Лекции 2 семестр метода

Способы временной остановки кровотечения в зависимости от вида

поврежденного сосуда при оказании первой помощи

С целью восполнения ОЦК пострадавшим с острой кровопотерей

проводится инфузионно-трансфузионная терапия. Инфузионно-

трансфузионные среды делятся на следующие группы:

кристаллоидные растворы (рингер-лактат, лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида, мафусол, ацесоль, трисоль, раствор Хартмана);

коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, макродекс,

желатиноль, реоглюман, рефортан, стабизол, волювен, инфукол);

препараты плазмы и крови (альбумин, плазма, эритроцитарная масса,

тромбоцитарная масса);

цельная кровь.

Кровопотеря до 10% ОЦК (около 0,5 л), как правило, самостоятельно компенсируется организмом. При кровопотере до 20% ОЦК (около 1,0 л)

показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 1,5-2,5 л в сутки.

Переливание крови и ее компонентов требуется, когда величина кровопотери

превышает 30% ОЦК (1,5 л). При кровопотере до 40% ОЦК (2,0 л)

возмещение дефицита ОЦК проводится за счет компонентов крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4,0 л в сутки.

При кровопотере свыше 40% ОЦК (более 2,0 л) возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 2:1, а общий объем вводимой жидкости должен превышать 4,0 л.

Содержание инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере (в первые сутки)

Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной крови, поэтому для спасения жизни следует струйно вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии.

При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных растворов, обладающих меньшим количеством побочных эффектов. Однако солевые растворы быстро покидают сосудистое русло (25% объема кристаллоидного раствора остается в сосудистом русле, а 75% выходит в интерстициальное пространство), что требует введения их в больших объемах, чем коллоидных растворов. Кроме того, при введении больших количеств кристаллоидных растворов существует опасность отека легких.

Высокомолекулярные коллоидные плазмозаменители (полиглюкин,

макродекс и др.) благодаря большому размеру молекул обладают более выраженным волемическим эффектом (т.е. длительно задерживаются в кровяном русле, привлекают воду в сосудистое русло из межклеточного пространства). Однако они обладают выраженными анафилактогенными

свойствами, способны вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови,

активируют фибринолиз с угрозой неконтролируемого кровотечения.

Перечисленных недостатков лишены препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала: рефортан, стабизол, волювен, инфукол и др.

Реологически активные низкомолекулярные коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно и даже опасно. Они снижают вязкость крови, дезагрегируют форменные элементы, улучшают кровоток по капиллярам. При введении этих плазмозаменителей при острой кровопотере может развиться трудно останавливаемое капиллярное кровотечение. Поэтому данные препараты предназначены для более позднего периода лечения, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.

Эффективным средством для устранения нарушений гемостаза

(гипокоагуляции) при кровотечениях является свежезамороженная плазма.

Однако следует учитывать, что размораживание и приготовление к переливанию свежезамороженной плазмы требует 30-45 минут.

Инфузия при массивной кровопотере осуществляется через две периферические вены. Темп инфузии при тяжелой кровопотере достигает 250

мл/мин. После поднятия систолического АД до уровня 90 мм рт. ст. со струйного введения растворов переходят на капельную инфузию.

Главным критерием адекватности восполнения кровопотери следует считать ответ организма на проводимую терапию. К признакам эффективности инфузионно-трансфузионной терапии относятся:

восстановление сознания,

потепление и розовая окраска кожного покрова и слизистых,

исчезновение цианоза и липкого пота,

снижение частоты пульса менее 100 в минуту,

повышение систолического АД выше 100 мм рт. ст.,

увеличение гематокрита до 28-30%.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ

Ожог – это повреждение кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей вследствие высокотемпературного (термического), химического,

электрического или лучевого воздействия.

Термические ожоги могут быть получены пламенем, горячей жидкостью (кипятком), паром, при контакте с горячими предметами и др.

Ожоги кипятком обычно поверхностны. Ожоги паром неглубокие, но, как правило, обширные. Ожоги пламенем возникают при пожарах, взрывах,

могут быть поверхностными и глубокими, при этом часто страдают лицо и руки. Ожоги расплавленным металлом ограниченные, но глубокие.

Классификация ожогов:

1. По причине возникновения:

термические;

химические;

электрические;

лучевые.

2. По глубине поражения:

I степень - воспалительная реакция кожи;

II степень - гибель эпидермиса;

IIIa степень - неполный некроз кожи;

IIIб степень - полный некроз всей толщи кожи;

IV степень - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой

фасцией.

3.По способности самостоятельного полноценного заживления:

поверхностные ожоги (I-IIIа степени) - при них возможна самостоятельная эпителизация кожных покровов за счет сохранившихся эпителиальных клеточных элементов.

глубокие ожоги (IIIб-IV степени) - при них восстановление кожных покровов может быть достигнуто лишь оперативным путем за счет

пересадки собственной кожи, сохранившейся вне зоны термической травмы, после этих ожогов даже в случае их успешного оперативного лечения могут развиться гипертрофические и келоидные рубцы,

контрактуры и другие деформации.

Ожоги I степени сопровождаются воспалительной экссудацией,

отеком и гиперемией кожи. Боли в области поражения стихают через 1-2 дня,

а спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение. Слущивание эпидермиса наступает на 5-7-й день.

Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием небольших, ненапряженных пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны является ярко-

розовый болезненный базальный слой эпидермиса, прикосновение к нему шариком со спиртом резко болезненно - положительная спиртовая проба.

Пузыри возникают сразу или появляются в первые 10-12 часов. В области ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. К

концу 2-й недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При ожогах IIIа степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Возможно образование многокамерных напряженных пузырей с желеобразным желтоватым содержимым. Дно пузыря влажное, розовое, чувствительность его часто снижена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей - сомнительная спиртовая проба. Струп светло-желтого, серого или коричневого оттенков.

Эпителизация наступает в течение 4-6 недель с образованием рубцов, с

участками гипер- и депигментации.

При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Характерно геморрагическое содержимое пузыря. После снятия пузыря дно ожоговой

раны сухое, тусклое, белесоватое или с мраморным рисунком.

Чувствительность дна раны резко снижена или полностью отсутствует -

спиртовая проба отрицательная. Струп более ригидный и темный.

Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей - мышц, сухожилий, костей и т.д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению,

эпителизации или рубцеванию. Струп коричневый или черный, ригидный.

Некроз тканей характерен для III и IV степени поражения. Возможно образование влажного или сухого некроза.

Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температуры, поэтому нехарактерен для глубоких ожогов. Клинически при влажном некрозе отмечаются мраморность или пожелтение кожи, ее отечность, пастозность.

Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен для более глубоких повреждений. Клинически он проявляется в виде плотного струпа бурого или черного цвета, который через несколько дней после травмы приобретает четкие границы. Струп выявляется по изменению цвета кожи, ригидности тканей и отсутствию чувствительности.

ДИАГНОСТИКА ПЛОЩАДИ ОЖОГА

Правило девяток

Площадь кожного покрова отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища – по 18%, верхних конечностей - по 9%, нижних - по 18%. Применяется при диагностике обширных ожогов. Это правило справедливо только для взрослых.

Правило ладони

Площадь ладони у взрослого человека составляет 1% поверхности его тела. Применяется этот способ при определении площади обожженной

поверхности небольших участков и при множественных поражениях,

расположенных на различных участках тела.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ

Правило сотни (правило Бо)

Согласно этому правилу, прогностический индекс определяют как сумму возраста пораженного и общей площади ожога. Ожог дыхательных путей учитывается как 10% поражения. При индексе до 60 - прогноз благоприятный, 61-80 - прогноз относительно благоприятный, 81-100 -

сомнительный, 101 и более - неблагоприятный.

Индекс Франка

Прогностический индекс Франка предусматривает оценку не только общей площади ожога, но и учитывает площадь глубоких ожогов. Он используется для прогнозирования тяжести поражения и выбора методов лечения не только у взрослых, но и у детей. При определении индекса Франка каждый процент поверхностного ожога учитывается как 1, а

глубокого как 3. Если полученная в пересчете сумма не превышает 30, то прогноз благоприятный, от 31 до 60 - относительно благоприятный, от 61 до

90 - сомнительный, 91 и более - неблагоприятный.

ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА

Термоингаляционная травма – комбинированное, обычно одновременное поражение респираторного тракта факторами различной этиологии, в частности термическими (горячий воздух, дым, раскаленные частицы сажи, языки пламени, горячий или перегретый пар) и химическими

(продуктами неполного сгорания различных синтетических материалов,

пластмасс, красок).

Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог площадью 10-15%.

В патогенезе поражений дыхательных путей у обожженных следует различать три стадии:

в I стадии (6-24 ч после травмы) ведущим механизмом первоначально является генерализованный бронхоспазм; вскоре развивается отек слизистой трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции; при ожогах гортани с нарушением ее проходимости уже в ранние сроки появляются признаки механической асфиксии.

II стадия (24-36 ч) может проявляться отеком легких, обусловленным нарушениями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом; в

легких возникают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции.

III стадия (со 2-3-х суток) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии).

Диагностика термоингаляционной травмы:

выяснение обстоятельств травмы (ожог произошел в закрытом помещении или полузакрытом пространстве, ожог вызван паром,

пламенем, на пострадавшем горела одежда);

сочетание с ожогами лица, головы, шеи, передней поверхности грудной клетки;

опаление волосков носовых ходов, ожог носа, губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки;

копоть в слюне и выделениях из носа;

хриплый голос до афонии, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, одышка, цианоз, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки, механическая асфиксия;

при отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пострадавшие могут быть в бессознательном состоянии;

достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна только при фибробронхоскопии.

Определение тяжести термоингаляционной травмы:

1.В зависимости от наличия и времени появления респираторных расстройств:

легкой степени – респираторные расстройства в первые сутки не отмечаются;

средней степени – респираторные расстройства наблюдаются в первые

6-12 часов после ожога;

тяжелой степени – выраженная дыхательная недостаточность с момента ожога.

2. По бронхоскопической картине:

легкой степени - единичные скопления копоти, умеренные гиперемия и отек слизистой, бронхиальный секрет в виде тяжей и нитей;

средней степени - множественные скопления копоти, выраженные отек и гиперемия слизистой оболочки, большое количество густого бронхиального секрета;

тяжелой степени - тотальное наслоение копоти на стенках трахеи и бронхов, после аспирации которой обнажается бледная слизистая оболочка с петехиальными кровоизлияниями, небольшое количество густого бронхиального секрета с примесью копоти.

ОТРАВЛЕНИЕ УГАРНЫМ ГАЗОМ

Клиническая картина отравления угарным газом:

головная боль, тошнота, рвота;

мышечная слабость;

судороги;

нарастающее нарушение сознания;

сначала частое, потом редкое дыхание (менее 10 в 1 минуту);

пульс слабый частый (более 100 ударов в минуту);

кожа лица, рук, стоп малиново-красная.