в диаметре, поэтому его можно вводить через носовые ходы, хотя более физиологичным считается введение зонда через рот, так как при этом не нарушается внешнее дыхание.

Правила стерилизации сосок и бутылочек. После использования соски тщательно моют сначала в проточной воде, а потом теплой водой с содой (0,5 чайной ложки питьевой соды на стакан воды), при этом их вывертывают наизнанку. Затем соски кипятят в течение 10-15 мин. Стерилизация сосок проводится 1 раз в день, обычно в ночное время. Проводит ее палатная медицинская сестра. Чистые резиновые соски сохраняют сухими в закрытой (стеклянной или эмалированной) посуде с маркировкой «Чистые соски». Достают соски стерильным пинцетом, а затем чисто вымытыми руками надевают на бутылочку. Использованные соски собирают в посуду с маркировкой «Грязные соски».

Стерилизация бутылочек проводится в буфетной. Сначала их обезжиривают в горячей воде с горчицей (50 г сухой горчицы на 10 л воды), затем моют с помощью ершика, промывают проточной водой снаружи и изнутри (используют устройство в виде фонтанчиков) и ополаскивают. Чистые бутылки помещают горлышком вниз в металлические сетки, а когда стекут остатки воды, ставят в сухожаровой шкаф на 50-60 мин (температура в шкафу 120-150 °C).

Бутылочки можно стерилизовать кипячением. Для этого их помещают в специальную посуду (бак, кастрюлю), заливают теплой водой и кипятят 10 мин.

Хранят стерильные бутылочки, заткнув стерильными ватно-марлевыми тампонами, в отдельно выделенных шкафах.

Наблюдение за стулом и его регистрация. У новорожденных первородный кал (меконий), представляющий собой густую вязкую массу темного цвета, отходит к концу 1-х суток жизни. На 2-3-и сутки появляется так называемый переходный стул, кашицеобразной консистенции, темноватого цвета; затем устанавливается нормальный «грудной» стул желтого цвета с кислым запахом. Частота стула у новорожденных - 2-6 раз в сутки, к 1 году - 2-4 раза в сутки.

Характер и частота стула зависят от вида вскармливания. При грудном вскармливании стул бывает 3-4 раза в сутки, желтого цвета, кашицеобразный, с кислым запахом. При искусственном вскармливании стул наблюдается реже - 1-2 раза в сутки, более плотный, оформленный, светло-зеленый, иногда серовато-глинистый, по консистенции напоминает замазку, с резким запахом.

128

Жидкий стул может быть при расстройствах пищеварения; цвет кала меняется, появляются патологические примеси в виде слизи, зелени, крови и т.д.

Медицинская сестра должна уметь определять характер стула, так как по его виду можно выявить начальные признаки заболевания. Следует докладывать о патологических изменениях стула врачу (лучше показывать испражнения). В сестринском листе обязательно отмечают, сколько раз был стул и специальным условным знаком обозначают его характер: кашицеобразный (нормальный), разжиженный стул, примесь слизи в стуле, примесь зелени в стуле, кровь в стуле, оформленный стул.

Профилактика деформаций скелета . Деформации скелета возникают, если ребенок долгое время лежит в кроватке в одном положении, при тугом пеленании, наличии мягкой постели, высокой подушки, неправильной позе ребенка на руках.

С целью предупреждения деформаций скелета на кроватку кладут плотный матрас, набитый ватой или конским волосом. Для детей первых месяцев жизни подушку лучше класть под матрас: это предохраняет от чрезмерного сгибания головки, а также предупреждает срыгивание.

Ребенка в кроватке необходимо укладывать в разных положениях, периодически брать на руки.

При пеленании необходимо следить, чтобы пеленки и распашонки свободно облегали грудную клетку. Тугое пеленание и стягивание грудной клетки могут привести к деформации последней и нарушению дыхания.

Учитывая слабость мышечно-связочного аппарата, нельзя сажать детей до 5- месячного возраста. Если ребенка берут на руки, то предплечьем левой руки надо поддерживать ягодицы, а другой рукой - головку и спину.

Транспортировка детей грудного возраста обычно не представляет трудностей. Детей переносят на руках (рис. 35, а). Необходимо использовать наиболее физиологическое и удобное положение. Такое положение можно создать, используя для переноски ребенка только одну руку, при этом другая высвобождается для выполнения различных манипуляций (рис. 35, б, в).

Правила пользования кувезом. Для выхаживания ослабленных новорожденных, недоношенных детей и детей с малой массой тела используют кувезы. Это специальный медицинский инкубатор, в котором поддерживаются постоянная температура, влажность и необходимая концентрация кислорода в воздухе. Современный инкубатор для новорожденных оборудован жидкокристаллическим дисплеем с удобным в использовании интерфейсом. Цветовое выделение различных параметров снижает возможность ошибки.

Рис. 35. Способы переноски ребенка грудного возраста (пояснение в тексте)

129

Система подсказок и навигации направляет медицинского работника в поиске причин тревоги. Тренды, отображаемые на дисплее, показывают изменения жизненных функций новорожденного и условий среды в инкубаторе. Специальные приспособления позволяют организовать необходимый уход за ребенком и проводить, не вынимая ребенка из кувеза, разнообразные манипуляции вплоть до взвешивания (см. цв. рис. 36 на вклейке).

Верхняя часть кувеза прозрачная, сделана из органического стекла или пластмассы, что позволяет следить за состоянием и поведением ребенка. Открывающиеся с двух сторон панели и стенд переменной высоты позволяют медицинской сестре занять наиболее удобную для проведения манипуляции позицию. Большая платформа с матрасом легко и мягко наклоняется под нужным углом. Специально сконструированная система циркуляции воздуха предотвращает потерю новорожденным тепла. Даже при открытой панели доступа создается воздушный занавес, препятствующий потере тепла и влаги внутренней средой инкубатора.

Двойной механизм запора панели доступа повышает надежность системы. Замки автоматически защелкиваются при закрытии панели.

В стандартный комплект входит ящик для рентгеновской кассеты, что позволяет делать снимки, не меняя положения новорожденного.

Перед использованием кувез должен быть хорошо продезинфицирован согласно инструкции по эксплуатации; обычно рекомендуется проводить дезинфекцию кувеза формалином. Для этого под колпак кладут кусок ваты, смоченной 40% раствором формалина, и включают кувез на 6-8 ч, после чего вату удаляют, а инкубатор оставляют включенным при закрытом колпаке еще на 5-6 ч. Кроме того, внутренние стенки колпака, ложе для ребенка и подкладной матрас тщательно протирают дезинфицирующим раствором. Электростатический фильтр поддерживает чистоту внутренней среды инкубатора. Состояние фильтра можно видеть снаружи, через специальное окно.

Включение кувеза осуществляется в следующей последовательности: сначала заполняют водой водоиспарительную систему, затем подключают к сети, далее плавным вращением регулятора температуры и влажности подбирают необходимый микроклимат.

Создан тип транспортного инкубатора, способного выдерживать заданные параметры среды при самых сложных внешних условиях, с возможностью подзарядки от мобильного и разнообразных транспортных источников питания. Открывающиеся панели и порты создают удобный доступ с фронтальной и боковой сторон. Повышает мобильность отделяющийся основной блок; встроенная мощная лампа освещает место проведения манипуляций.

Ребенок в кувезе находится обнаженным. Поддерживаются постоянная температура 34-37 °C и относительная влажность воздуха 85-95%. В кувез подается кислород в смеси с атмосферным воздухом, причем концентрация кислорода не превышает 30%. Специальная система тревоги оповещает звуковым сигналом о нарушении параметров.

Сроки пребывания в кувезе определяются общим состоянием ребенка. Если новорожденный находится в нем более 3-4 дней, значительно возрастает микробная обсемененность. Согласно существующим правилам, в таком случае следует переложить ребенка в другой инкубатор, продезинфицированный и проветренный.

Выхаживание недоношенных детей в кувезе в течение 3-4 нед в значительной степени повышает эффективность лечебных мероприятий и выхаживания, снижает риск возникновения различных осложнений.

130