Нормальный учебник ОУД

При бронхиальной астме (БА) уход заключается в контроле течения заболевания, исключении контакта с аллергенами (элиминация аллергенов), выполнении назначений врача, обучении родителей и больного ребенка (в астма-школе) и т.д.

Контроль за БА - комплексное понятие, которое включает: клинические показатели, количество обострений, необходимость в скорой помощи, потребность в β - адреномиметиках и других препаратах, физическую активность, циркадные вариации пиковой скорости выдоха менее 20% по данным пикфлоуметра, отсутствие нежелательных лекарственных проявлений, качество жизни больного (рекомендации GIN

A - Global Initiative For Asthma).

АСТ (Asthma control test) - наиболее простой и надежный метод, внедренный в клиническую практику. Тест представляет собой вопросы, на которые отвечают как дети, так и ухаживающие за ними взрослые. Версия для детей 4-11 лет предусматривает 7 вопросов, причем вопросы 1-4-й предназначены для ребенка (4-балльная шкала оценки ответов: от 0 до 3 баллов), вопросы 5-7-й - для родителей (6-балльная шкала оценки ответов: от 0 до 5 баллов; рис. 54). Подсчитывают общее количество баллов из 27 максимально возможных. Оценка 20 баллов и выше соответствует контролируемой БА; 19 баллов и ниже означает, что БА контролируется недостаточно эффективно и необходимо вносить коррективы. Тест для детей в возрасте от 12 лет и старше доступен на сайте www.astmatest.ru.

Мониторинг функции дыхания с помощью пикфлоуметра (рис. 55). Измерения позволяют достаточно точно классифицировать тяжесть течения БА у детей, начиная с 4-5 лет. Низкая пиковая (форсированная) скорость выдоха (ПСВ), как правило, бывает рано утром. Процедура проводится утром и вечером перед сном до приема лекарств. Обязательно вставляют индивидуальный мундштук. Детям объясняют, каким должен быть выдох (будто гасишь свечи на торте по случаю дня рождения). Обычно ребенка просят выдохнуть 3 раза, при этом фиксируют максимальный результат. При правильно подобранном лечении - в фазе ремиссии заболевания «утренний провал» ПСВ незначительный и не превышает 20%.

Элиминация триггерных факторов. С целью элиминации проводится влажная уборка, используют очистители воздуха. В помещении поддерживается оптимальная влажность. Необходимо полное удаление источников эпидермальных аллергенов из окружения ребенка - домашних животных, птиц, уменьшение воздействия аллергенов микроклещей домашней пыли, уничтожение тараканов. Следует отказаться от курения в квартире, где живет ребенок, страдающий БА. Из рациона исключают пищевые аллергены и продукты, содержащие экзогенные гистаминолибераторы: рыбу, редис, цитрусовые и др. Ограничивают употребление продуктов, содержащих перекрестно-реагирующие аллергены: яблоки, морковь, орехи, мед и др.

181

Рис. 54. Тест по контролю БА у детей в возрасте от 4 до 11 лет

Рис. 55. Различные виды пикфлоуметров, используемых для контроля БА у детей

182

Противопоказаны кулинарные изделия, изготовленные с употреблением красителей желтого цвета. Все постельные принадлежности еженедельно стирают в горячей воде (55-60 °C), ковры обрабатывают акарицидными жидкостями и (или) таниновой кислотой либо заменяют их на линолеум или деревянные полы; мягкие игрушки стирают в горячей воде или периодически промораживают. Следует не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года (применение домашних ионизаторов воздуха малоэффективно).

противовоспалительные препараты (антилейкотриеновые, ГКС) и средства, улучшающие дыхание, с длительным действием (пролонгированные β2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Особое внимание уделяется технике введения ИГКС - таким, как беклометазон (бекотид♠), флутиказон (фликсотид♠), флунизолид (ингакорт♠), циклесонид, для которых очень важно соблюдать время применения и ингалируемую дозу. Недопустимо внезапно отменять ИГКС.

Детям лучше применять препараты с наибольшей биодоступностью и наименьшими побочными эффектами, демонстрирующие удовлетворительное соотношение между его местным противовоспалительным и минимальными системными эффектами. Так, длительное удержание циклесонида (альвеско) в легких (до 24 ч) позволяет применять препарат 1 раз в сутки.

При остром приступе назначают селективные β2-агонисты короткого действия: сальбутамол (вентолин♠, саламол эко♠ по 100 мкг, сальбен♠ по 200 мкг в 1 ингаляционной дозе), фенотерол (беротек Н♠ 100 или 200 мкг в 1 ингаляционной дозе), тербуталин (бриканил♠ - 500 мкг в 1 ингаляционной дозе). Важно использовать оптимальный способ доставки препарата, используя спейсер или небулайзер. Следует помнить, что риск побочных эффектов при пероральном или парентеральном способе доставки препаратов выше, чем при их ингаляции, но важно, чтобы ребенок получил необходимую дозу полностью.

Используются специальные ингаляционные устройства для детей раннего и дошкольного возраста (табл. 24).

Таблица 24. Ингаляционные устройства для детей дошкольного возраста с БА

Примечание. ДАИ - дозируемый аэрозольный ингалятор.

Для неотложной терапии приступа удушья практически всегда используют аминофиллин (эуфиллин♠). Препарат вводят внутривенно в виде 2,4% раствора капельно в 150-200 мл физиологического раствора в течение 30-60 мин, менее эффективно его назначение внутрь или внутримышечно. Безопасными считаются дозы, при которых достигается концентрация аминофиллина (эуфиллина♠) в плазме крови уровня 5-15 мкг/мл. При отсутствии контроля его концентрации в плазме возможна передозировка. Побочные явления при применении аминофиллина (эуфиллина♠): со стороны сердечнососудистой системы - снижение АД, учащенное сердцебиение, кардиалгии, нарушения

183

ритма сердца; со стороны ЖКТ - тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Специфическая иммунотерапия. Специфическую гипосенсибилизацию в виде парентерального введения аллергена в малых дозах осуществляют при атопической форме БА в стадии ремиссии и только с тем аллергеном, который обусловливает положительную реакцию при кожной пробе. Начальной лечебной дозой для большинства детей является 0,1 мл стандартного аллергена в разведении 10-6. Детям с очень высокой степенью реактивности лечение начинают с разведения 10-7 и даже 10-8. Инъекции делают ежедневно при атопической БА и с интервалом 4-5 дней - при инфекционноаллергической форме заболевания. Максимальная доза у детей - 0,5 мл стандартного аллергена в разведении 1:10. Конечную дозу обычно вводят еще некоторое время при постепенном увеличении интервала от 1 до 4 нед.

Внимание! После каждой инъекции аллергена ребенок должен оставаться под медицинским контролем в течение 45 мин.

Меры по вторичной профилактике у детей включают предупреждение ОРЗ. По показаниям назначают поликомпонентную бактериальную вакцину ВП-4, иммуномодуляторы на основе рибосом бактерий (рибомунил♠), лизатов бактерий (ИРС 19♠, имудон♠, бронхо-мунал♠, бронхо-ваксом♠) или химически чистых веществ [гепон♠, азоксимера бромид (полиоксидоний♠) и др.]. Необходимо тщательно соблюдать режим лечения. В период ремиссии помогают закаливание, плавание, гимнастика и т.д. Одно из центральных мест в лечении и профилактике БА занимает образовательная программа для ребенка в астма-школе, занятия в которой обычно ведут медицинские сестры.

При попадании инородного тела в носовой ход и дыхательные пути медицинский персонал должен оказать быструю помощь, так как малейшее промедление может привести к полной их закупорке и к развитию асфиксии (удушье).

Если инородное тело попало в носовые ходы, ребенку закрывают одну ноздрю и предлагают высморкаться. Предварительно следует закапать сосудосуживающий раствор. Если инородное тело осталось, его удаление из полости носа при риноскопии осуществляет ЛОР-врач. Процедуру обычно проводят под местным обезболиванием с помощью спрей-растворов лидокаина или леолаина.

Инородное тело в гортани или трахее вызывает механическую закупорку, нарушая поступление воздуха в верхние дыхательное пути. События развиваются с катастрофической скоростью. Возможен молниеносный ларингоспазм в сочетании с асфиксией. Другой вариант - первоначальное общее беспокойство, сильный кашель, осиплость голоса, афония, инспираторная одышка, боли в горле или груди сменяются резким цианозом, парадоксальным дыханием, отеком легкого, потерей сознания. Помощь ребенку грудного возраста: проверяют наличие инородных предметов в ротовой полости и удаляют их. Далее нужно освободить дыхательные пути. Если инородное тело визуально фиксируется, его извлекают.

Нельзя проводить пальцевое удаление инородного тела вслепую изза риска усугубления обструкции.

Затем грудным детям наносят ребром ладони правой руки серию из 4-5 ударов между лопатками по спине при положении ребенка лежа на животе на ладони левой руки медицинского работника (голова ребенка должна находиться ниже туловища, лицом вниз). Далее, перевернув ребенка на спину (его голова по-прежнему находится ниже туловища), производят серию толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины. На живот ребенку нажимать нельзя. Если инородное тело появилось, его извлекают. Можно для освобождения дыхательных путей перевернуть ребенка вниз головой и встряхнуть (рис. 56, а).

184

Помощь ребенку более старшего возраста (2-5 лет) заключается в следующем: если при кашле инородный предмет удалить не удается, медицинская сестра укладывает ребенка животом на согнутое колено, низко опускает его голову и легко постукивает ладонью по спине (рис. 56, б).

Помощь детям школьного возраста оказывают, выполняя так называемый прием Геймлиха: находясь сзади, при положении ребенка сидя или стоя, обхватывают его за талию, надавливают на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и делают резкий толчок вверх (рис. 56, в). Прием повторяют до 5 раз с интервалом 3 с. Контролируют проводимость дыхания. Если ребенок в сознании, необходимо его успокоить, попросить не сдерживать кашель. Если ребенок без сознания, подняв подбородок и запрокинув его голову, проводят приемы ИВЛ, назначают ингаляции 100% кислорода с помощью маски и дыхательного мешка.

Рис. 56. Удаление инородного тела из дыхательных путей: а - у детей грудного возраста; б - у детей грудного возраста с помощником; в - у более старших детей

В любом случае вызывают дежурного врача или реанимационную бригаду для проведения бронхоскопии. При невозможности выполнить прямую ларингоскопию показана коникотомия или трахеостомия.

Отек легкого. При оказании неотложной помощи больному ребенку необходимо придать полусидячее положение и максимально быстро восстановить проходимость дыхательных путей, очистив их от накопившейся жидкости. С целью устранения вспенивания отечной жидкости в дыхательных путях больному проводят ингаляцию кислородом, увлажненным парами 96% этанола (этилового спирта♠, его подают со скоростью 8-12 л/мин). Для уменьшения нагрузки на малый круг кровообращения и легкие можно наложить жгуты на бедра (при этом на нижних конечностях пульс должен определяться). Снимать жгуты одновременно нельзя, поскольку это может привести к перегрузке малого круга кровообращения за счет резкого возрастания притока венозной крови. Кроме того, больному с отеком легких по назначению врача проводят внутривенное введение мочегонных препаратов, сердечных гликозидов и других фармакологических средств.

При острой дыхательной недостаточности помощь заключается в оксигенотерапии, респираторно-ингаляционной терапии, ИВЛ.

Оксигенотерапия - наиболее эффективный способ, с помощью которого можно ликвидировать или уменьшить артериальную гипоксемию (низкое содержание кислорода в крови).

185

Оксигенотерапию проводят длительно - от нескольких часов до нескольких суток, непрерывно, при постоянной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, равной 2444%. Важнейшее условие оксигенотерапии - соблюдение правил асептики. При применении носовых катетеров (стерильных) лучше использовать двойные изогнутые канюли из мягкого пластика с 2 короткими надставками, которые, предварительно измерив величину вводимого катетера, вводят в носовые ходы и фиксируют с помощью лейкопластыря на щеке (рис. 57, а, б). Подаваемый кислород обязательно должен быть увлажнен, для чего его с помощью аппарата Боброва (рис. 57, в) пропускают через стерильную воду.

Кроме того, используют лицевые маски, создающие определенную концентрацию кислорода. Кислородные палаты малопригодны для контролируемой оксигенотерапии. Более распространены пластмассовые колпаки и тенты для головы. Они могут быть снабжены дозатором кислорода (подсасывающим устройством), обеспечивающим его определенную концентрацию и увлажнителем (рис. 57, г).

Рис. 57. Оксигенотерапия (пояснения в тексте)

Респираторно-ингаляционная терапия заключается в проведении ВИВЛ в сочетании с ингаляционной терапией. ВИВЛ проводят с помощью прессоциклических респираторов типа «Хиролог-1», «BirdMark-8», «Пнев-мат». Первые два аппарата снабжены системой откликания на собственное усиление вдоха больного и дают возможность осуществлять ВИВЛ в триггерном режиме. Данный метод позволяет

186

проводить направленную оксигенотерапию, ингаляции аэрозолей в режиме положительного давления в конце выдоха. Особое значение респираторно-ингаляционная терапия имеет в профилактике и лечении послеоперационных легочных осложнений.

ИВЛ используется для поддержания газообмена в организме. Для ее проведения необходимо уложить ребенка на спину с откинутой назад головой, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей; расстегнуть одежду, стесняющую грудную клетку. Если в полости ротоглотки имеются рвотные массы или слизь, их удаляют с помощью электроотсоса. Содержимое из полости рта можно удалить также пальцем, салфеткой и т.п.

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей голову больного максимально запрокидывают назад, при необходимости фиксируют язык (рис. 58, а, б). Одну руку подкладывают под шею, другую - на лоб и проводят ИВЛ способом изо рта в рот (рис. 58, в) или изо рта в нос (рис. 58, г). При ИВЛ первым способом проводящий манипуляцию делает глубокий вдох, плотно прижимает свой рот ко рту ребенка и вдувает воздух, при этом его нос зажимают I и II пальцами. Выдох происходит пассивно, вследствие эластического строения грудной клетки ребенка. При способе изо рта в нос воздух вдувают через носовые ходы. При обоих способах вдыхать через рот и нос надо через платок или марлю. Частота ИВЛ должна быть не менее 40 вдуваний в минуту у новорожденных и 20 - у детей более старшего возраста.

187

Рис. 58. Техника искусственной вентиляции легких (пояснение в тексте)

Если пострадавший без сознания и у него размозжено лицо, а также если это больной полиомиелитом, бешенством, СПИДом, столбняком, ИВЛ проводят с помощью метода Холгера-Нильсена (рис. 59, а) или Сильвестра (рис. 59, б). Частота надавливаний на лопатки (грудину) у детей дошкольного возраста составляет 20-30 в минуту, школьного - 16-20 в минуту; прием продолжают до появления самостоятельного дыхания или до прибытия врача.

188

Рис. 59. Ручные методы искусственного дыхания

В стационаре для поддержания искусственного дыхания используют дыхательный мешок с маской типа Амбу - саморасправляющийся дыхательный мешок с круглой маской. Мешок снабжен клапаном, который при надавливании на мешок автоматически закрывается, и весь воздух через маску поступает больному (рис. 60, а). Маска должна плотно охватывать нос и рот ребенка (рис. 60, б). ИВЛ осуществляют ритмичным надавливанием на мешок с интервалом около 2 с для пассивного выдоха.

Критериями эффективности ИВЛ являются движения (экскурсии) грудной клетки при вдохе, дыхательный шум при выдохе, исчезновение синюшности и мраморности кожных покровов. Вопрос о целесообразности продолжения ИВЛ ручным методом или подключении больного к аппарату искусственного дыхания решает врач.

189

Рис. 60. ИВЛ с помощью дыхательного мешка с маской: а - техника выполнения манипуляции; б - правильное и неправильное положение дыхательной маски

Контрольные вопросы

1.В чем заключаются особенности ухода и соблюдения санитарно-гигиенического режима у больных с заболеваниями органов дыхания?

2.Как проводят туалет носа?

3.В чем состоит помощь при попадании инородного тела в носовые ходы и дыхательные пути?

4.В чем заключается помощь при одышке, кашле?

5.Как проводится постуральный дренаж?

6.В чем состоит уход за ребенком с плевральными болями?

7.Какой должна быть доврачебная помощь при крупе?

8.В чем состоит уход за ребенком, больным гриппом?

9.Как проводить оксигенотерапию ребенку с дыхательной недостаточностью?

10.В чем заключается техника ИВЛ?

Глава 15. УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Основными элементами ухода за детьми с заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются: создание физического покоя, соблюдение режима, правильного питания, водного рациона, а также применение ЛС.Режим для детей с сердечнососудистыми расстройствами назначает врач с учетом тяжести заболевания и степени сердечно-сосудистой недостаточности: строгий постельный (№ 1а), постельный (№ 1б), полупостельный (№ 2).

При строгом постельном режиме ребенок не должен вставать; уход за ним осуществляется только в постели. Ребенка лучше положить на функциональную кровать,

190