Нормальный учебник ОУД

местного антисептика (65% раствор изопропранола) и просят больного ребенка расслабить мышцы (рис. 104, в).

Держат шприц в правой руке (как перо) иглой вниз, перпендикулярно к поверхности тела. Левой рукой собирают кожу и мышцы в широкую складку и энергично вводят иглу (рис. 104, г).

Рис. 104. Правила выполнения внутримышечной инъекции (пояснение в тексте)

При внутримышечных инъекциях иглу (ее длина 60 мм, диаметр 0,8-1 мм) вводят на глубину 3-4 см. Для предотвращения попадания иглы в сосуд чуть-чуть подтягивают

321

поршень и после этого вводят лекарственный препарат (рис. 104, д). Иглу извлекают быстро, одним движением, место инъекции слегка прижимают ваткой, которой обрабатывали кожу перед инъекцией (рис. 104, е). Ни хлопать по месту укола, ни массировать это место нельзя.

Внутримышечную инъекцию лучше делать, когда больной лежит. Если игла войдет в напряженную мышцу или повредит сосуд, ее извлекают, меняют на стерильную и повторяют введение рядом. Повторные инъекции в одно и то же место, как правило, не делают.

Для облегчения проведения внутримышечных инъекций, особенно в домашних условиях, применяют шприц-пистолет Калашникова. Устройство позволяет фиксировать шприц, самостоятельно регулирует силу и глубину проникновения иглы. Игла в точности повторяет движения медицинской сестры, поэтому укол не доставляет ребенку никакой боли.

Внимание! Шприц-пистолет Калашникова предназначен только для внутримышечных инъекций шприцами объемом 5 мл.

Инъекции у новорожденных. Специально для новорожденных и грудных детей разработаны обезболивающие кремы для подготовки участка кожи к инъекции - EMLA или 2% лидокаиновый гель. При внутримышечном введении предпочтительнее препараты пролонгированного действия. Внутримышечные инъекции делают в четырехглавую мышцу бедра как наиболее развитую у детей этого возраста; при инъекциях в ягодичные мышцы возможно развитие тяжелых осложнений (неврит, тромбоз).

При внутримышечных инъекциях возможны следующие осложнения:

•образование инфильтратов - это связано с несоблюдением правил асептики. Необходимо периодически пальпировать места инъекций и при обнаружении инфильтрата без промедления использовать такие методы лечения, как отвлекающие процедуры. Наиболее простые из них - нанесение на кожу в области инфильтрата йодной сетки, наложение полуспиртового компресса, из физиотерапевтических мер - озокеритовые аппликации, электрическое поле УВЧ. Все эти процедуры направлены на предупреждение развития абсцесса, лечение которого возможно лишь хирургическим путем;

•может сломаться игла, и ее конец остается в ткани. Удаление иглы осуществляется оперативным путем;

•возможно повреждение нервных стволов в результате неправильного выбора места инъекции.

322

Рис. 105. Пункция периферических вен: а - наиболее удобные места для пункции вен; б - пункция вены головы; в - пункция вены конечности с помощью иглы; г - периферический венозный катетер; д - центральный венозный катетер под пластырем

Внутривенные инъекции и внутривенные капельные вливания (рис. 105 а-д). При внутривенном введении ЛС сразу попадают в общий кровоток и оказывают быстрое воздействие на организм.

Для внутривенных вливаний используют шприцы большой вместимости (10 и 20 см3), иглы большего диаметра, с коротким срезом. Вливания производят в периферические вены. Детям первого года жизни внутривенные инъекции делают в подкожные вены головы, детям более старшего возраста - в локтевые вены, реже - в вены кисти или стопы. В вены шеи и подключичные вены внутривенные вливания делают в исключительных случаях, с соблюдением особой осторожности. Это связано с тем, что

323

давление в шейных венах ниже атмосферного, поэтому возникает возможность засасывания воздуха, попадания воздушных пузырьков в кровоток (воздушная эмболия).

Перед внутривенным вливанием моют руки по стандарту, используют одноразовые перчатки; обычно положение ребенка - лежа на спине. Кожу дезинфицируют этанолом (этиловый спирт♠). Для лучшего наполнения вены ее рекомендуется пережать выше предполагаемого места инъекции. Это можно сделать пальцем (для лучшего наполнения вены головы у детей раннего возраста) или с помощью наложения жгута (на конечности).

Прокол вены делают иглой для инфузионной терапии в периферические вены (игла-«бабочка»), иглой, надетой на шприц, или обычной иглой без шприца (кроме шейных вен). Игла типа «бабочка» обеспечивает полную защиту персонала от возможности соприкосновения с биологическим материалом. Направление иглы - по току крови, под острым углом к поверхности кожи. Прокол кожи производят быстрым движением на небольшую глубину. Затем коротким продвижением иглы вперед прокалывают вену, стараясь не пройти ее противоположную стенку. Иглу продвигают по ходу вены. При попадании в вену на наружном конце иглы появляется темная венозная кровь. Отсутствие крови обычно связано с тем, что игла прошла мимо вены. У недоношенных детей и тяжелобольных детей грудного возраста за счет изменения вязкости крови последняя не всегда вытекает из иглы, даже если игла находится в вене. Для уточнения местонахождения острия иглы в канюлю вводят свернутую в жгутик стерильную вату. Окрашивание жгутика кровью свидетельствует о попадании иглы в вену. Если игла не попала в вену, ее возвращают назад, не выводя из-под кожи, и повторно пытаются попасть в просвет вены. При удачной пункции внутривенно вводят лекарственный раствор или из вены набирают кровь для лабораторного исследования с помощью вакутайнера.

Введение ЛС в вену (инфузия) осуществляется медленно, с учетом быстрого действия вводимого вещества. Внимательно следят, чтобы вводимое вещество поступало только в вену. Если поршень шприца плохо двигается вперед или в месте инфузии появляется набухание, значит, игла вышла из вены, и вещество поступает в окружающие вену ткани. В этом случае инфузию необходимо прекратить и повторить пункцию вены в другом месте. После процедуры иглу быстро выводят из вены параллельно поверхности кожи, чтобы не повредить стенку вены. Место пункции повторно обрабатывают этанолом (этиловым спиртом♠) и накладывают стерильную давящую повязку. При правильно проведенной инъекции кровотечения быть не должно. Внутривенные инъекции делает врач, а медицинская сестра помогает ему.

При проведении венепункции возможны следующие осложнения:

•гематома - образуется при проколе стенки вены; может быть умеренно болезненной, но быстро рассасывается при наложении давящей повязки;

•кровотечение из места прокола вены наблюдается при нарушениях свертывания крови; обычно оно быстро останавливается при наложении давящей повязки, реже

приходится использовать специальные методы остановки кровотечения;

• воспаление тканей и образование инфильтратов в месте инъекции наблюдаются в случаях, когда лекарственный раствор попадает в окружающие ткани. Быстрому рассасыванию инфильтратов способствуют согревающие компрессы.

В целях профилактики осложнений следует особое внимание уделять стерилизации инструментов, обработке рук медицинского работника и кожи больного, а также стерильности вводимых растворов.

Одномоментно струйно можно вводить не более 50-300 мл жидкости (в зависимости от массы и возраста ребенка). При струйном введении большого количества

324

жидкости может развиться сердечная недостаточность вследствие перегрузки правых отделов сердца.

Если необходимо ввести значительное количество жидкости, используют метод капельных вливаний. Пункцию вены производят обычным способом. Иглу соединяют со специальной капельницей, позволяющей регулировать скорость падения капель в раструбе капельницы. В последние годы при капельных вливаниях, особенно рассчитанных на длительное время, используются также иглы-«бабочки» и специальные катетеры для внутривенных вливаний (рис. 105, в).

Трубки для системы капельного вливания могут быть пластмассовыми и резиновыми. В системе разового пользования специальный кран или струбцина позволяют регулировать скорость вливания (по количеству падающих капель в минуту). Цилиндр с лекарственным раствором подвешивают на особом штативе. Регулирование давления достигается поднятием или опусканием штатива. В капельнице необходимо создать так называемое «застойное озерцо» жидкости. Перед соединением системы с иглой через всю систему пропускают жидкость, затем около канюли зажимают трубку, благодаря чему и образуется «застойное озерцо». Перед присоединением системы для капельного вливания к игле или катетеру нужно проверить, не остался ли в системе воздух.

Для временного прерывания капельного вливания в иглу можно вставить стерильный мандрен или просто пережать катетер. Чтобы сохранить вену для дальнейших вливаний, широко используют канюлю, введенную в катетер (при отсутствии специальных катетеров). На канюлю надевают резиновую трубку длиной 3-4 см, сворачивают ее пополам и завязывают. Создают герметичность и в месте перехода резиновой трубки на канюлю.

Для сохранения проходимости иглы или катетера (с целью предупреждения свертывания крови) делают так называемый гепариновый замок: смешивают 1 мл гепарина и 9 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем через канюлю или иглу вводят 1 мл смеси и пережимают катетер или вводят в иглу мандрен.

Для капельного введения ЛС требуется время, в связи с чем нужны фиксация конечности и обеспечение длительного ее покоя. Фиксация иглы в вене производится следующим образом: под иглу подкладывают стерильный ватный тампон, а сверху она крепится к коже лейкопластырем. В последние годы рекомендуется использовать прозрачные пленочные повязки типа ЗМ Тегадерм, специально разработанные для катетеризации периферических и центральных вен. Пленочные повязки исключают риск возникновения инфекций, связанных с установкой катетера. Неподвижность конечности придают путем ее иммобилизации в лубке или лонгете, иногда кисть фиксируют к кровати. В стационаре при необходимости длительных капельных введений обычно обеспечивается периферический (рис. 105, г) или центральный (рис. 105, д) венозный доступ. Периферический венозный доступ у детей, как правило, обеспечивают с помощью микрокатетеров. Важен выбор места инъекции: осматривают обе руки, начиная с дистальной части и продвигаясь проксимально, т.е. от вен тыльной поверхности кисти к кубитальным венам. Если во время инъекции случайно возникнет инфильтрат или экстравазат, последующую инфузию растворов необходимо выполнять в более высоко расположенные вены. При проведении внутривенных капельных вливаний возможны следующие осложнения.

• Воздушная эмболия - возникает при попадании в вену воздуха из шприца или капельницы, особенно в момент струйного введения жидкости. При возникновении пирогенных или аллергических реакций, которые выражаются в ознобе, повышении температуры тела, кожных высыпаниях, появлении тошноты или рвоты, необходимо прекратить дальнейшее введение растворов в вену и сообщить об этом врачу, поскольку требуются специальные меры лечения.

325

• Развитие флебита, для уменьшения опасности возникновения которого необходимо выполнять следующие правила:

-температура жидкости, вводимой внутривенно, должна соответствовать температуре тела больного или по крайней мере - комнатной температуре;

-капельницы необходимо ежедневно менять;

-следует соблюдать строгую стерильность;

-гипертонические растворы вводят через другие вены. При появлении признаков

флебита на пораженную область накладывают повязку с деготь + трибромфенолята висмута и висмута оксида комплексом [линимент бальзамический (по Вишневскому)♠]

или гепариновую мазь, капельницу снимают.

• Образование тромбов, которые также могут вызвать воспалительный процесс; при отсутствии противопоказаний с целью профилактики тромбообразования вводят небольшие дозы гепарина. Отмечено, что при скорости введения лекарственного вещества менее 7-8 капель в 1 мин вена быстро тромбируется.

Фиксация катетеров и игл. Для закрепления силиконовых питающих катетеров, периферических внутривенных катетеров, назальных канюль и электродов используют:

• фиксирующий пластырь:

-специальные полупроницаемые пленки;

• пектиновые барьеры:

-специальные гидроколлоидные покрытия;

• гидрогели (при записи ЭКГ и проведении УЗИ).

Фиксировать катетеры, иглы, эндотрахеальные трубки рекомендуется с помощью специальных медицинских пленок для защиты кожи. Использование в качестве кожного фиксатора медицинского лейкопластыря представляет собой определенную опасность, так как даже незначительные повреждения кожи, особенно у новорожденных, способствуют проникновению в мягкие ткани ребенка госпитальных штаммов микроорганизмов; кроме того, возможно избыточное сдавление, приводящее к некрозу мягких тканей.

Кожа ребенка повреждается при грубом снятии фиксирующего пластыря, поэтому снимать полоски лейкопластыря следует бережно и медленно, предварительно смочив их водой, жидким мылом, минеральным маслом или вазелином. Если при потягивании полоска не отклеивается от кожи, нужно еще раз смочить ее марлевым тампоном.

Капельные вливания необходимо выполнять строго в соответствии с назначением врача. Внутривенные вливания осуществляются с помощью систем зарубежного и отечественного производства. Для каждого вида инфузионной среды выпускаются соответствующие системы. Так, существуют системы для переливания крови и ее компонентов, для переливания коллоидных и кристаллоидных растворов. Рекомендуется использовать устройства c контролем дозирования введения жидкостей (рис. 106). При их отсутствии медицинская сестра постоянно следит за скоростью введения жидкости (по числу капель в 1 мин) и исправным состоянием всей системы в целом.

В лечебно-профилактические медицинские организации поступают в основном системы европейских фирм - IMASA (Испания), Helm и Braun (Германия). Широко представлены фирмы стран Азии: LMS (Япония), Medikel (Китай). Отечественная промышленность поставляет системы «Медполимер». Все системы имеют 6 основных узлов: приемную иглу для взятия жидкости, воздуховод и воздушный фильтр, улавливающий фильтр, капельницу, узел для инъекций и инъекционную иглу. Медицинская сестра должна ориентироваться в достоинствах и недостатках той или иной системы.

326

Отечественные инфузионные среды расфасованы преимущественно в стеклянные флаконы, герметично закрытые плотной резиновой пробкой толщиной до 1,5 см. К ним прилагается толстая, острая 2-просветная металлическая игла длиной 4 см. Импортные системы предназначены в основном для работы с инфузионными средами, расфасованными в пластиковые пакеты, и к ним обычно применимы пластмассовые приемные иглы. Пластмассовую иглу вводят во флакон энергичным движением руки с одновременным поворотом иглы по оси.

Рис. 106. Устройства для внутривенного дозированного введения жидкостей: а - струйного; б - капельного

327

По устройству воздуховода можно выделить системы с автономным воздуховодом (LMS, «Медполимер») и с воздуховодом, комбинированным с приемной иглой (IMASA, Braun, Medikel). Автономный воздуховод позволяет в экстремальной ситуации наладить струйное переливание жидкости, он более надежен при длительной работе системы; применяется при переливании крови; пробку флакона не надо протыкать дважды.

Улавливающие фильтры. Если фильтр из синтетической сетки жестко фиксирован пластмассовым кольцом к верхнему полюсу капельницы, а другой слепо заканчивается на уровне нижней трети капельницы, такими системами можно переливать любые инфузионные среды, кровь и ее компоненты. Таким фильтром комплектуются отечественные системы, системы фирмы Helm. Другие фильтры из синтетической сетки, наклеенные на дно капельницы (системы фирм Braun, IMASA), автономные, расположенные отдельно между капельницей и узлом для инъекций (системы, комплектуемые в Японии, Корее, Китае), позволяют переливать только коллоидные и кристаллоидные растворы, при этом кровь и ее компоненты переливать нельзя.

Капельница комбинируется с улавливающим фильтром (исключение - система с автономным фильтром). Все капельницы делят на мягкие и жесткие. Мягкие капельницы более удобны, подготовка системы к работе намного ускоряется. Чтобы создать разрежение воздуха в мягкой капельнице, достаточно одновременно с двух сторон сдавить ее пальцами, и жидкость по приемной игле мгновенно заполнит систему. Мягкая капельница незаменима в экстремальных условиях. Для быстрого заполнения жесткой капельницы можно перевернуть флакон с введенной в него приемной иглой и энергично встряхнуть. Капельницы комплектуются пластмассовыми зажимами роликового типа. Недостаток роликовых зажимов - они часто выходят из строя.

Узел для инъекций служит для введения в вену растворов параллельно с переливаемой средой. Все системы, за исключением систем фирмы Medikel, комплектуются стандартными одноразовыми иглами. Иглы достаточного диаметра, хорошо заточены. Некоторые системы комплектуются иглами типа «бабочки», они хорошо фиксируются к коже и не вращаются в вене.

Часто возникает потребность в последовательном введении лекарственных растворов из нескольких флаконов. В этих случаях поступают так: когда в 1-м флаконе остается небольшое количество раствора, закрывают зажим, быстро извлекают из флакона воздуховод и вводят его в пробку 2-го флакона, заранее укрепленного на штативе. Быстро переставляют иголку для флакона на короткой части капельной системы. Открывают зажим и регулируют скорость поступления капель в «застойное озерцо».

При необходимости дополнительного введения ЛС во время капельного вливания его вводят через «узел для инъекций» - резиновую трубку в системе, используя иглу сечением до 1,2 мм. Трубку предварительно обрабатывают этанолом (этиловым спиртом♠).

Длительные капельные вливания при парентеральном питании требуют распределения дозы вводимых веществ на 24 ч.

Парентеральное введение ЛС у новорожденных имеет свои особенности. Так, при применении различных лекарств per os возможны нежелательные эффекты, обусловленные ранимостью ЖКТ незрелого организма, склонного к срыгиваниям, газообразованию в желудке; часто развивается дисбактериоз кишечника. Ректальный способ введения лекарств новорожденным получает все большую популярность, хотя и не обеспечивает достаточную концентрацию некоторых лекарств в крови. Ингаляционный способ введения ЛС используется прежде всего для ингаляции кислорода, а также для проведения ингаляций аэрозолей при лечении бронхолегочных заболеваний.

328

Узел для инъекций служит для введения в вену растворов параллельно с переливаемой средой. Все системы, за исключением систем фирмы Medikel, комплектуются стандартными одноразовыми иглами. Иглы достаточного диаметра, хорошо заточены. Некоторые системы комплектуются иглами типа «бабочки», они хорошо фиксируются к коже и не вращаются в вене.

Часто возникает потребность в последовательном введении лекарственных растворов из нескольких флаконов. В этих случаях поступают так: когда в 1-м флаконе остается небольшое количество раствора, закрывают зажим, быстро извлекают из флакона воздуховод и вводят его в пробку 2-го флакона, заранее укрепленного на штативе. Быстро переставляют иголку для флакона на короткой части капельной системы. Открывают зажим и регулируют скорость поступления капель в «застойное озерцо».

При необходимости дополнительного введения ЛС во время капельного вливания его вводят через «узел для инъекций» - резиновую трубку в системе, используя иглу сечением до 1,2 мм. Трубку предварительно обрабатывают этанолом (этиловым спиртом♠).

Длительные капельные вливания при парентеральном питании требуют распределения дозы вводимых веществ на 24 ч.

Парентеральное введение ЛС у новорожденных имеет свои особенности. Так, при применении различных лекарств per os возможны нежелательные эффекты, обусловленные ранимостью ЖКТ незрелого организма, склонного к срыгиваниям, газообразованию в желудке; часто развивается дисбактериоз кишечника. Ректальный способ введения лекарств новорожденным получает все большую популярность, хотя и не обеспечивает достаточную концентрацию некоторых лекарств в крови. Ингаляционный способ введения ЛС используется прежде всего для ингаляции кислорода, а также для проведения ингаляций аэрозолей при лечении бронхолегочных заболеваний.

Известно более 300 антигенов групп крови, но наиболее клинически важные - это антигены системы АВО и резус-фактор, так как ошибка при определении совместимости по ним может привести к летальному исходу. Группы крови по системе АВО классифицируются по следующему принципу: поверхность эритроцитов крови группы А (II) содержит антиген А; типа В (III) - антиген В; типа АВ (IV) - оба антигена; типа 0 (I) - ни одного (см. цв. рис. 107 на вклейке).

Кровь от природы содержит антитела против того из антигенов системы АВО, который отсутствует на поверхности собственных эритроцитов. Кровь 0 (I) группы, не имеющая антигенов на поверхности эритроцитов, содержит как анти-А-, так и анти-В- антитела. Поскольку эти антитела могут атаковать и разрушать эритроциты перелитой крови, жизненно важно, чтобы кровь донора и реципиента была совместимой. Образец из каждой упаковки донорской крови и образец крови каждого пациента проверяют в гематологической лаборатории для определения группы крови.

Анализ на антитела. Небольшое количество анти-B- и анти-Аантител добавляют к образцам эритроцитов исследуемой крови. Если антитело обнаруживает соответствующий антиген на поверхности эритроцита, оно присоединяется к этой клетке, вызывая слипание (агглютинацию) эритроцитов. Если антиген не обнаружен, изменений в образце не происходит. В зависимости от того, в каких образцах произошла агглютинация, определяется группа крови по системе АВО.

Система резус-фактора. Человеческая кровь подразделяется также на резусположительную и резус-отрицательную - в зависимости от присутствия или отсутствия антигена, известного как резус-фактор, на поверхности эритроцитов. Около 85% людей имеют положительный резус-фактор, остальные 15% - отрицательный. В отличие от антител к антигенам системы АВО, антитела к резус-фактору в крови изначально

329

отсутствуют. Они появляются только в случае попадания резус-антигена в кровь резусотрицательного реципиента. После возникновения резус-антител они могут атаковать эритроциты перелитой крови. Определяют резус-принадлежность крови всех доноров и реципиентов в лаборатории с использованием реакции агглютинации эритроцитов крови при добавлении к ней резус-антигена.

Определение индивидуальной совместимости. Когда проводится переливание,

пациент получает кровь, групповая принадлежность которой была заранее определена и о которой известно, что она совместима с его собственной. Для дополнительного снижения риска проводится процедура, известная как тест на индивидуальную совместимость. При проверке на индивидуальную совместимость образец сыворотки пациента (жидкость, остающаяся после свертывания крови и удаления красных кровяных клеток) смешивают с эритроцитами из каждой из имеющихся упаковок донорской крови, подготовленных для переливания пациенту. Затем эти образцы наблюдаются по ряду признаков, чтобы определить, не содержит ли кровь пациента какие-либо неожиданные антитела, которые реагируют с красными кровяными тельцами донорской крови. Если наблюдается агглютинация, значит, донорская кровь несовместима с кровью реципиента.

Техника переливания крови. Перед переливанием крови должны быть проверены этикетки на упаковке крови и гематологические данные больного ребенка. Кровь вводят в

вену с использованием стерильного оборудования. Больной ребенок непрерывно наблюдается в течение первых 10-15 мин переливания, затем его состояние контролируют каждые 20-30 мин. Тяжелые, опасные для жизни реакции чаще всего связаны с несовместимостью по системе АВО. Они развиваются в течение нескольких минут и ведут к падению АД и кровотечению.

Отсроченные трансфузионные реакции могут наблюдаться у лиц, в крови которых концентрация антител к эритроцитам настолько низка, что ее трудно обнаружить. В этих случаях симптомы (такие, как анемия и желтуха) наблюдаются спустя 5-10 дней после трансфузии. Реакции на переливание лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы могут выражаться в повышении температуры тела или появлении сыпи в течение 30-60 мин после начала переливания. Такие реакции достаточно умеренные и могут контролироваться путем замедления скорости переливания.

Глава 29. ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Одним из направлений работы медицинской сестры в отделении являются подготовка больных и взятие биологических материалов для исследования. К биологическим материалам относятся кровь, моча, кал, мокрота и т.д.Взятие крови. Вначале готовят все необходимое для выполнения манипуляции: штатив с пробирками и капиллярами, контейнер для доставки в лабораторию, направление в лабораторию, резиновые перчатки. Проверяют дату стерилизации и индикаторы стерильности на упаковках с ватными шариками и салфетками. Моют руки под проточной водой, используя жидкое мыло (pH нейтральный), выполняя движения по стандарту, высушивают руки разовой салфеткой, проводят гигиеническую антисептику рук в соответствии с правилами подготовки к исследованию (см. приложение 4).Капиллярную кровь для клинического анализа крови берут обычно из подушечки безымянного (IV) пальца руки или (обычно у младенцев) из пятки (рис. 108). Для этого используют иглу особой формы, которая называется ланцетом. В настоящее время используют одноразовые ланцеты - упакованные и стерильные.Существуют и более сложные устройства для взятия крови из кончика пальца. Это так называемые аутлеты - особые приспособления из пластика, похожие на авторучку (см. цв. рис. 109 на вклейке). Внутри - пружинка; когда нажимают на цветную кнопочку, выскакивает острая иголка строго на определенную

330