Лекции 2 семестр метода

наложении давящих повязок. В то же время ранение венозных сосудов,

особенно расположенных на шее и грудной клетке, опасно из-за возможного развития воздушной эмболии.

Капиллярное кровотечение в большинстве случаев не представляет серьезной опасности, так как кровопотеря (при отсутствии нарушений свертывающей системы крови) обычно не бывает значительной. Кровь вытекает в виде множества капель - кровяных «росинок». Однако внутренние капиллярные кровотечения могут приводить со временем к образованию значительных по объему межтканевых и внутрисуставных гематом.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (легкие, печень, селезенка, почки) и характерно тем, что кровоточит вся раневая поверхность. Эти кровотечения сильны,

продолжительны и очень опасны.

Смешанное (артериовенозное) кровотечение возникает при глубоких ранах с одновременным повреждением артерий и вен.

2. В зависимости от времени возникновения:

первичное;

вторичное:

ранее;

позднее.

Первичное кровотечение обусловлено повреждением сосуда в момент

травмы и возникает непосредственно после нее.

Вторично-раннее кровотечение (от нескольких часов до 2-3 суток после повреждения) может быть вызвано повреждением сосудов или отрывом тромба из-за неполноценной иммобилизации при транспортировке,

грубых манипуляций при репозиции костных отломков и т.д.

Вторично-позднее кровотечение (5-10 суток и более после повреждения), как правило, является следствием разрушения стенки сосуда в результате длительного давления костного отломка или инородного тела

(пролежень), гнойного расплавления тромба, разрыва аневризмы.

3. По локализации:

наружное;

внутреннее:

внутриполостное;

внутритканевое.

Наружное - кровь вытекает из раны во внешнюю среду.

Внутреннее - кожные покровы не повреждены, кровь скапливается в тканях или в замкнутых полостях: плевральной, брюшной, полости черепа,

полости суставов.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОПОТЕРИ ОЦК составляет 6,5% от массы тела у женщин и 7,5% от массы тела у

мужчин. Средний ОЦК взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 5

л.

Классификация кровопотери

КЛИНИКА КРОВОПОТЕРИ

Общие признаки кровопотери:

наличие раны или закрытой травмы;

видимое кровотечение, кровоподтеки, ссадины;

наличие крови на одежде, обильное и быстрое промокание одежды кровью, наличие лужи крови рядом с пострадавшим;

жажда, частый слабый пульс и частое поверхностное дыхание;

бледная, прохладная, липкая кожа;

общая слабость, сонливость, головокружение, потемнение в глазах,

мелькание «мушек» в глазах, шум в ушах, неустойчивая походка,

чувство страха, тошнота;

снижение АД;

потеря сознания.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ

1. По характеру и локализации травмы:

гемоторакс (скопление крови в грудной полости): 1,5-2,0 л;

перелом одного ребра: 0,2-0,5 л;

травма живота: до 2,0 л;

перелом костей таза: 3,0-5,0 л;

перелом бедра: 1,0-2,5 л;

перелом плеча/голени: 0,5-1,5л;

перелом предплечья: 0,2-0,5 л;

перелом позвоночника: 0,5-1,5 л;

скальпированная рана размером с ладонь: 0,5 л.

2. По показателю объема поврежденных тканей:

малые раны (< 1 ладони) - 10 % ОЦК;

раны средних размеров (не > 2 ладоней) - до 30 % ОЦК;

большие раны (от 3 до 5 ладоней) - около 40 % ОЦК;

очень большие раны (> 5 ладоней) - около 50 % ОЦК.

3.По оценке гемодинамических показателей («индекс шока», уровень систолического АД). «Индекс шока» (индекс Альговера) - соотношение между частотой пульса и уровнем систолического давления:

нормальная величина: 60/120=0,5;

при кровопотере около 10% ОЦК - ≤ 0,8;

при кровопотере до 20% ОЦК - 0,9-1,2;

при кровопотере до 30% ОЦК - 1,3-1,4;

при кровопотере 40% ОЦК и более - 1,5 и более.

4.По оценке концентрационных показателей крови (гематокрит,

гемоглобин).

Оценка величины кровопотери на основе метода Г.А. Барашкова

5. По пропитыванию одежды:

вафельное полотенце (100x40 см)= 800 мл.

6. По диаметру лужи крови:

со сгустками (диаметр 40 см = 700 мл);

без сгустков (диаметр 1 м = 1 литр).

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ Оказание помощи пострадавшим с кровотечением включает остановку

кровотечения и компенсацию кровопотери.

Выделяют временную (преследующую цель создания условий для дальнейшей транспортировки пострадавшего) и окончательную остановку кровотечения.

Временную остановку наружного кровотечения производят при оказании первой, первичной доврачебной и первичной врачебной медико-

санитарной помощи. При этом используют следующие методы:

пальцевое прижатие артерии;

прямое давление на рану;

максимальное сгибание конечности;

наложение жгута;

наложение давящей повязки;

тугое бинтование раны;

наложение зажима в ране (первичная врачебная медико-санитарная помощь);

тампонирование раны (первичная врачебная медико-санитарная помощь).

Окончательная остановка кровотечения (наружного и внутреннего)

является задачей специализированной хирургической помощи. При этом

используют следующие методы:

наложение лигатуры на кровоточащий сосуд (перевязка сосуда в ране);

перевязка сосуда на протяжении;

наложение бокового или циркулярного сосудистого шва;

аутопластика сосуда.

Пальцевое прижатие артерий осуществляется проксимальнее места кровотечения (на конечностях - выше раны, на шее и голове - ниже).

Существуют стандартные точки в проекции крупных артерий, в которых удобно осуществить прижатие сосуда к подлежащим костным выступам.

Точки для пальцевого прижатия артериальных стволов при наружных кровотечениях

Артерии достаточно подвижны, поэтому при попытке их прижатия одним пальцем «выскальзывают» из-под него. Во избежание потерь времени прижатие необходимо осуществлять или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя первыми пальцами обеих рук. Бедренную артерию, так же как и брюшную аорту, прижимают кулаком. Правильно произведенное пальцевое прижатие должно привести к немедленной остановке артериального кровотечения, т.е. к исчезновению пульсирующей струи крови, поступающей из раны.

При этом способе остановки кровотечения силы пальцевого прижатия хватает не более чем на 10 минут и пострадавшего невозможно перекладывать и переносить. При сильном кровотечении волнение мешает вспомнить ранее заученные «точки прижатия», поэтому в настоящее время часто рекомендуется простой способ «прямого давления на рану».

Прямое давление на рану. Кровоточащий сосуд сдавливается через

стерильную салфетку или с помощью тугого марлевого тампона прямо

в ране или по ее верхнему краю. Нельзя применять этот способ при открытых переломах.

Максимальное сгибание конечности в суставе. Этим способом пользуются при кровотечениях из ран предплечья - сгибание руки в локтевом суставе, голени - сгибание в коленном суставе, бедра -

сгибание в тазобедренном суставе. Часто этот прием интуитивно выполняет сам пострадавший тотчас после повреждения, в порядке

«самопомощи». Техника наложения: в сгиб помещается ватно-марлевый валик, после чего конечность фиксируется в этом положении.

Длительность пребывания конечностей в максимально согнутом состоянии, вызывающем ишемию их дистальных отделов, соответствует срокам нахождения на конечности жгута. Способ неприменим при сопутствующей костной травме.

Наложение жгута. В настоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка. Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте.

Правила наложения жгута:

конечность приподнять вверх;

жгут накладывается на конечность только выше раны;

жгут накладывают на одежду или подложенную ткань;

жгут с силой натягивается в руках, чтобы остановить кровь первым,

самым тугим витком;

остальные витки накладываются вплотную и с меньшей силой

(фиксирующие туры), после чего жгут застегивается (завязывается);

в зимнее время конечность, на которую наложен жгут, должна быть тепло укрыта, в жаркое время – охлаждена с помощью криопакета;

после наложения жгута пострадавшему необходимо ввести обезболивающие средства, произвести иммобилизацию конечности;

жгут должен быть хорошо виден, его нельзя укрывать под бинтами или транспортными шинами;

время наложения жгута обязательно отмечается на записке, засунутой под него, или на самом жгуте, на коже выше раны, на лбу или щеке пострадавшего;

время нахождения жгута на конечности в теплое время - 2 часа, а в холодное – 1 час;

если пострадавший не эвакуирован в эти сроки, ослабить жгут на 10

минут, предварительно выполнив пальцевое прижатие артерии выше раны, повторно затянуть жгут, сместив его выше предыдущего места;

при наложении жгута на шею на область пальцевого прижатия

поместить плотный валик, прижать его жгутом, на противоположной стороне жгут зафиксировать через запрокинутую руку или шину.

При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается.

Конечность ниже жгута бледная. Пульс на периферических сосудах (ниже жгута) не прощупывается.

Классические места наложения жгута:

раны предплечья - на нижнюю треть плеча;

раны плеча - на верхнюю часть плеча, ближе к подмышечной впадине;

раны голени - на среднюю часть бедра;

раны коленного сустава - на среднюю часть бедра;

раны бедра - на основание бедра, ближе к паху.

Возможно использование жгута-закрутки. Импровизированный

жгут (косынка, шарф) складывают в виде многослойной ленты и оборачивают вокруг конечности. Концы связывают двойным узлом.

Между узлами вставляют палочку и, вращая ее, затягивают жгут до полной остановки кровотечения. Узлы завязывают почти вплотную к поврежденной конечности, а не на расстоянии от нее, так как в таком случае не достигается хорошего натяжения жгута и кровотечение не

останавливается. Для предупреждения ущемления кожи при закручивании и уменьшения боли под узел подкладывают плотный валик. По ходу магистральных сосудов под жгут-закрутку предварительно следует подложить скатку бинта или тугой ватно-

марлевый валик. Это способствует сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Палочку фиксируют бинтом вдоль конечности.

В качестве импровизированных жгутов могут быть использованы галстук, ремень или прочная ткань, скрученная в виде полосы шириной 2-3

см. Нельзя использовать слишком широкие полосы ткани - они не создают достаточного давления. Нельзя также применять шнуры, струны, проволоку из-за опасности прорезания кожи вместе с еще не поврежденными сосудами.

При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи обязательно производится ревизия жгута:

1)снимают повязку с раны;

2)осуществляют пальцевое прижатие артерии, кровоснабжающей зону повреждения;

3)расслабляют жгут;

4)медленно ослабляют пальцевое прижатие, одновременно осматривая рану, пытаясь определить источник кровотечения и произвести его остановку

(наложить зажим или лигатуру).

Если после снятия жгута попытка остановки кровотечения другим способом не удалась, то на конечность вновь накладывают жгут, сместив его на 2 см выше предыдущего уровня. Экспозиция - половина первоначального времени.

Давящая повязка обычно применяется для остановки венозных,

капиллярных, несильных артериальных кровотечений. Необходимо закрыть рану стерильной салфеткой, наложить поверх салфетки туго скрученный тампон, изготовленный из бинта или куска подручной ткани и по размерам соответствующий ране, с силой вдавливать тампон в рану в течение 7-10

минут, следя за тем, чтобы кровотечение прекратилось. Затем следует туго

прибинтовать тампон к конечности, выполнить иммобилизацию раненой конечности или придать пострадавшему удобное положение. При этом способе неповрежденные артерии продолжают функционировать, не сдавливаются нервы и мышцы. Однако, тампонирование раны болезненно в момент его выполнения, тампон может ослабевать и пропитываться кровью,

метод неприменим при открытых переломах.

Тугое бинтование раны обычно применяется при венозных и капиллярных кровотечениях, так как давление в венах и капиллярах ниже,

чем в артериях, и расположены они не глубоко. Для остановки большинства венозных кровотечений достаточно тугой перевязки раны, если эффект не достигнут - действовать как при артериальных кровотечениях (жгут, давящая повязка).

Для временной остановки наружного кровотечения наиболее широко применяется наложение кровоостанавливающих зажимов в ране или непосредственно на кровоточащий сосуд, или (при трудностях его выявления) на толщу мягких тканей. Таких зажимов может быть наложено несколько. Поскольку пострадавшему предстоит дальнейшая транспортировка, с целью профилактики раннего вторичного кровотечения необходимо предпринять меры, предотвращающие соскальзывание,

срывание или расстегивание зажимов. Для этого кольца зажимов связывают,

сами зажимы укрывают в повязку, накладываемую на рану, а на конечности оставляют провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый).

Тампонирование раны. В рану вводят марлевые тампоны, которыми плотно выполняют всю раневую полость. Края раны над тампоном стягивают швами. Следует очень осторожно относиться к тампонированию при подозрении на проникающие ранения (грудной, брюшной полости), так как при этом тампоны могут быть введены через рану в полости тела. Кроме того, тампонада раны создает условия для развития анаэробной инфекции.