Нормальный учебник ОУД

отображен нарастающий эффект при возникновении боли в виде 4 кругов. Каждый круг расширяет взаимодействия между ноцицепцией (органический компонент боли), ощущением (регистрация ЦНС), переживанием (страдание от боли) и болевым поведением. По мере увеличения продолжительности боли компоненты переживания и поведения все в большей степени влияют на ощущение боли ребенком.

Даже новорожденные чувствуют и запоминают боль. На болевые ощущения дети реагируют так же многопланово, включая поведенческие реакции, как и взрослые. Порог чувствительности к боли с возрастом повышается. Дети часто играют, слушают сказки, смотрят телевизор, чтобы отвлечься от болевых ощущений.

Дети не всегда четко характеризуют интенсивность боли, могут говорить неправду по вполне объективным причинам. В благополучных семьях - это стремление избежать лечения или дополнительных обследований, боязнь быть непонятыми; в неблагополучных семьях - страх наказаний, бесполезность жалоб, «шунтовый» вариант (для примирения родителей, находящихся в ссоре) и т.д.

Дети, нуждающиеся в анальгетиках, должны их получать. Речь не о том, чтобы устранить сильную боль или минимизировать ее, а о том, что целью должно быть полное устранение страдания, иначе дети будут вынуждены переносить боль, что недопустимо. В первую очередь это касается послеоперационного периода, хронических болей при заболеваниях костно-мышечной системы, головных и абдоминальных пароксизмах. Причинами отказа от назначения обезболивающих средств ребенку выступают: боязнь изменить клиническую картину заболевания, критическое отношение медиков к опиатным анальгетикам и НПВС.

Оценка степени боли. До достижения 3-4 лет ребенок не может описать интенсивность, локализацию, длительность своих болевых ощущений. Возможны как недооценка болевого приступа, так и преувеличение жалоб.

Для объективизации болевых ощущений у детей используются различные шкалы с наборами цветовой гаммы, лингвальных образов и др. До 3 лет степень боли помогает оценить наблюдение за поведением малыша. Регистрируют движения, положение тела, выражение лица, характер плача ребенка. Наблюдение проводится непосредственно или через видеомонитор. Обычно заполняют протокол с использованием визуальной аналоговой шкалы, или лестницы боли (рис. 72). У детей с задержкой развития также наблюдают за изменениями в поведении, хотя всегда существует риск субъективной оценки.

251

Рис. 72. Визуальная аналоговая шкала (лестница боли)

Дети старшего возраста и подростки заполняют аналоговую шкалу субъективной боли (в баллах); суммарная оценка составляет от 2 до 30 баллов (табл. 30).

Оценку боли в случае ее наличия у ребенка проводят регулярно, а в стационаре - обязательно регистрируют. Болевой синдром оценивают в покое, а также во время движения или специальных упражнений на нагрузку, когда боль усиливается.

Таблица 30. Шкала субъективной оценки боли (Биккулова Д.Ш., 2005)

Оценка боли у новорожденных и грудных детей в отечественной практике (также в баллах) проводится путем оценки физиологических реакций по «Неонатальной шкале боли» (табл. 31).

Таблица 31. Способы оценки степени боли у детей раннего возраста

Уход и лечение болевого синдрома. Многочисленные причины, вызывающие боль, не позволяют дать устоявшиеся на все случаи рекомендации по ликвидации болевых ощущений, но основные регламентирующие документы всегда должны быть на рабочем месте у медицинской сестры. Боль - чувство индивидуальное, каждый ребенок ощущает ее по-своему. Лечение, помогающее снять боль у одного ребенка, к сожалению, не всегда эффективно при аналогичной боли у другого. Ликвидация болевых ощущений у ребенка - всегда приоритет в организации лечения.

253

Боль снимает введение анальгетиков: внутримышечно, в клизмах или свечах, местно в виде спреев. Инъекции анальгетиков, чаще всего выполняемые в стационарных условиях, - не единственный способ их введения.

В неврологических клиниках снятие боли проводится с помощью инвазивных методик (стимуляция спинного мозга, глубокая стимуляция мозга и стимуляция моторной коры). Альтернативные методики аналгезии: при сильных болях у тяжелобольных детей используют эпидуральное обезболивание или внутривенное капельное введение анальгетиков - эти методы требуют контроля анестезиолога.

Ненаркотические анальгетики [метамизол натрия (анальгин♠, баралгин♠), метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (максиган♠) и ряд других НПВС] применяют при болях в раннем периоде после малых операций, головной боли напряжения, альгодисменорее и других случаях, когда интенсивность боли сохраняется несколько часов и более.

Обычно детям по назначению врача анальгетики (парацетамол и ибупрофен) дают per os.Парацетамол всасывается при приеме внутрь и действует уже через 15-30 мин; назначается при травмах, перед вакцинацией, в до- и послеоперационном периоде. Парацетамол безопасен даже у больных БА.

Парацетамол (ацетаминофен♠, калпол♠, детский панадол♠, тайленол♠ и др.) в детских формах выпускается многими производителями. Обычно применяют растворы препарата - сиропы, шипучие порошки и таблетки для приготовления растворов. Препараты, выпускаемые в виде сиропа, снабжены мерной ложкой для дозирования и предназначены для детей от 3 мес до 12 лет. Можно вводить парацетамол в виде ректальных суппозиториев. Вводимая доза парацетамола должна быть не более 10-15 мг/кг внутрь каждые 4 ч или 20 мг/кг ректально каждые 6 ч. Максимальная суточная доза - 90 мг/кг, или 4 г (для детей до 6 мес - 60 мг/кг). Суточную дозу превышать нельзя из-за опасности повреждения печени.

Ибупрофен выпускают для детей в виде сиропа [ибупрофен (нурофен♠) для детей - 100 мг в 5 мл] и в таблетках (200-600 мг). При легкой или умеренно-выраженной боли препарат используется у детей в возрасте от 3 мес: разовая доза - 10 мг/кг, суточная - 2040 мг/кг. Для лечения острой боли, воспалительных состояний, лихорадки, у детей начиная с 12 лет применяют ибупрофен (фаспик♠), диклофенак, кеторолак, напроксен и др. Индивидуальный подбор НПВС обеспечивает надежную и безопасную помощь в обезболивании при зубной, мышечных и суставных болях, для уменьшения симптомов, связанных с травмами. НПВС снижают потребность в опиоидах на 15-20% и уменьшают их побочные эффекты.

Противопоказания к назначению НПВС: гиперчувствительность или аллергические реакции, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; опасность кровотечения (аденотонзиллэктомия и т.д.), нарушение функции почек, низкое содержание белка в крови (гиповолемия), прием диуретиков.

Наркотические анальгетики. Их назначение строго регламентировано; они используются в терапии тяжелого, прежде всего послеоперационного, болевого синдрома, так как, несмотря на ряд побочных эффектов, более действенны, чем другие препараты или методы. Применять препараты из группы опиоидов бесполезно у недоношенных детей из-за отсутствия у них воспринимающих рецепторов.

Опиоиды для приема внутрь могут использоваться при умеренных и сильных острых болях:

•когда внутривенный путь недоступен и нет нарушений моторики ЖКТ;

•с целью замены или перехода с парентеральных форм опиоидов;

254

• в качестве основной аналгезии при постоянных сильных болях (например, после ожогов).

Морфин - стандарт, по которому сверяют и оценивают большинство других видов лечения боли. Пероральная доза лекарственных форм морфина быстрого действия для базисной аналгезии при сильных постоянных болях (например, ожоговых или раковых) или при переходе от пролонгированных парентеральных форм опиоидов составляет 0,3 мг/кг каждые 4 ч. У детей для обезболивания и купирования хронической боли используют тримеперидин (промедол♠) или трамадол (трамал♠).

Тримеперидин (промедол♠) действует в течение 4-6 ч, что требует повторного введения препарата. В связи с тем, что реакция на боль у детей часто индивидуальна, подчас трудно определить интервалы при введении препарата, что приводит к неадекватному обезболиванию. Накопление тримеперидина (промедола♠) вызывает угнетение функции дыхания, тошноту, рвоту, транзиторную задержку мочеиспускания.

Трамадол (трамал♠) - синтетический опиоидный агонист, разрешенный к применению у детей с 1 года.

Опиоиды могут быть введены через назогастральный зонд или гастростому. Случаи привыкания к парентерально вводимым по поводу острой боли у детей опиоидам крайне редки.

Ограничения к применению анальгетиков у детей. Не рекомендуется применять у детей метамизол натрия (анальгин♠), производные пиразолона, но даже если метамизол натрия (анальгин♠) прописан врачом, из-за серьезных побочных эффектов давать его детям и подросткам до 18 лет можно не более 3 дней. Детям не применяют ацетилсалициловую кислоту из-за опасности развития язвенного кровотечения.

Местные анестетики обеспечивают снятие болевых ощущений в месте воспаления, ушиба и т.д. При использовании их в рамках комплексной аналгезии значительно снижается потребность в опиоидах. При небольших хирургических манипуляциях (таких, как катетеризация вены, люмбальная пункция или аспирация костного мозга) в качестве местной инфильтрационной анестезии применяют раствор лидокаина или лидокаина с эпинефрином (адреналином♠).

Внимание! Эпинефринсодержащие растворы нельзя вводить в области пальцев, пениса.

Использование у детей кетопрофена (геля фастум♠), диклофенака (вольтарен эмульгеля♠) и других мазей, содержащих НПВС, широко распространено.

В последние годы местные анестетики активно используются в детской стоматологии, в частности для облегчения боли и зуда при прорезывании зубов. Применяют обезболивающие гели, содержащие лидокаин. Комбинированный препарат лидокаин + ромашки аптечной цветков экстракт (камистад♠) обладает местноанестезирующим, противовоспалительным, антисептическим и ранозаживляющим эффектом. Применяют препарат с 3 мес жизни. Полоску препарата длиной 0,5 см наносят до 3 раз в сутки на слизистую оболочку десны - место прорезывания зуба.

Нефармакологические методы профилактики боли - это познавательно-

поведенческие (отвлечение внимания) и дополняющие приемы (гипноз, психорелаксация, игровая терапия, музыкотерапия, рефлексотерапия). Они эффективны при болях и беспокойстве, сочетающихся с незначительными, чаще хроническими болями, повторными процедурами. Комбинация психологических воздействий, как и использование анальгетиков, эффективно уменьшает болевые ощущения, снимает стресс, особенно у впечатлительного ребенка и его родителей.

255

У детей нередко применяют рефлексотерапию или электропунктуру. Предполагается, что стимуляция акупунктурных точек приводит к активации глубокорасположенных сенсорных структур. Это вызывает высвобождение гипофизом и средним мозгом эндогенных опиатов, которые блокируют болевые импульсы. Наряду с акупунктурой распространенным методом самолечения является акупрессура. Она основана на тех же принципах, что и акупунктура, с той разницей, что на определенные точки на коже воздействуют давлением, а не укалыванием или электростимуляцией.

Методы выбора при лечении болевых ощущений: гидротерапия, гомеопатия, мануальная терапия, аппаратная физиотерапия, свето- и цветотерапия. Транскраниальная электроаналгезия с помощью импульсных токов Ледюка и Лиможа от аппаратов «ЛЭНАР», «Электросон», «Электронаркон-1», «Анастелек» и другие позволяет получить достаточно стойкий анальгетический эффект.

Аналгезия, управляемая пациентом, - одно из новых направлений обезболивания в детской практике. Считается, что дети с 6 лет способны сами вводить необходимое лекарство (в том числе наркотические анальгетики) с помощью специального инфузионного устройства.

Общая анестезия и седация при диагностических процедурах. В детской практике многие диагностические и практически все хирургические процедуры выполняются в условиях общей анестезии или фармакологической седации.

При ЛОР-осмотре и осмотре окулиста используется 4-компонентная премедикация (внутримышечно), включающая мидазолам внутримышечно (0,3-0,5 мг/кг) и перорально (0,5-0,8 мг/кг), а также натрия оксибутират в дозе до 100 мг/кг (1-я группа) и от 100 до 120 мг/кг (2-я группа) перорально.

При вагиноскопии (процедура с умеренной или выраженной болезненностью) применяют анестезию кетамином внутримышечно (6-8 мг/кг) после премедикации мидазоламом (0,3 мг/кг) и атропином (0,01 мг/кг).

Кратковременные процедуры с выраженным болевым синдромом в большинстве случаев выполняются под масочным наркозом закисью азота с кислородом после премедикации, включающей анальгетик [тримеперидин (промедол♠) - 0,1 мг/кг] и транквилизаторы - диазепам (реланиум♠, 0,2 мг/кг) или мидазолам (дормикум♠ - 0,2-0,3 мг/кг) внутримышечно.

Адекватным методом является и применение кетамина внутримышечно у детей до 5 лет или внутривенно у детей более старшего возраста. Кетамин применяют также при ангиографических исследованиях, перевязках в послеоперационном периоде. Во всех случаях кетамин вводят после премедикации, включающей мидазолам (дормикум♠) и атропин. При бронхоскопическом исследовании используются методики, принятые в педиатрической анестезиологии: ингаляционный наркоз [галотан (фторотан♠), севофлуран], сбалансированная анестезия с применением пропофола или кетамина, варианты атаралгезии.

При колоноскопии у детей практически любого возраста показан масочный наркоз севофлураном после стандартной премедикации. Также применяется неингаляционная анестезия, включающая кетамин или пропофол.

При безболезненных процедурах (в частности, при компьютерной - КТ или магнитно-резонансной томографии - МРТ) детям старшего возраста седация, как правило, не требуется; детям младшего возраста проводят седацию [диазепамом или мидазоламом, дроперидолом, дифенгидрамином (димедрол♠), атропином либо применяют мидазоламкетаминовую анестезию]. При недостаточном эффекте премедикации седация дополняется сублингвальным введением кетамина. Такая же тактика осуществляется при

256

МРТ и сеансах лучевой терапии (ЛТ). В связи с этим кабинеты КТ и МРТ оснащаются наркозным оборудованием и мониторингом.

При бесконтактных процедурах (сцинтиграфия, разметка перед ЛТ, сеансы ЛТ, МРТ) с целью седации перорально назначают натрия оксибутират в 10% растворе декстрозы (глюкозы♠) либо в 10 мл фруктового сока.

Мидазолам-кетаминовая анестезия по эффективности превышает другие средства неингаляционной анестезии. Мидазолам вводят в стандартной дозировке в виде премедикации в палате, кетамин - в процедурном кабинете либо внутримышечно, либо внутривенно или сублингвально (методом титрования эффекта). Контролируют экспозицию - время от введения препарата до развития полного эффекта.

После перорального введения для этого требуется 60 мин, интраназального и сублингвального - 30-40 мин, внутримышечного - 15-20 мин.

Профилактика боли при вакцинации. С целью предупреждения неблагоприятного болевого влияния при плановой вакцинации применяют местный анестетик (ЭМЛА, Швеция) в форме крема. Его наносят на верхненаружную поверхность бедра новорожденного на место предполагаемой инъекции в дозе 0,5-0,8 г (отмеряют с помощью шкалы одноразового шприца). На крем накладывают окклюзионную ареактогенную пленку. Время аппликации - 50-60 мин. Перед инъекцией остатки крема удаляют ватным тампоном, после чего производят антисептическую обработку и плановую инъекцию вакцинного препарата.

Инъекции и боль. Болевой синдром при инъекциях у детей, особенно раннего возраста, рассматривается как важный фактор стресса. В связи с этим в педиатрической практике стремятся к максимальному уменьшению количества инъекций: ступенчатый принцип (этапная замена инъекционной формы препарата на оральную), постановка постоянных венозных катетеров при курсовом лечении (например, антибиотиками) и т.д.

Специально для новорожденных и грудных детей разработаны обезболивающие кремы для подготовки участка кожи к инъекции - EMLA или 2% лидокаиновый гель. При внутримышечном введении предпочтительнее препараты пролонгированного действия. Внутримышечные инъекции делают в четырехглавую мышцу бедра как наиболее развитую у детей этого возраста; при инъекциях в ягодичные мышцы возможны тяжелые осложнения (неврит, тромбоз).

Паллиативное лечение (лечение боли в онкологии). Термин «паллиативный» (от лат. pallium - маска, плащ) по существу раскрывает суть указанной помощи: сглаживание проявлений неизлечимой болезни и (или) обеспечение плаща-покрова для защиты тех, кто остался «в холоде и без защиты».

По определению ВОЗ (2002), паллиативная помощь детям - это активная, всесторонняя забота о теле ребенка, его психике и душе, а также поддержка членов его семьи. Она начинается с момента установления диагноза и продолжается в течение всего периода болезни, в том числе на фоне проводимого радикального лечения. Задача специалистов, оказывающих помощь, - оценить и облегчить физические, психологические и социальные страдания ребенка. Важная роль в этой работе отводится медицинским сестрам особой квалификации, получившим подготовку по социологии, основам социальной работы, психологии, биоэтике, курсу паллиативной терапии. Основная цель - улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению и купированию боли, минимизации физических, психологических и духовных страданий.

«Помощь (больному) в конце жизни» выделяется как самостоятельное направление паллиативной помощи, а в ряде стран - и медицины вообще. Ведущими компонентами в этом направлении являются формирование особой философии и организация

257

психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому говорят, что хоспис - это не лечебное учреждение, это - философия.

Формы организации паллиативной помощи. Многообразие форм паллиативной помощи делят на 2 основные группы - помощь на дому и в стационаре. Стационарными ЛПМО паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи, расположенные на базе больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а также стационарных организаций социальной защиты. Помощь на дому осуществляется специалистами выездной службы, организованной как самостоятельная структура (в том числе частная) или являющейся структурным подразделением лечебной медицинской организации. Оказание помощи в домашних условиях более целесообразно.

Важнейшим условием эффективной работы паллиативной и хосписной помощи является тщательный отбор квалифицированного персонала и постоянный процесс его обучения. Как ни в какой другой медицинской специальности люди, работающие в хосписе, должны быть честными и способными проявить сострадание к больному. Люди, перенесшие горе потери своих близких, не должны вовлекаться в оказание паллиативной помощи ранее чем через 1 год). Паллиативная помощь требует больших затрат времени, поэтому в каждой бригаде необходимо достаточное количество медицинского и немедицинского персонала.

В России открыто несколько отделений паллиативной помощи детям, детские хосписы в Ижевске, Санкт-Петербурге, Москве. Потребности в паллиативной помощи детям на федеральном и региональном уровнях пока недооценены. Характер онкологической патологии у детей иной, чем у взрослых, - преобладают гематологические злокачественные заболевания, более доступные современной терапии. Тем не менее около 20% больных специализированных детских онкогематологических отделений остаются неизлечимыми. Многие из них на определенной стадии заболевания испытывают сильные боли, и большая их часть связана с процессом лечения и его осложнениями.

К ним относятся:

•осложнения диагностических процедур (люмбальной пункции, трепанобиопсии, взятия костного мозга);

•осложнения химиотерапии (например, нейтропенический колит);

•осложнения оперативных вмешательств;

•оппортунистическая инфекция в условиях иммуносупрессии (например, опоясывающий герпес);

•лучевые дерматиты и синовиты;

•нейропатическая боль вследствие прорастания опухолью нерва и др.

Рекомендации ВОЗ касаются использования «анальгетической лестницы», начинающейся с простых анальгетиков при легкой боли и заканчивающейся опиоидами при умеренной и сильной боли. Применение опиоидов при раке помогает большинству детей. Лечение проводят от нескольких недель до нескольких месяцев в острой фазе. Побочные эффекты обычно связаны с дозой, их можно предупредить сменой опиоидных анальгетиков. В ряде случаев полезна вспомогательная терапия антидепрессантами и ГКС. Применение НПВС ограничивает склонность к тромбоцитопении. Проводится коррекция побочных симптомов - таких, как тошнота, рвота, запор.

Правила введения наркотических средств. Медицинская сестра имеет право вскрыть ампулу и ввести больному ребенку наркотический анальгетик только после соответствующей записи врача в медицинской карте и в его присутствии. О выполненной инъекции делают запись в медицинской карте и удостоверяют ее подписями лечащего

258

врача и медицинской сестры с указанием названия, дозы и времени введения препарата. После введения наркотического ЛС из шприца-тюбика срезают его капсулу.

Пустые ампулы и шприц-тюбики из-под наркотических лекарств процедурная медицинская сестра не выбрасывает, а хранит их в сейфе процедурного кабинета в течение суток и сдает старшей медицинской сестре отделения.

При передаче дежурства проверяется соответствие записей в журнале учета (количество использованных ампул и шприц-тюбиков и остаток) с фактическим количеством ампул и шприц-тюбиков.

Пустые ампулы и шприц-тюбики из-под наркотических лекарственных средств уничтожаются только специальной комиссией, утвержденной руководителем лечебного ЛПМО.

Уход за умирающим ребенком. Когда медицина бессильна, возникает вопрос, как ребенок проживет отпущенный ему период времени. Ценность представляет каждый прожитый больным день, поэтому предполагается внимательное отношение к любым желаниям ребенка.

Основа лечебного режима - спокойная обстановка. Основные меры по уходу проводят осторожно, но стараясь не создавать дополнительных ограничений. Необходимо уточнять, нужно ли присутствие медицинской сестры, если присутствуют родственники. При отсутствии близких нужно находиться рядом с больным, разговаривать с ним, держать его руку.

Следят за состоянием ребенка, оценивают динамику болевого синдрома, характеристику кожных покровов (бледность или цианоз), изменения пульса и дыхания, отмечают, находится ли ребенок в сознании. Основная задача медицинской сестры, курирующей такого ребенка, - обеспечение жизнедеятельности, включая обезболивание с применением ненаркотических и наркотических анальгетиков, противомикробную терапию, в ряде случаев - нутритивную поддержку. О летальном исходе уведомляют лечащего врача, который констатирует смерть.

Сложный вопрос, затрудняющий оптимальную паллиативную помощь, - уровень личных страданий, испытываемых медицинскими работниками, когда умирает ребенок; чувство страха, тревоги, вины и боли не одинаковы при уходе за смертельно больным ребенком и умирающим взрослым. Усугубляет проблему сопутствующий дефицит знаний

иресурсов, связанный с отсутствием опыта лечения детей данной категории.

Вкачестве примера остановимся на принципах паллиативной помощи при уходе за ребенком с буллезным эпидермолизом (БЭ) - неизлечимом заболевании, при котором только тщательный уход позволяет детям жить. Постановка правильного диагноза и точное отнесение БЭ к одной из групп или форм (их более 20) зависят от результатов биопсии кожи. Поражение кожи сопровождается образованием пузырей, язв и эрозий, а заживление приводит к образованию рубцов. Рубцы не совсем обычные: это истонченная кожа, похожая на папиросную бумагу, очень хрупкая и сухая. Кожа в области рубцов лишена способности к пото- и салоотделению, т.е. формированию защитной пленки на поверхности, придающей коже мягкость и эластичность.

Рекомендации по уходу за ребенком с БЭ. Несмотря на то что БЭ неизлечим,

своевременное вмешательство позволяет избежать многих осложнений или уменьшить их тяжесть. Уход за больными БЭ направлен на устранение или облегчение симптомов и в основном является поддерживающим. Он включает профилактику инфекций, защиту кожи от травм, помощь при недостаточности питания и осложнениях с приемом пищи, сведение к минимуму деформаций и контрактур, а также психологическую поддержку близких больного. Уход за кожей осуществляется с использованием современных антисептиков, атравматичных повязок с антисептическими, увлажняющими,

259

ранозаживляющими мазями, применением мягких атравматичных бинтов (см. цв. рис. 73 на вклейке).

Любое трение и сдвигание кожи у детей с БЭ вызывает повреждение и образование пузырей. Однако при давлении в вертикальном направлении этого не происходит. Поэтому нельзя поднимать ребенка, держа за подмышки, - это провоцирует образование пузырей, которые в указанной области плохо заживают и их трудно перевязать. Маленьких детей можно повернуть (перекатить) на бок, подложив одну руку ему под ягодицы, другую - под голову, затем вернуть в прежнее положение и поднять. После некоторой тренировки это будет удаваться легко. Если ребенка надо поднять из положения сидя, его просят слегка нагнуться вперед и кладут одну руку под ягодицы, другую - сзади на шею, затем поднимают одним движением. Можно сделать это и подругому: одной рукой обнимают грудь ребенка, а другую помещают под колени и также поднимают одним движением.

Особого внимания требуют слизистые оболочки полости рта, где тоже образуются пузыри. Как только ребенка прикладывают к груди, начинаются проблемы - кормление становится болезненным. Помогают следующие меры: смазывают вазелином губы ребенка до прикладывания к груди; никогда не дают сухой сосок (он может приклеиться к эрозированному участку слизистой оболочки, поэтому его смачивают охлажденной кипяченой водой); располагая ребенка у груди, обращают внимание на то, чтобы нижняя часть носа не соприкасалась с кожей матери; перед кормлением смазывают сосок обезболивающим гелем (без салициловой кислоты).

В единичных случаях с самого начала дети не способны глотать пищу. Им устанавливают мягкий зонд через нос на длительное время.

Нос в таких случаях 2-3 раза в день смазывают вазелином, чтобы он не травмировался зондом.

Дети часто трут глаза руками, что чревато появлением пузырей. Область пузырей резко болезненна, обычная реакция ребенка - крепко зажмурить глаза и не открывать их. Лучше всего в это время оставить ребенка в покое, уложить в постель в затемненной комнате, дать успокоительное, побыть с ним рядом и уверить, что это ненадолго. Эрозии на слизистых оболочках глаз заживают за несколько дней. До полной адаптации к свету окна завешивают шторами, а больной надевает темные очки. Открывать глаза силой (для медицинского обследования) нельзя!

Больной ребенок должен проходить все положенные по возрасту анализы, диспансерный осмотр и иммунизацию (прививки). Такие дети находятся на диспансерном учете у дерматолога, им оформляют инвалидность и предоставляют связанные с этим льготы.

Если обнаружены пузыри, из них аккуратно выпускают жидкость, используя стерильную иглу от одноразового шприца. Иногда жидкость не выходит из маленького отверстия. В этом случае к игле присоединяют шприц и отсасывают жидкость движением поршня. Проводя такую процедуру, обращают внимание на направление иглы - она не должна давить на дно пузыря и вызвать боль. Спавшиеся стенки пузыря быстро срастаются с его дном. Этот прием используют особенно успешно, когда кожа сходит с пальцев, как перчатка, удерживаясь только в зоне ногтей. Если ее сразу, не медля, натянуть обратно на место, чаще всего она приживается.

Перевязки и опорожнение пузырей проводят 2 раза в день в определенное время. Исключением становится замеченный крупный пузырь, возникший в результате падения или иной травмы.

Пузыри, наполненные кровью или гноем, аккуратно срезают ножницами. В больнице или поликлинике это делают стерильными ножницами; дома достаточно

260