Лекции 2 семестр метода
.pdfОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ При поверхностных ожогах более 20% и глубоких ожогах более 10%
поверхности тела (у лиц молодого и среднего возраста) развиваются выраженные общие расстройства всего организма - ожоговая болезнь.
Ожоговая болезнь - патологический процесс, в котором ведущая роль принадлежит ожоговой ране, а многообразные патологические изменения внутренних органов и систем являются вторичными. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловлена площадью и глубиной поражения тканей.
Вклиническом течении ожоговой болезни выделяются четыре периода:
ожоговый шок (14-48 ч после травмы);
острая ожоговая токсемия (3-7 суток после травмы);
септикотоксемия (от 7-8 суток до восстановления целостности кожного покрова и ликвидации инфекционных осложнений);
реконвалесценция (после восстановления целостности кожного покрова и ликвидации лихорадки, продолжается 7-14 суток и более).
Ожоговый шок - клиническая форма острых нарушений жизненно важных функций на тканевом, органном и системном уровнях, угрожающих жизни и требующих проведения неотложных мероприятий.
В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции.
Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению ОЦК и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока - гемоконцентрации и олигурии.
При ожоговом шоке происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Всасывание же из них ограничено или практически отсутствует. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению газообмена в легких. При ожоговом шоке имеют место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки. Возможны тромбозы сосудов и эмболии.
В отличие от травматического шока, АД не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока. Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном АД.
Клиническая картина ожогового шока:
возбужденное или заторможенное состояние, в тяжелых случаях сознание спутано или реже – отсутствует;
тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса;
жажда, чувство голода;
озноб или мышечная дрожь;
неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь;
признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног,
акроцианоз;
моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета с запахом гари,
олигурия;
рвота, метеоризм, задержка стула.
Классификация ожогового шока:
легкий ожоговый шок - при общей площади поражения не более 20%
или глубоких ожогах до 10%;
шок средней тяжести - 20-40% (глубокие ожоги - не более 20%);
тяжелый шок - 40-60% (глубокие ожоги - не более 40%);
крайне тяжелый шок - при более обширных повреждениях.
Удетей ожоговый шок может развиваться при поражении 10% и даже
меньше.
Острая ожоговая токсемия. При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3-4 суток гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока.
Нормализация всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные
соединения. Развивается эндогенная интоксикация. Характерны тахикардия,
глухость тонов сердца, гипертермия, профузный пот, озноб, нарушение психики, бред, возбуждение, сонливость или бессонница, заторможенность,
нарушение функции печени и почек, анемия, гипо- и диспротеинемия,
метаболический ацидоз. У 25% больных уже с 3-го дня болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.
Септикотоксемия. Интоксикация продолжается, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия.
Присоединяются инфекционные осложнения. Возможна септикопиемия и развитие сепсиса, характерны пневмонии.
Суточная потеря белка у тяжело обожженных с учетом гнойного экссудата достигает 200 г. Резко снижается иммунологическая реактивность больных. Замедляются или полностью прекращаются процессы репаративной регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность, сухость и бледность кожи,
резкая атрофия мышц, пролежни, контрактуры суставов, безбелковые отеки,
деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы,
приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20-40%. Рана приобретает гигантские размеры - «съедает» больного.
Реконвалесценция (выздоровление). Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Повышается масса тела, постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и систем. В течение длительного времени сохраняется анемия.
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ
Первая помощь:
Прекращение действия повреждающих факторов на пострадавшего:
для предотвращения собственного поражения в очаге горения помощь оказывать в специальных костюмах, накидках с огнеупорной пропиткой или обильно смочить одежду водой;
тушение одежды и очагов горения на пострадавшем с использованием воды или подручных средств;
вынести пострадавшего из очага горения;
снять горящую одежду;
бегущего человека в горящей одежде остановить любым способом,
включая насильственный;
при тушении пламени не накрывать человека с головой из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей;
при поражении напалмом тушение водой недопустимо.
Определение наличия сознания у пострадавшего.
Мероприятия по подробному осмотру пострадавшего в целях выявления признаков травм, отравлений и других состояний,
угрожающих его жизни и здоровью.
Местное охлаждение (при поверхностных ожогах охладить ожог прохладной водой с температурой 8-20°С (идеальная температура воды
15°С) в течение 15-20 минут, при глубоких ожогах – охладить через повязку гипотермическим пакетом или подручными средствами (пакет со снегом), лед использовать нежелательно, поскольку он вызывает вазоконстрикцию и гипотермию).
Применение перевязочных противоожоговых средств на основе гидрогеля (Лиоксазин, Апполо).
Наложение стерильной повязки на рану или широкой контурной повязки при ожогах большой площади (табельной или сделанной из подручных средств: простыни, полотенца, пеленки, фрагменты постельного белья), фиксация контурной повязки бинтом.
Введение антидота при отравлении угарным газом.
Проведение транспортной иммобилизации (с помощью подручных средств, аутоиммобилизация, с использованием изделий медицинского назначения) у пострадавших с обширными ожогами.
Придать пострадавшему оптимальное положение, в котором он испытывает наименьшую боль или одну из следующих позиций:
при ожогах дыхательных путей - сидя;
при отсутствии сознания - стабильное положение на боку;
при признаках шока - лежа на спине, поднять ножной конец носилок на
30-45 см.
Простейшие приемы обезболивания.
Согревание пострадавшего.
Прием подсоленной жидкости при отсутствии противопоказаний
(нарушение сознания, травма живота) - 1 чайная ложка соли и 0,5
ложки соды на 1 литр воды из расчета 2-3 л на взрослого, 1-1,5 л на ребенка 3-10 лет, до 1 л на ребенка 0-1 года, порциями по 100 мл через каждые 10-15 минут.
Контроль состояния пострадавшего (сознание, дыхание,
кровообращение) и оказание психологической поддержки.
Передача пострадавшего бригаде скорой медицинской помощи.
Последовательность мероприятий по профилактике вторичного инфицирования ожоговой раны в зависимости от глубины ожога:
при поверхностных ожогах: охладить ожог прохладной водой в течение
15-20 минут; срезать обгоревшую одежду по краю ожоговой раны;
наложить на ожоговую рану стерильное перевязочное гидрогелевое средство; наложить широкую контурную повязку; зафиксировать контурную повязку бинтом.
при глубоких ожогах: срезать обгоревшую одежду по краю ожоговой раны; наложить на ожоговую рану стерильное перевязочное гидрогелевое средство; наложить широкую контурную повязку;
зафиксировать контурную повязку бинтом; охладить через повязку гипотермическим пакетом или подручными средствами.
Запрещается прикладывать к поверхности ожога масло, маргарин, мази и бальзамы, обрабатывать ожоги спиртом, йодом, зеленкой,
прокалывать, надрезать, удалять пузыри, производить любые манипуляции в ожоговой ране, удалять отслаивающуюся кожу или остатки одежды из раны, откладывать вызов скорой медицинской помощи, применяя домашние средства, пытаться поить пострадавшего,
если он без сознания.
Первая помощь при ожогах дыхательных путей:
Полусидячее положение, если пострадавший в сознании.
Если пострадавший без сознания - стабильное боковое положение с возвышенной верхней половиной туловища.
Транспортировка с сопровождающим.
Постоянный контроль сознания и дыхания.
Постоянная готовность к проведению искусственного дыхания.
Первая помощь при отравлении угарным газом:
Защитить органы дыхания от дальнейшего поступления яда в организм.
Обеспечить адекватное внешнее дыхание (туалет полости рта и верхних дыхательных путей).
Применить антидот оксида углерода ацизол в капсуле (120 мг) или в шприц-тюбике внутримышечно 1 мл.
Восстановить дыхание (проведение ИВЛ).
Транспортировать только с сопровождением.
Обеспечить полусидящее положение при наличии сознания.
Стабильное боковое положение с возвышенной верхней половиной туловища при отсутствии сознания.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь:
Согревание.
Прием соляно-щелочной смеси.
Инфузионная терапия.
Устранение нарушений дыхания (введение воздуховода, ингаляция кислорода).
Введение ненаркотических анальгетиков, дыхательных и сердечных препаратов, антибиотиков.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь:
Проведение медицинской сортировки и эвакуации:
опасные и неопасные для окружающих;
нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям
(пораженные с выраженными нарушениями дыхания (асфиксией), в
состоянии ожогового шока, отравлением оксидом углерода) и не нуждающиеся в оказании неотложной помощи.
Профилактика и лечение ожогового шока:
обезболивание – внутривенное введение ненаркотических анальгетиков;
борьба с обезвоживанием – обильное питье соляно-щелочной смеси,
инфузионная терапия;
защита от охлаждения - согревание.
Расчет потребности жидкости на 1-е сутки при ожоговом шоке проводится по формуле: V (мл) = 3 мл x масса тела (кг) x общая площадь ожога (%),
в первые 8 ч вводится 50% расчетного объема, оставшиеся 50% - за последующие 16 часов,
в 1-е сутки после травмы вводятся преимущественно солевые растворы
(раствор Рингер-лактат, дисоль, лактасол, мафусол, 0,9% раствор натрия хлорида) и до 1 л 5% раствора глюкозы в виде поляризующей смеси,
введение белковых растворов в 1-е сутки после травмы нецелесообразно,
приведенные расчеты применяются при ожогах менее 50%
поверхности тела, при большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50% поверхности тела,
потребность в жидкости на 2-е сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в 1-е сутки.
Предупреждение инфекционных осложнений – введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина, антибиотиков широкого спектра действия.
Туалет ожоговой раны не производится.
Введение симптоматических средств, направленных на поддержание сердечной деятельности и дыхания.
При возможности выполняется катетеризация мочевого пузыря,
вводится зонд в желудок.
С целью улучшения реологических свойств крови целесообразно введение гепарина под контролем показателей коагулограммы.
При поражении дыхательных путей – оксигенотерапия, для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани -
глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), эуфиллин,
антигистаминные препараты, при нарастании отека подсвязочного пространства – коникотомия, интубация трахеи.
При отравлении токсическими продуктами горения – внутривенно 40%
раствор глюкозы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, ингаляции кислорода.
При психомоторном возбуждении, судорогах – внутримышечно седуксен.
При отеке легких – полусидячее положение, ингаляция кислорода,
пропущенного через спирт, внутривенно сердечные средства,
хлористый кальций, преднизолон.
Транспортная иммобилизация, коррекция сбившихся повязок.
Оценка эффективности проводимой терапии:
порозовение кожных покровов,
хорошее капиллярное наполнение ногтевого ложа,
ЧСС – не более 120 в минуту,
систолическое АД - 110-130 мм рт. ст.,
диурез - 50 мл/ч,
ЦВД - 60-100 мм водн. ст.,
уровень общего белка - не ниже 50 г/л.
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Остановка кровообращения (ОК) - это внезапное прекращение сердечной деятельности. ОК является непосредственной причиной внезапной сердечной смерти вследствие кардиальных причин в течение 1 часа от развития симптомов у человека; возможной на фоне уже имеющихся заболе-
ваний сердца.
ОК приводит к потере сознания в течение 15-30 секунд, появлению изоэлектрической линии на ЭЭГ в течение 15-30 секунд, агональному дыханию, апноэ и максимальному расширению зрачков в течение 30-60
секунд.
В процессе умирания выделяют несколько стадий:
Предагония - характеризуется угасанием деятельности организма,
когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальное поддержание жизнедеятельности организма, выявляется нарушение деятельности ЦНС (сопор или кома), низкое АД, централизация кровообращения, расстройства дыхания. Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а
также от сохранности и характера компенсаторных механизмов: при ОК вследствие фибрилляции желудочков (ФЖ) предагония почти отсутствует, а
при ОК на фоне кровопотери или прогрессирующей дыхательной недостаточности может длиться в течение нескольких часов.
Терминальная пауза - состояние, продолжающееся 1-4 минуты.
Дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия,
исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы,
зрачки расширяются.
Агония (от древнегреческого - борьба) - последний этап умирания,
характеризующийся подъемом активности компенсаторных механизмов,
направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. Типичным признаком агонии является агональное дыхание - слабые, редкие