Лекции 2 семестр метода

ТЕРМИНОЛОГИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Переливанием (трансфузией) компонентов крови является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного

(реципиента) компонентов крови, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Компоненты крови: эритроцитсодержащие переносчики газов крови,

тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза,

лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета.

Донор крови и (или) ее компонентов - лицо, добровольно прошедшее медицинское обследование и добровольно сдающее кровь и (или) ее компоненты.

Реципиент - физическое лицо, которому по медицинским показаниям требуется или произведена трансфузия (переливание) донорской крови и

(или) ее компонентов.

НОРМАТИВНАЯ БАЗА ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Федеральный закон от 20.07.2012 г. N 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» устанавливает правовые, экономические и социальные основы развития донорства крови и ее компонентов в Российской Федерации в целях организации заготовки, хранения, транспортировки донорской крови и ее компонентов, обеспечения ее безопасности и клинического использования, а

также охраны здоровья доноров крови и ее компонентов, реципиентов и защиты их прав.

В целях совершенствования медицинской помощи населению Российской Федерации и обеспечения качества при применении компонентов крови Приказом Минздрава РФ была утверждена «Инструкция по применению компонентов крови» от 25.11.2002 г. N 363.

«Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов», утвержденные Приказом Минздрава РФ от 02.04.2013 г. N 183н, устанавливают требования к проведению, документальному

оформлению и контролю клинического использования донорской крови и

(или) ее компонентов в целях обеспечения эффективности, качества и безопасности трансфузии (переливания) и формирования запасов донорской крови и (или) ее компонентов.

ПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ Медицинским показанием к трансфузии донорской крови и

эритроцитсодержащих компонентов при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и

возникновением циркуляторных нарушений.

При хронической анемии трансфузия донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов назначается только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии.

ПРАВИЛА ГЕМОТРАНСФУЗИИ Донорская кровь и эритроцитсодержащие компоненты переливаются

только той группы системы ABO и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

По жизненным показаниям в экстренных случаях реципиентам с группой крови A(II) или B(III) при отсутствии одногруппной крови или эритроцитсодержащих компонентов могут быть перелиты резус-

отрицательные эритроцитсодержащие компоненты O(I), а реципиентам

AB(IV) могут быть перелиты резус-отрицательные эритроцитсодержащие компоненты B(III) независимо от резус-принадлежности реципиентов.

В экстренных случаях при невозможности определения группы крови по жизненным показаниям реципиенту переливают эритроцитсодержащие компоненты O(I) группы резус-отрицательные в количестве не более 500 мл независимо от групповой и резус-принадлежности реципиента.

При поступлении реципиента, нуждающегося в проведении трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов, в организацию врачом

клинического отделения, прошедшим обучение по вопросам трансфузиологии, проводится первичное исследование групповой и резус-

принадлежности крови реципиента.

Подтверждающее определение группы крови по системе ABO и резус-

принадлежности реципиента осуществляется в клинико-диагностической лаборатории. Результаты подтверждающего определения группы крови ABO

ирезус-принадлежности вносятся в медицинскую документацию,

отражающую состояние здоровья реципиента.

В день трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов (не ранее чем за 24 часа до трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов) у реципиента из вены берут кровь: 2-3 мл в пробирку с антикоагулянтом и 3-5 мл в пробирку без антикоагулянта для проведения обязательных контрольных исследований и проб на совместимость.

Пробирки должны быть маркированы с указанием фамилии и инициалов реципиента, номера медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента, наименования отделения, где проводится трансфузия донорской крови и (или) ее компонентов, групповой и резус-

принадлежности, даты взятия образца крови.

Перед началом трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов врач, проводящий трансфузию донорской крови и (или) ее компонентов,

должен убедиться в их пригодности для переливания с учетом результатов лабораторного контроля, проверить герметичность контейнера и правильность паспортизации, провести макроскопический осмотр контейнера с кровью и (или) ее компонентами.

При переливании эритроцитсодержащих компонентов донорской крови врач, проводящий трансфузию эритроцитсодержащих компонентов,

проводит контрольную проверку группы крови донора и реципиента по системе ABO, а также пробы на индивидуальную совместимость.

Проба на индивидуальную групповую совместимость. На пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество

эритроцитов донора с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край пластинки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 минут, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2

капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 минут агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента.

Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору. В

пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина.

Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая,

затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 минут.

Через 3-5 минут в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2-3-х кратного перевертывания пробирки,

не взбалтывая. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы,

отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

После проведения контрольной проверки группы крови реципиента и донора по системе ABO, а также проб на индивидуальную совместимость

врач, проводящий трансфузию донорской крови и (или) ее компонентов,

выполняет биологическую пробу.

Биологическая проба проводится посредством однократного переливания 10 мл донорской крови и (или) ее компонентов со скоростью 2-3

мл (40-60 капель) в минуту в течение 3-3,5 минут. После этого переливание прекращается и в течение 3 минут осуществляется наблюдение за состоянием реципиента, контролируется его пульс, число дыхательных движений, АД,

общее состояние, цвет кожи, измеряется температура тела. Данная процедура повторяется дважды. При появлении в этот период клинических симптомов:

озноб, боли в пояснице, чувства жара и стеснения в груди, головной боли,

тошноты или рвоты, врач, проводящий трансфузию донорской крови и (или)

ее компонентов, немедленно прекращает трансфузию донорской крови и

(или) ее компонентов.

Врач, проводящий трансфузию донорской крови и (или) ее компонентов, обязан регистрировать трансфузию в журнале регистрации переливания крови и ее компонентов, а также производить запись в медицинской документации реципиента, отражающую состояние его здоровья, с обязательным указанием:

а) медицинских показаний к трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов;

б) паспортных данных с этикетки донорского контейнера, содержащих сведения о группе крови по системе ABO и резус-принадлежности, а также даты заготовки, названия организации;

в) результата контрольной проверки группы крови реципиента по системе ABO с указанием сведений об используемых реактивах;

г) результата контрольной проверки группы донорской крови или ее эритроцитсодержащих компонентов, взятых из контейнера, по системе ABO;

д) результата проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента;

е) результата биологической пробы.

Реципиент после трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов должен в течение 2 часов соблюдать постельный режим. Лечащий или дежурный врач контролирует его температуру тела, АД, пульс, диурез, цвет мочи и фиксирует эти показатели в медицинской карте реципиента. На следующий день после трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов производится клинический анализ крови и мочи.

При проведении трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов в амбулаторных условиях реципиент после окончания трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов должен находиться под наблюдением врача,

проводящего трансфузию донорской крови и (или) ее компонентов, не менее

3 часов. Только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей АД и пульса, нормальном диурезе реципиент может быть отпущен из организации.

После окончания трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (~5 мл), а также пробирка с кровью реципиента,

использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость,

подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2-6

°C в холодильном оборудовании.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ Выявление и учет реакций и осложнений, возникших у реципиентов в

связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов, ведутся как в текущий период времени после проведения трансфузии донорской крови и

(или) ее компонентов, так и спустя неопределенный период времени -

несколько месяцев, а при повторной трансфузии - лет после ее проведения.

Таблица

Посттрансфузионные реакции и осложнения

Острый гемолиз. В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС, циркуляторным шоком и ОПН.

Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение, тахикардия, артериальная гипотония. В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного

потенциала и фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза -

гемоглобинемия, билирубинемия, в моче - гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

Терапия острого гемолиза предусматривает проведение следующих мероприятий:

немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды;

интенсивная инфузионная терапия (иногда в 2 вены) под контролем ЦВД (солевые растворы, коллоиды, плазма свежезамороженная);

при восстановлении ОЦК форсированный диурез (маннитол,

фуросемид);

экстренный плазмаферез;

внутривенное введение гепарина под контролем активированного парциального тромбопластинового времени и показателей коагулограммы;

внутривенно преднизолон;

при анемии (гемоглобин менее 60 г/л) переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором;

назначение допамина для усиления почечного кровотока;

при ОПН – экстренный гемодиализ.

Отсроченные гемолитические реакции. Отсроченные

гемолитические реакции могут возникнуть спустя несколько дней после переливания переносчиков газов крови в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями. Образующиеся антитела появляются в русле крови реципиента через 10-14 дней после переливания.

Если очередная трансфузия переносчиков газов крови совпала с началом антителообразования, то появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими в русле крови реципиента эритроцитами донора. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен не резко, может быть заподозрен по снижению уровня гемоглобина и появлению антиэритроцитарных антител.

Специфического лечения обычно не требуется.

Бактериальный шок. Основной причиной пирогенных реакций вплоть до развития бактериального шока является попадание эндотоксина бактерий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены,

подготовке крови к переливанию или в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима.

Наблюдается резкое повышение температуры тела, выраженная гиперемия верхней половины туловища, быстрое развитие гипотонии, появление озноба, тошноты, рвоты, диареи, болей в мышцах.

При выявлении подозрительных на бактериальную контаминацию клинических признаков необходимо немедленно прекратить переливание.

Исследованию на наличие бактерий подлежат кровь реципиента,

подозреваемая трансфузионная среда, а также все другие переливаемые внутривенно растворы. Терапия включает немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с обязательным применением вазопрессоров и/или инотропных средств с целью быстрой нормализации АД, коррекцию нарушений гемостаза.

Реакции, обусловленные антилейкоцитными антителами.

Негемолитические фебрильные реакции, наблюдаемые во время переливания или непосредственно после его окончания, характеризуются повышением температуры тела реципиента на 1°С или более. Подобные фебрильные реакции являются следствием наличия в плазме крови реципиента антител,

вступающих в реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов. Назначение

жаропонижающих средств обычно купирует фебрильную реакцию.

Анафилактический шок. Характерными отличительными чертами анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или ее компонентов, являются развитие его немедленно после введения нескольких миллилитров крови или ее компонентов и отсутствие повышения температуры тела. В дальнейшем могут наблюдаться такие симптомы, как непродуктивный кашель, бронхоспазм, одышка, тенденция к гипотонии,

спазматические боли в животе, тошнота и рвота, расстройство стула, потеря сознания. Причиной анафилактического шока является дефицит IgA у

реципиентов и образование у них анти-IgA антител после ранее проведенных переливаний или перенесенных беременностей.

Терапия анафилактической трансфузионной реакции включает:

прекращение переливания,

немедленное введение адреналина под кожу,

внутривенную инфузию физиологического раствора,

назначение преднизолона или гидрокортизона внутривенно.

Острая волемическая перегрузка. Быстрое повышение систолического

АД, одышка, сильная головная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, появление затрудненного дыхания или отека легких во время или сразу после переливания могут свидетельствовать о гиперволемии, обусловленной резким повышением ОЦК вследствие трансфузии компонентов крови или коллоидов типа альбумина. Прекращение трансфузии, перевод больного в сидячее положение, дача кислорода и мочегонных быстро купируют эти явления. Если же признаки гиперволемии не проходят, возникают показания к экстренному плазмаферезу.

Трансмиссивные инфекции, передающиеся при переливании

компонентов крови. К инфекционным заболеванием, осложняющим переливание компонентов крови, относятся гепатит (чаще гепатит В и С),

цитомегаловирусная инфекция, синдром приобретенного иммунодефицита и др.