Нормальный учебник ОУД

перееданием, поэтому нужно обращать внимание на соблюдение элементов ухода и правил вскармливания грудных детей. У более старших детей икота может возникнуть при испуге, проглатывании твердой пищи, что приводит к спастическим сокращениям диафрагмы и пищевода. Чтобы прекратить икоту, левой рукой крепко зажимают нос, держа в это время в правой руке стакан с водой. Ребенок пьет воду маленькими глотками, непрерывно, не вдыхая, сколько возможно, воздуха. Скорее всего икота пройдет; если этого не случилось, процедуру повторяют. При икоте центрального генеза по назначению врача используют ЛС - диазепам (седуксен♠) и др.

Метеоризм - вздутие живота, возникающее вследствие усиленного газообразования и замедленного продвижения газов по кишечнику. Иногда наблюдается при усиленном заглатывании воздуха и чрезмерном употреблении в пищу черного хлеба, молока, картофеля, бобовых, квашеной капусты. Как «пеногаситель» у детей используется суспензия симетикона (эспумизан♠). Уменьшает или полностью снимает метеоризм прием сорбентов, например угля активированного♠ по 0,5-1 таблетке 2 раза в день, лигнина гидролизного (полифепан♠), смектита диоктаэдрического (смекта♠). Детям раннего возраста и лежачим больным вводят газоотводную трубку, один конец которой (с закругленным краем) смазывают парафином жидким (вазелиновое масло♠) и осторожно вводят в прямую кишку на глубину не менее 10 см, а другой - опускают в подкладное судно (из трубки может вытекать жидкое содержимое кишечника). Газоотводную трубку можно оставлять в кишечнике не более чем на 30-40 мин, после облегчения состояния больного ее осторожно удаляют (рис. 65). Детям более старшего возраста проводят очистительную клизму или микроклизму с настоем ромашки.

Своевременное опорожнение кишечника также помогает устранить метеоризм. Отсутствие в течение 2 дней самостоятельного стула у тяжелых лежачих больных служит показанием для проведения очистительной клизмы. Следует помнить, что длительный запор может привести к образованию каловой пробки, которая, в свою очередь, вызывает вздутие кишечника из-за нарушения выхода кишечных газов.

Запор - задержка стула в течение 2 сут (48 ч) вследствие отсутствия опорожнения кишечника. Часто причины возникновения запора у детей связаны с началом посещения детского сада/школы: большинство детей стесняются проситься в туалет, пользоваться им в незнакомых условиях или в присутствии других детей и взрослых. В результате ребенок преднамеренно задерживает дефекацию. Привычка задерживать стул может развиться и в ответ на замечания или упреки, связанные с нестойким навыком пользования горшком (туалетом).

201

Рис. 65. Введение газоотводной трубки

Особенно неблагоприятно это сказывается на застенчивых детях. Задержка акта дефекации приводит к скоплению в прямой кишке большого по объему кала, растягивает ее стенки, в результате чего последующие дефекации вызывают болезненные ощущения, связанные с прохождением через ампулу прямой кишки уплотненного кала. Это приводит к перерастяжению ануса и образованию микротравм. Развивается психогенный запор, когда ребенок умышленно оттягивает дефекацию с помощью сокращения поперечнополосатых мышц тазовой диафрагмы и наружного анального сфинктера, чтобы избежать боли. Неправильный рефлекс легко закрепляется.

Дети при возникновении позыва на дефекацию поднимаются на носки и раскачиваются назад и вперед, напрягая при этом ягодицы и ноги, изгибаются, суетятся или принимают необычные позы, стараются спрятаться. Это подобное танцу поведение часто неверно истолковывается взрослыми, которые полагают, что ребенок напрягается в попытке дефекации. В результате развивается порочный круг: скопление в прямой кишке каловых масс способствует хроническому растяжению прямой кишки, ослабляется инициирование акта дефекации, нарушается чувствительность стенки кишки к давлению фекалий, исчезает позыв на дефекацию.

Такое поведение со временем становится автоматической реакцией. Отсутствие ректоанального рефлекса превращает запор из психогенного в привычный. Поскольку ректальная стенка растягивается, может произойти фекальное каломазание, которое вызывает у ребенка чувство стыда и страха. Если взрослые, не разобравшись в происходящем, наказывают ребенка за неопрятность, ситуация еще больше усугубляется. Очевиден и тот факт, что, испытывая страх и боль при посещении туалета, ребенок будет намеренно подавлять позывы к дефекации, и возникнет «боязнь горшка». В результате застоя в кишке у ребенка повышается внутрибрюшное давление, что приводит к снижению аппетита, а нередко - к тошноте и рвоте. Ребенок становится плаксивым,

202

раздражительным, быстро устает, плохо спит. Так, хронический функциональный запор у детей, посещающих детские дошкольные/ школьные организации, приобретают социальную значимость и требует обязательной коррекции.

У младенцев и детей раннего возраста ни один эпизод острой задержки стула не должен оставаться без внимания. На ранних стадиях нарушения функции дефекации корректировать легче, чем в более поздние сроки, когда запор приобретает систематический характер.

Различают атонический и спастический запор. Первый возникает при ослаблении кишечной мускулатуры и перистальтики, второй - при повышении тонуса мышц в отдельных участках толстой кишки. Для оказания помощи детям с атоническим запором из рациона исключают легкоусвояемые продукты (сметану, каши и т.п.) и назначают диету, содержащую большое количество растительной клетчатки (капусту, свеклу, чернослив, черный хлеб из муки грубого помола); увеличивают кратность питания - до 5-6 раз в сутки. Неплохой терапевтический эффект дает включение в рацион пшеничных отрубей по следующей схеме:

• первые 10-12 дней: 3 раза в день во время еды с пищей ребенку дают мякиш, полученный от заварки 1 чайной ложки сухих отрубей на 1/2 кипятка после отстоя и сцеживания;

•последующие 2 нед: количество отрубей увеличивают до 2 столовых ложек на прием с учетом индивидуальной переносимости;

•еще 2 мес ребенок принимает отруби по 2 чайной ложки 2-3 раза в день.

Удетей с запором важную роль в лечении играет активный образ жизни. Ручной массаж и легкое разминание напряженных мышц брюшной стенки способствуют рефлекторному снятию спазма кишечника. Для каждого ребенка действует система мер восстановления регулярности акта дефекации: глицероловые свечи, микроклизмы, гимнастика мышц малого таза и ануса, ЛС - пробиотики, ферментные препараты, желчегонные, и лишь в отдельных случаях используют послабляющие средства.

Удетей раннего возраста с нарушением опорожнения кишечника, обусловленным функциональной недостаточностью, применяют послабляющие меры с помощью

газоотводной трубки, стимулирующей кишечную моторику. Назначают фенхеля обыкновенного плоды (плантекс♠, детский чай в пакетиках), симетикон (саб симплекс♠ в

каплях) для снижения газо- и пенообразования.

Для пептизации или растворения каловых масс в ампулу прямой кишки вводят микролакс♠. Препарат представляет собой густую жидкость, мало отличающуюся от мази; в тюбике со специальным гибким наконечником находится 5 мл микролакса♠. Небольшой объем вводимого в прямую кишку состава определяет простоту и гигиеничность метода.

Солевые слабительные (соли магния) у детей могут дать серьезные осложнения; возможно применение гидрофильных слабительных на основе полиэтиленгликоля и макрогола (транзипег♠ с возраста 1 год, детский форлакс♠ с 6 мес). Раздражающие слабительные, к которым относятся антрахиноны (в том числе препараты сенны, крушина), касторовое масло, фенолфталеин, бисакодил (дульколакс♠), натрия пикосульфат (гутталакс♠) применяют с 12 лет в связи с большим количеством побочных эффектов. Исключение - два последних препарата.

Натрия пикосульфат (гутталакс♠) выпускают во флаконах-капельницах по 15 и 30 мл; он рекомендуется детям от 4 до 10 лет в объеме от 5 до 10 капель в небольшом количестве воды или любой другой жидкости. Детям старше 10 лет дозу можно увеличить до 20 капель. Слабительное действие развивается через 6-12 ч после приема. Препарат без дозозависимого эффекта, бесцветный, без вкуса и запаха. Бисакодил (дульколакс♠)

203

назначают внутрь детям в возрасте 4-10 лет по 5 мг (1 таблетка на прием), детям старше 10 лет - по 5-10 мг (1-2 таблетки на прием). Прием: 1 раз на ночь или утром за 30 мин до еды. Ректально назначают детям старше 10 лет по 10 мг (1 суппозиторий в сутки).

Из рациона детей, страдающих спастическим запором, исключают грубую пищу, богатую клетчаткой. Детям противопоказан сидячий образ жизни, рекомендуется больше двигаться, приучаться к опорожнению кишечника в определенное время. Вырабатывают рефлекс на ежедневное опорожнение кишечника, используя массаж живота, отказ от горшка (дефекация в «позе орла»). Назначают ЛС, успокаивающие нервную систему [препараты валерианы, персен♠, тетраметилтетраазабициклооктандион (адаптол♠)]. При длительном запоре ставят очистительные клизмы.

При запоре у детей, особенно школьного возраста, проводится стимуляция кишечника по назначению врача-физиотерапевта с помощью синусоидальномодулированных или интерференционных токов, криомассажа, импульсных токов, генерируемых аппаратом «ДиаДЭНС».

Улучшают трофику слизистой оболочки толстой кишки при запоре и купируют воспалительный процесс методы теплолечения, включая парафино- и озокеритолечение. Доказана эффективность вибромассажа с помощью аппаратов системы ЭПС (эластичный псевдокипящий слой). Больным с преобладанием атонического компонента назначают гидротерапию в виде подводного душа-массажа, душа Шарко, вибрационных ванн.

У детей дошкольного и школьного возраста эффективны «тренирующие» термоконтрастные клизмы - последовательное выполнение двух клизм объемом до 100 мл с водой контрастной температуры (разница около 10 °C, не выше 26-28 °C) с интервалом 2-3 мин по индивидуальной схеме (через 1-2-3 дня), длительность курса - 4 нед.

В санаторных условиях детям, страдающим дисфункцией кишечника, назначают минеральную воду (икорецкая, ессентуки, трускавец и др.) из расчета 3-5 мл на 1кг массы тела (прием - 2-3 раза в день за 40 мин до еды).

Биофидбэк-терапия, или методика формирования условного рефлекса взамен утерянного безусловного, связана с длительными тренировками акта дефекации. Сенсорные датчики вводят в задний проход для мониторинга активности сфинктерного аппарата. Проводят 2-3 курса по 20 сеансов. Кроме того, выполняется так называемая стимулированная дефекация, при которой имитируется стул с помощью внутриректального баллона.

Гимнастика для стимуляции работы кишечника у детей. В ежедневную зарядку включают комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстой кишки. За основу можно взять следующий комплекс лечебных физических упражнений для стимуляции работы кишечника.

2.И.п. - стоя, ноги на ширине плеч. Выполняют наклон вперед, не сгибая колен, достают руками пол. Возвращаются в и.п. Повторяют упражнение 8-10 раз.

3.И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Приседают, руки вытянуты вперед. Возвращаются в и.п. Повторяют упражнение 3-10 раз.

4.И.п. - лежа на спине с приподнятыми прямыми ногами. Выполняют движения ногами, как при езде на велосипеде (по 5-6 раз каждой ногой).

5.И.п. - лежа на спине. Ногу, согнутую в колене (или обе ноги), ребенок обхватывает руками и плотно прижимает к животу. Возвращается в и.п.

6.И.п. - стоя на коленях, с упором на ладони или локти, голова опущена. Ребенок приседает на ягодицы поочередно в левую и правую сторону.

204

7.И.п. такое же, как в предыдущем упражнении. Поочередно выпрямляют и вытягивают назад ногу, прогибаясь в спине (повторить 5-6 раз каждой ногой).

8.Ходьба на четвереньках - 20-30 с. Упражнение следует выполнять регулярно за 1

чдо еды или через 1-2 ч после нее.

Кроме того, для маленьких детей физические упражнения можно проводить в виде игры. Например, можно рассыпать на полу 20-30 мелких игрушек и попросить ребенка собрать все игрушки, нагибаясь за каждой из положения стоя. Упражнение повторяют в течение дня 2-3 раза.

Всем детям с функциональным запором рекомендуется проведение массажа передней брюшной стенки (по часовой стрелке).

Копростаз - скопление каловых масс в дистальных (нижних) отделах тонкой кишки или в толстой кишке, требующее неотложной помощи. Копростаз сопровождается схваткообразными болями в животе. Помощь заключается в постановке очистительной клизмы вплоть до сифонной и проведения лекарственной терапии: назначают дротаверин, мебеверин (дюспаталин♠), микролакс♠, лактулозу, софтовак♠и др. Следует помнить, что длительный запор может приводить к образованию каловой пробки, которая, в свою очередь, вызывает вздутие кишечника из-за нарушения отхода кишечных газов. Очистительную клизму делают детям при длительном запоре, когда самостоятельно стул отсутствует в течение 3 дней и более.

Понос (диарея) - наиболее часто возникает при кишечной инфекции и связан с действием патогенных микроорганизмов и усиленной перистальтикой кишечника (см. гл.

19).

Боль в животе - самый частый и наиболее характерный признак острого или обострения хронического заболевания ЖКТ у детей. При появлении болей необходима консультация врача; до его прихода ребенка укладывают в постель. Обращают внимание на его поведение во время приступа болей, положение в постели: оно может быть вынужденным (коленно-локтевое, на боку, с согнутыми ногами и т.п.). Применение грелок или ЛС, снимающих болевой приступ, противопоказано, так как это может затруднить правильную диагностику, привести к ошибке. Запрещается также до осмотра врача ребенку давать слабительные средства и ставить клизмы.

Помощь ребенку с острым гастритом. Заболевание встречается у детей любого возраста и возникает вследствие алиментарных погрешностей (переедание, недоброкачественная пища, нарушения режима питания), при токсикоинфекциях, приеме некоторых ЛС (бромидов). Ребенку назначают строгий постельный режим, промывают желудок 0,5-1% раствором натрия гидрокарбоната, изотоническим раствором натрия хлорида, минеральной или теплой водой. Делают сифонную клизму или дают слабительные (магния сульфат из расчета 1 г на 1 год жизни в 50-100 мл воды). На подложечную область кладут грелку, на живот - согревающие компрессы. Назначают обильное питье, диету, адсорбирующие средства [смектит диоктаэдрический (смекта♠), лигнин гидролизный (фильтрум-СТИ♠), уголь активированный♠], по показаниям - антацидные, спазмолитические и антибактериальные средства.

Помощь ребенку с пищевой аллергией. Аллергеном у ребенка может стать практически любой пищевой продукт. Хотя пищевую аллергию выделяют как отдельное заболевание, часто она может быть этиологическим фактором, вызывающим атопический дерматит, экзему, энурез, диарею, отит, поллиноз, БА и др. В свою очередь, аллергию на белки коровьего молока рассматривают как отдельное заболевание или как вариант пищевой аллергии. К числу продуктов питания, идентифицированных как аллергенные, относят более 160 пищевых продуктов. На долю 8 из них (коровье молоко, яйца, рыба,

205

ракообразные, арахис, соя, орехи, пшеница) приходится более 90% всех аллергических реакций на пищу.

При пищевой аллергии сильно выражена зависимость реакции от дозы аллергена. Тяжелые реакции на минимальное количество аллергена возможны только при очень высокой степени сенсибилизации к конкретным видам пищи (рыба, яйца, орехи). При низкой сенсибилизации больные дети принимают небольшое количество аллергенного продукта совершенно без последствий, за исключением детей раннего возраста.

Основной метод лечения - исключение из рациона продукта, который стал причиной пищевой аллергии.

Принципиально у детей с пищевой аллергией возможно проведение 3 типов элиминационных диет:

•исключение из рациона одного или несколько продуктов, вызывающих аллергию;

•определение разрешенных продуктов и элиминация всех остальных (олигоантигенная диета);

•элементная диета (гидролизные или аминокислотные смеси).

Всем детям из группы риска по развитию пищевой аллергии дают однокомпонентные продукты - каши без молока и сахара, состоящие из одного вида зерна, фруктовые или овощные пюре и соки из фруктов или овощей одного вида. К продуктам низкой степени аллергенности относят тыкву, кабачок, цветную капусту, зеленое яблоко, сливу, грушу, рисовую кашу, индейку. Детям с пищевой аллергией на первом году жизни достаточно одного вида каш, 1 вида мяса, 1-2 вида овощей и фруктов. Имеются смеси для вскармливания здоровых детей из группы риска по развитию пищевой аллергии: «Нутрилон гипоаллергенный»-1 и -2 и др.

Для снятия острых проявлений пищевой аллергии применяют различные антигистаминные препараты преимущественно II поколения. Однако при определенных показаниях назначают инъекционные формы Н1-блокаторов I поколения. Такие препараты, как дезлоратадин, лоратадин, выпускаются в виде сиропа и практически не имеют возрастных ограничений к применению. Продолжительность курсового лечения составляет 7-10 дней. Основой лечения тяжелых аллергических реакций, обусловленных пищевыми аллергенами, являются эпинефрин (адреналин♠) и ГКС (преднизолон). Водный раствор эпинефрина (адреналина♠) 0,01 мг/кг (максимально 0,5 мг) вводят внутримышечно каждые 5-15 мин для поддержания АД при коллапсе.

Для улучшения процессов расщепления антигенных субстанций пищи, коррекции ферментативных и дисбиотических нарушений, наблюдающихся при пищевой аллергии, применяют энтеросорбенты [лигнин гидролизный (полифепан♠), энтеросорб, уголь активированный♠], ферментные препараты [гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин (фестал♠), панкреатин (креон♠, панзинорм♠) и др.] и пробиотики [лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (аципол♠), бациллюс субтилис (бактиспорин♠), бифидобактерии лонгум + энтерококкус фециум (бифиформ♠), бактисубтил♠, энтерол♠]. Эти средства назначают в острый и подострый периоды пищевой аллергии, а также в качестве профилактических средств.

Уход за полостью рта. Стоматологи давно пришли к выводу, что для нормального ухода за полостью рта зубной пасты и щетки недостаточно. Сегодня в медицинской практике имеется множество вспомогательных средств: нити, эликсиры, ополаскиватели. У детей с гастроэнтерологическими заболеваниями выбор средств для ухода за полостью рта определяет врач. Медицинская сестра в течение дня следит за тщательностью соблюдения всех гигиенических правил. После еды больной должен прополоскать рот.

206

При наличии афт, гингивита, невозможности выполнить процедуру самостоятельно медицинская сестра обрабатывает ребенку полость рта одним из дезинфицирующих растворов.

Особая категория нуждающихся в уходе за полостью рта - это дети с брекетами и дистрактор-системами. Активное использование лечебно-профилактических средств ухода за полостью рта («Синквель», «ПрезиДЕНТ», «Лесной бальзам» и др.) способствует выраженному уменьшению воспалительных явлений в деснах и тканях пародонта. При появлении признаков воспаления десен (кровоточивость, припухлость) используют противовоспалительные антигингивитные средства: гель алоэ, корсодил♠ и др.

Помощь ребенку с хейлитом - воспалением красной каймы, слизистой оболочки и кожи губ. Это довольно распространенная патология у детей. Обычно используется местное лечение, которое включает нанесение (по назначению врача) мазей на поврежденную слизистую оболочку. Это могут быть кератопластические (солкосерил♠ в виде мази и дентальной пасты, масло витаон♠) и противовоспалительные [холина салицилат + цеталкония хлорид (холисал♠)] средства, кортикостероидные мази [флуоцинолона ацетонид (флуцинар♠), гидрокортизон (латикорт♠), гидрокортизон + окситетрациклин (оксикорт♠)] и иммунокорректоры (имудон♠ и др.). Общее лечение включает также антигистаминные средства, витаминотерапию.

Помощь при травмах брюшной стенки. Причины травм брюшной полости у детей разнообразны - занятия спортом, бытовые травмы, падения, автокатастрофы. Травма проявляется болями в животе различной степени выраженности. При сильных болях могут быть обмороки. Неотложная помощь заключается в приложении холода на область живота. Следует обязательно вызвать врача.

Контрольные вопросы

1.Каковы основные симптомы заболеваний ЖКТ?

2.В чем заключаются особенности питания детей при заболеваниях ЖКТ?

3.Как следует кормить тяжелобольного с поражением органов пищеварения?

4.В чем состоит уход за больным при рвоте?

5.Как помочь детям при тошноте, отрыжке?

6.Что необходимо сделать при изжоге, икоте у ребенка с заболеванием ЖКТ?

7.В чем заключаются мероприятия по борьбе с метеоризмом?

8.Как помочь больным, страдающим запором?

9.Как помочь ребенку при поносе?

10.Какая должна быть оказана помощь ребенку с болями в животе?

11.Как приготовить раствор для пероральной регидратации?

12.В чем состоит помощь ребенку с острым гастритом?

Глава 17. УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Болезни почек и мочевыводящих путей у детей встречаются часто. Основной контингент нефрологического отделения - больные с инфекцией мочевой системы (пиелонефрит, цистит); дети, страдающие гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, нарушениями водно-солевого обмена.

Важной составной частью лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей являются диета, водный и солевой режим.

207

При нефрите в первые дни острого периода из пищи больного полностью исключают соль (бессолевая диета), ограничивают продукты, богатые натрием. Исключают мясо (диеты № 7, 7а). Указанную диету назначают на 1-1,5 мес и осторожно расширяют по мере улучшения состояния ребенка. Дети плохо адаптируются к бессолевой пище, поэтому необходимо помнить, что настойчивое стремление заставить ребенка есть может только усугубить его отрицательное отношение к еде. Медицинская сестра должна объяснять детям, а порой и родителям необходимость соблюдения назначенной врачом диеты. В медицинской карте стационарного больного указывают допустимый объем жидкости и количество поваренной соли, которое можно дать больному в течение суток.

При заболеваниях мочевыводящих путей, напротив, показано обильное питье, включающее соки, слабоминерализованные щелочные минеральные воды. Исключают острые, копченые, жареные блюда. При обменных нефропатиях в зависимости от характера метаболических нарушений ограничивают те или иные продукты c повышенным содержанием оксалатов, уратов и др.

В случае необходимости у больного ребенка определяют диурез. Измерение суточного диуреза с учетом выпитой за сутки жидкости позволяет судить о водном балансе организма. Мочу за сутки собирают в специальную стеклянную посуду, затем переливают в градуированный стеклянный цилиндр и измеряют ее количество. Данные о количестве выпитой жидкости и выделенной мочи ежедневно записывают в специальную тетрадь (или непосредственно в медицинскую карту стационарного больного), указывая время, количество выпитой и выделенной жидкости, количество пищи, кала. Помимо измерения диуреза, больных с отечным синдромом необходимо ежедневно взвешивать.

При заболеваниях мочевыводящих путей тщательно следят за чистотой промежности, для чего проводят ежедневные подмывания. Девочки для этой цели используют биде; лежачих больных подмывают не менее 2 раз в сутки. Для этого под больного подкладывают клеенку, подводят судно и предлагают согнуть в коленях и развести ноги. Из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой и наконечником (или из кувшина), направляют на промежность струю воды или слабого раствора калия перманганата. Одновременно стерильным ватным шариком, зажатым корнцангом или длинным пинцетом, производят несколько движений в направлении от половых органов к заднему проходу. Другим ватным шариком осушают кожу промежности, ведя шарик в том же направлении.

Дети старшего возраста нуждаются лишь в контроле за осуществлением ими гигиенических процедур, а младшего - в непосредственной помощи медицинской сестры при подмывании.

Наряду с охранительным режимом и диетой применяют лекарственную терапию. В лечении больных с патологией мочевой системы используются одновременно несколько препаратов, поэтому важен их своевременный и правильный прием. Сестра должна знать, к какой группе препаратов относятся наиболее часто применяемые ЛС, присущи ли им побочные действия, и как эти действия проявляются. Это особенно важно при приеме больными гормональных препаратов, цитостатиков, диуретических средств и т.д. Важно, чтобы ребенок принял ЛС в присутствии медицинской сестры.

Особенности ухода за детьми с заболеваниями почек и мочевыводящих путей определяются характером того или иного заболевания.

При нефрите следят за пульсом, измеряют АД, контролируют зрение (его ухудшение - побочное действие лечения цитостатиками). Если ребенок жалуется на головную боль или ухудшение зрения, отмечаются изменения в поведении ребенка, об этом нужно своевременно сообщить лечащему врачу, заведующему отделением, а при их отсутствии - дежурному врачу.

208

При почечной недостаточности, если ребенок находится на постельном режиме, необходимо тщательно следить за состоянием его кожи и принимать меры по профилактике пролежней: менять простыни, обрабатывать кожу дезинфицирующими растворами. Назначают полоскание рта 2% раствором натрия гидрокарбоната и не менее 2-3 раз в неделю проводят гигиеническую ванну.

Важно своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Необходимо следить за соблюдением ограничений в режиме. Особое внимание уделяют одежде ребенка. У больных нефритом одежда должна быть из натуральных тканей, следует надевать шерстяные носки, белье, шерстяной пояс на поясницу. Серьезное внимание обращают на предупреждение простудных заболеваний - следует избегать сквозняков, общения с больными респираторными инфекциями, ангиной.

При недержании мочи (энурез) ребенку, находящемуся в постели, подкладывают резиновое судно или дают мочеприемник (стеклянный или эмалированный). Для ходячих больных существуют специальные мочеприемники из эластичного материала.

Большинство детей, страдающих энурезом, остро переживают свое состояние, стараются скрыть недуг от окружающих; им необходимы особое внимание и чуткость. Высказанные вслух замечания по поводу мокрой постели, выражение брезгливости на лице персонала, насмешки озлобляют ребенка и способствуют развитию у него комплекса неполноценности. Мочеприемники необходимо ежедневно мыть горячей водой с мылом и для уничтожения запаха мочи ополаскивать слабым раствором хлористоводородной кислоты или калия перманганата.

Если ребенок не контролирует мочеиспускание, используют памперсы, чистые пеленки или специальные мочеприемники. Не реже 2 раз в день обмывают кожу половых органов и заднего прохода теплой водой с мылом или слабым (чуть розоватым) раствором калия перманганата и обсушивают марлевым тампоном. При ночном недержании мочи под простыню подкладывают клеенку; за ночь к ребенку необходимо подходить несколько раз.

При энурезе медицинские сестры принимают участие в проведении 2 простых тестов.

1. Измерение емкости мочевого пузыря. Сначала в специальную емкость со шкалой собирают мочу ребенка за одно мочеиспускание. Сбор проводится днем, как только малыш почувствует позыв: это служит доказательством того, что мочевой пузырь посылает сигнал о его наполнении.

Полученный результат сравнивают с так называемой функциональной емкостью мочевого пузыря, которую рассчитывают по формуле: к возрасту ребенка прибавляют 2; полученный результат умножают на 32. Например, для ребенка 5 лет: (5 + 2) х 32 = 224 мл. Результаты теста считают нормальными, если за 1 раз удается собрать 70% вычисленной мочи, т.е. у ребенка 5 лет - около 160 мл. Собрали меньше - емкость мочевого пузыря мала, т.е. у ребенка нет расстройств гормонального свойства.

2. Измерение ночной порции мочи. Взвешивают вечером сухой подгузник, а утром мокрый. Затем к разнице между двумя этими измерениями прибавляют вес мочи при первом утреннем мочеиспускании (1 мл мочи = 1 г). Если результат превышает 160 мл (для ребенка 5 лет), значит, ночная выработка мочи слишком велика - страдает выработка антидиуретического гормона: в этом случае ребенку показано назначение гормонального препарата, в частности десмопрессина (минирина♠). Препарат препятствует чрезмерной выработке мочи во время сна. Тактика введения десмопрессина (минирина♠): вначале - 1 таблетка (0,2 мг) препарата на ночь, при наличии «мокрых» ночей через 1 нед дозу увеличивают до 2 таблеток. Курс лечения составляет 4-12 нед. После отмены препарата

209

нередко возникают рецидивы. Десмопрессин (минирин♠) используется также в экстренных случаях (однократный прием).

При малой емкости мочевого пузыря на первом месте стоят метод принудительного пробуждения больного или использование «мочевых алармов» («будильников»), предназначенных для прерывания сна при появлении первых капель мочи с тем, чтобы ребенок мог закончить мочеиспускание в горшок или в туалете. Меры направлены на формирование физиологического стереотипа акта мочеиспускания. Применение у детей мочевых «будильников» не всегда оправдано, так как указанные аппараты чаще пробуждают не самого ребенка (если у него глубокий сон), а всех окружающих. Выполняют ряд гигиенических правил: ребенок должен спать на полужесткой постели с подложенными под колени валиками, ограничивают прием жидкости в вечерние часы перед сном, многократно высаживают ребенка на горшок перед сном и в ночное время. Альтернативой «мочевым алармам» служит методика ночных пробуждений по расписанию. В соответствии с ней ребенка будят через 2-3 ч после того, как он заснул. Второй раз ночью поднимать его не следует, хотя существуют и иные точки зрения. За 1 мес ребенок привыкает к такому режиму, а за 3 - обычно выздоравливает, причем без рецидивов.

Памперсный энурез. В последние годы медики столкнулись с новой проблемой, связанной с достижениями цивилизации, когда ребенок стал жертвой моды на использование подгузников. Обычно все начинается с простого: ребенок не хочет садиться на горшок. При обследовании анализы нормальные, признаков заболеваний нет, а ребенок с завидной периодичностью упускает мочу.

По существу это психологическая проблема. Обычные подгузники делают из марли; они обеспечивают комфорт в пределах разумного. Формируется необходимый рефлекс как «цепь познания»: захотел - микция (пописал) - мокро - неприятно и т.д. Первый шаг: микция - мокро. Мокро - значит пописал. А перед этим было желание. Далее захотел - микция - мокро. Естественно, плач как показатель дискомфорта, потом смена подгузника и ощущение тепла. Получается так: если ребенок захотел помочиться, ему надо писать, чтобы не было мокро, иначе родители, увидев, что он балуется, перестанут его своевременно переодевать. Формируется мотивация.

Сверхудобные современные одноразовые подгузники, которые «лучше дышат», гипоаллергенные, с гелем, с дырочками, с цветомузыкой, предоставляющие малышу какую-то особую свободу и другие блага, таят в себе опасность, главная из которых в том, что они освобождают родителей от ежеминутных забот. Если на ребенке памперсы, то зачем малышу стремиться на горшок? Основной побудительный мотив (чтобы не было ни мокро, ни холодно) отсутствует. Получается, что комплекс ощущений, связанный с актом мочеиспускания, ограничивается лишь информацией от мочеиспускательного канала. Сокращается детрузор - опорожняется мочевой пузырь, и больше ничего. Снова сухо и тепло. Нет стимула показывать и доказывать родителям свое желание, задерживать акт мочеиспускания, а тем более проситься на горшок.

Еще одна сложность заключается в том, что когда причина памперсного энуреза уточнена, то лечить действительно нечем. Надо учить малыша навыкам мочеиспускания, только с возрастом делать это всегда сложнее, тем более сложно включаться в эту проблему медицинской сестре.

Острая задержка мочи - состояние, когда при переполненном мочевом пузыре ребенок не может самостоятельно помочиться, несмотря на частые мучительные позывы. У детей острая задержка мочи иногда возникает вследствие спазма сфинктера мочевого пузыря либо при различных заболеваниях мочеполовой системы: при вульвовагините (от лат. vulva - наружные половые органы женщины, vagina - влагалище; вульвовагинит - воспаление женских половых органов и влагалища), баланопостите (от греч. balanos -

210