Лекции 2 семестр метода

дыхательные движения малой амплитуды, либо короткие максимальные вдохи и быстрые полные выдохи с большой амплитудой и частотой 2-6 в

минуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют мышцы шеи и туловища - голова запрокидывается, рот широко открыт, возможно,

появление пены у рта. Агональное дыхание может переходить в предсмертное стридорозное дыхание. В состоянии агонии повышаются частота сердечных сокращений (ЧСС) и АД, может кратковременно восстановиться сознание, часто развиваются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, постепенное угасание реакции зрачков на свет,

лицо приобретает вид «маски Гиппократа».

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти. Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации

на магистральных артериях; дополнительными - расширение зрачков

(развивается в течение 1 минуты после ОК), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет), выраженная

бледность/цианоз кожных покровов.

Если клиническая смерть наступила в результате непродолжительного этапа умирания, то высшие отделы головного мозга человека могут перенести ОК в условиях нормотермии в течение 3-5 минут, в течение которых и необходимо начинать реанимационные мероприятия. Если умирание организма происходило длительно, было истощающим, то обычно

необратимые изменения в коре головного мозга развиваются еще до ОК.

Но может быть и второй срок клинической смерти, с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи в особых условиях и который может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия будут эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются

неэффективности вслед за клинической смертью развивается биологическая смерть - необратимый этап умирания.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер: функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, АД,

рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные

(электроэнцефалографические, ангиографические), биологические

(максимальное расширение зрачков, бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела)

признаки и трупные изменения. Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений (ранние -

отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего зрачка»; поздние - трупные пятна, трупное окоченение).

Высыхание роговицы проявляется в помутнении зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой белесой пленкой

(этот симптом носит название «селедочного блеска»). Кроме того,

наблюдается симптом «кошачьего зрачка» - при легком сжатии глазного яблока зрачок сжимается в щелочку. Охлаждение тела при комнатной температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном помещении процесс происходит быстрее. Трупные пятна образуются вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе). Трупное окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется сверху вниз по всему телу.

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Показанием к проведению СЛР является диагноз клинической смерти.

Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная ОК.

Причиной первичной ОК могут быть инфаркт миокарда, аритмии,

электролитные нарушения, тромбоэмболия легочной артерии, разрыв аневризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, ФЖ и электромеханическая диссоциация.

Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях,

электротравма, утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К

моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило,

успевает развиться ФЖ или асистолия.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

реанимационные мероприятия не проводятся:

1)при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

2)при наличии признаков биологической смерти человека.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их

абсолютно бесперспективными, а именно:

1)при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;

2)при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10

минут с начала проведения реанимационных мероприятий (ИВЛ, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ Признаком потери сознания является отсутствие реакции на

происходящее, на звуковые и болевые раздражители. Необходимо легко встряхнуть пострадавшего за плечи и громко окликнуть: «Вы в порядке?».

Для того чтобы проверить наличие сердцебиения, необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении АД до 60 мм рт. ст. и ниже). Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком - грудино-

ключично-сосцевидной мышцей. Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца. Проверка пульса выполняется в течение 10 секунд.

Одновременно с проверкой пульса оценивается наличие спонтанного дыхания. Отсутствие дыхания можно проверить по видимым движениям грудной клетки при вдохе и выдохе или, приложив ухо к груди, услышать шум дыхания, почувствовать дыхание (движение воздуха при выдохе чувствуется щекой). На определение этого признака не следует тратить много драгоценного времени.

Поскольку временной промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих действий. Поэтому рекомендации к проведению СЛР указывают, что максимальное время на постановку диагноза клинической смерти не должно превышать 10 секунд.

СТАДИИ И ЭТАПЫ РЕАНИМАЦИИ Стадии и этапы СЛР были разработаны патриархом реаниматологии,

автором первого международного руководства по сердечно-легочной и церебральной реанимации Питером Сафаром, доктором Питтсбургского

университета. Сегодня комплекс мероприятий СЛР условно разделяют на 3

стадии, каждая из которых состоит из 3 этапов. При этом используется реанимационный алфавит Сафара. В этом комплексе выдержана последовательность действий реаниматолога, обозначаемая соответствующими буквами по их английскому названию.

I — немедленная, стадия элементарного поддержания жизни:

Этапы: A – Airway – обеспечение проходимости дыхательных путей.

B – Breathing – ИВЛ доступным способом, например при дыхании

«рот ко рту».

C – Circulation – обеспечение гемоциркуляции – непрямой массаж сердца (НМС).

II — специализированная, стадия дальнейшего поддержания жизни:

Этапы: D – Drugs – введение лекарственных средств.

E – Electrocardiography – регистрация ЭКГ.

F – Fibrilation – проведение при необходимости электрической дефибрилляции (кардиоверсия).

III — постреанимационный период, стадия длительного поддержания жизни:

Этапы: G – Gauging – оценка первичных результатов.

H – Hypothermy – охлаждение головы.

I – Intensive care – проведение интенсивной терапии постреанимационных синдромов.

Стадия элементарного поддержания жизни. Цель: экстренная оксигенация и восстановление проходимости дыхательных путей. Эта стадия включает восстановление проходимости дыхательных путей, поддержку дыхания и кровообращения без использования специальной техники во внебольничных условиях до прибытия специализированной бригады реаниматологов. Реанимационные мероприятия должен начать немедленно непосредственно на месте происшествия его свидетель.

Восстановление проходимости дыхательных путей. При

возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей

часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить тройной прием Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх и открыть рот. В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя,

следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

Методика проведения ИВЛ. При отсутствии спонтанного дыхания немедленно приступают к ИВЛ, например, методом «рот ко рту». Пострадавшего укладывают на спину. Оказывающий помощь, встав сбоку от головы пострадавшего, удерживает одной рукой ее в максимально запрокинутом назад положении и одновременно указательным и большим пальцами зажимает нос. Сделав глубокий вдох, плотно охватывает рот пострадавшего своими губами и непосредственно или через специальную маску («поцелуй жизни», «ключ жизни») вдувает ему через рот в легкие свой выдыхаемый воздух. При этом необходимо наблюдать за экскурсией грудной клетки, при каждом вдувании в легкие взрослого человека должно поступать

500-700 мл воздуха (у новорожденного не более 40-50 мл).

Вдувание должно происходить равномерно, и по времени оно должно быть равно выдоху. Каждое вдувание должно продолжаться 1 секунду. При резком вдувании большого объема и, особенно при не запрокинутой голове,

воздух попадает в желудок, из которого его содержимое может поступать в ротоглотку и в легкие. Выдох происходит пассивно и в это время оказывающий помощь делает глубокий очередной вдох. Вдувание у взрослых осуществляют с частотой 10 вдохов в минуту.

В некоторых случаях может быть удобнее проводить ИВЛ методом

«рот к носу». При этом во время вдоха необходимо закрывать рот, а во время выдоха его открывать.

Непрямой массаж сердца. После ОК в течение 20-30 минут в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости. Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока.

За время проведения НМС происходит сжатие не только сердца, но и легких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом. Оказание помощи проводится на ровной, жесткой поверхности. При компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. При компрессии линия плеч реаниматора должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Расположение рук - перпендикулярно грудине.

Руки при компрессии могут быть взяты в «замок» или одна на другую

«крест-накрест». Во время компрессии при расположении рук «крест-

накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки.

Месторасположение рук при компрессиях - на грудине, на 2

поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка.

Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения ИВЛ и на определение пульса на сонной артерии. Компрессия должна проводиться на глубину не менее 5 см (для взрослых), избегая компрессионных сжатий грудной клетки на чрезмерную глубину (более 6

см).

Первая компрессия должна быть пробной, для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие компрессии производятся с такой же силой. Компрессия должна производиться с частотой от 100 до 120 сжатий в минуту, по возможности ритмично.

Компрессии проводятся в переднезаднем направлении по линии,

соединяющей грудину с позвоночником.

При компрессии нельзя отрывать руки от грудины. Компрессия выполняется маятникообразно, плавно, используя тяжесть верхней половины

своего тела. Давите резко, давите часто. Смещение основания ладоней относительно грудины недопустимо. Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и принудительными вдохами:

соотношение компрессия/дыхание должно быть 30:2, вне зависимости от

количества человек, проводящих СЛР.

Электрическая дефибрилляция сердца. Показанием к проведению дефибрилляции является ОК по типу ФЖ. Также этот метод используется для купирования суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий. При асистолии (то есть при остановке сердца) неэффективен.

Принцип работы дефибриллятора заключается в образовании энергии в результате разрядки конденсатора, заряженного предварительно до определенного напряжения. Силу электрических импульсов определяют с помощью единиц энергии, получаемой при разрядке. Данную энергию определяют в джоулях (Дж) - ватт-секундах. Дефибрилляция вызывает остановку сердца, после чего может восстановиться нормальная деятельность сердца.

В последние 10 лет все более широкое распространение получает применение автоматических внешних (наружных) дефибрилляторов (AED,

АНД). Эти приборы позволяют не только определить необходимость проведения дефибрилляции и мощность разряда, но обычно также снабжены голосовыми инструкциями по проведению всего цикла СЛР. До 2000 года применение дефибриллятора относилось к специализированной реанимации.

Но после внедрения в практику АНД данный пункт включили в базовую реанимацию. Эти дефибрилляторы устанавливаются в наиболее людных и посещаемых местах, так как эффективность дефибрилляции резко падает уже через 7 минут после возникновения неэффективности кровообращения (не говоря уже о том, что необратимые изменения головного мозга наступают уже через 4 минуты).

При использовании однофазного дефибриллятора величина разряда для взрослых составляет 360 Дж. Оптимальная доза разряда при использовании

бифазного дефибриллятора зависит от формы импульса (если медицинский работник не знает, какого типа бифазный дефибриллятор имеется в его распоряжении, то следует использовать разряд величиной в 200 Дж).

Алгоритм использования АНД:

1. Начать базовые реанимационные мероприятия по описанному выше алгоритму. Если спасатель один, и в распоряжении уже имеется АНД -

начать базовые реанимационные мероприятия с использования АНД.

2. Как только на место происшествия доставлен АНД:

включить АНД и наложить электроды на грудную клетку пострадавшего

(один электрод под левой подмышкой, другой – под правой ключицей, рядом

с грудиной);

при наличии второго спасателя во время наложения электродов следует продолжать непрерывные компрессии грудной клетки;

далее следовать голосовым и визуальным командам АНД;

убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пострадавшему - это может нарушить алгоритм анализа ритма;

АНД проводит автоматизированный анализ ритма пострадавшего по специально разработанному компьютерному алгоритму: ФЖ и желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции;

если дефибрилляция показана (ФЖ или ЖТ без пульса), убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему, и нажать на кнопку (в случае автоматического режима работы АНД нажимать на кнопку не нужно); после нанесения разряда продолжить базовые реанимационные мероприятия в соотношении 30:2 без промедления; также следовать голосовым и визуальным командам АНД;

если дефибрилляция не показана, продолжить базовые реанимационные мероприятия в соотношении 30:2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АНД.

СОВРЕМЕННЫЙ АЛГОРИТМ РЕАНИМАЦИОННЫХ

МЕРОПРИЯТИЙ

В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-

сосудистых заболеваниях от 2010 г. было предложено заменить

последовательность основных мероприятий по поддержанию

жизнедеятельности A-B-C (освобождение дыхательных путей,

искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью C- A-B (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей,

искусственное дыхание) для взрослых, детей и грудных детей (за исключением новорожденных).

В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-

сосудистых заболеваниях от 2015 г. эта рекомендуемая последовательность реанимационных мероприятий была подтверждена: один реаниматор должен начинать выполнять компрессионные сжатия грудной клетки, прежде чем делать искусственное дыхание (C-A-B вместо A-B-C), чтобы уменьшить задержку до первого сжатия.