Лекции 2 семестр метода

Синдром массивных трансфузий. Консервированная донорская кровь не подобна крови, циркулирующей у больного. Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требует добавления в нее растворов антикоагулянтов и консервантов. Консервированная кровь отличается от нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, повышенной кислотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов. Когда произошло тяжелое массивное кровотечение и необходимо достаточно быстрое и большое по объему переливание консервированной крови или эритроцитной массы, то в этих обстоятельствах различия между циркулирующей кровью и консервированной становятся клинически значимыми.

Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных трансфузий: цитратная интоксикация, нарушения гемостаза,

ацидоз, гиперкалиемия, гипотермия.

Цитратная интоксикация. После переливания реципиенту уровень цитрата резко снижается в результате его разведения, при этом избыток цитрата быстро метаболизируется. Длительность циркуляции переливаемого с эритроцитами донора цитрата составляет всего несколько минут. Избыток цитрата немедленно связывается ионизированным кальцием, мобилизуемым из скелетных запасов организма. Проявления цитратной интоксикации более связаны со скоростью переливания, чем с абсолютным количеством гемотрансфузионной среды. К предрасполагающим факторам относятся гиповолемия с гипотонией, предшествующая гиперкалиемия и метаболический алкалоз, гипотермия и предшествующая терапия стероидными гормонами.

При необходимости переливания крови консервированной,

эритроцитной массы, плазмы свежезамороженной с большей скоростью цитратная интоксикация может быть предупреждена профилактическим назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и

поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего адекватную

органную перфузию.

Нарушения гемостаза. Обусловлены "разведением" плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией, развитием ДВС-

синдрома и гипокальциемией. Терапия включает введение плазмы свежезамороженной и тромбоцитного концентрата.

Ацидоз. Во время хранения крови ее pH снижается, что обусловлено образованием лактата и других кислых продуктов метаболизма клеток крови,

а также добавлением лимоннокислого натрия, фосфатов. Наряду с этим больные нередко еще до начала трансфузионной терапии имеют резко выраженный метаболический ацидоз вследствие травмы, значительной кровопотери и гиповолемии.

Восстановление нормального кровотока и гемодинамики способствует быстрому уменьшению ацидоза, обусловленного как гиповолемией,

органной гипоперфузией, так и переливанием больших количеств компонентов крови.

Гиперкалиемия. В процессе хранения цельной крови или эритроцитной массы уровень калия повышается с одновременным уменьшением натрия. Терапия включает назначение препаратов глюкозы,

кальция и инсулина.

Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока,

нуждающиеся в переливании больших объемов эритроцитной массы или консервированной крови, нередко имеют сниженную температуру тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии.

Переливание «холодной» консервированной крови и ее компонентов может усугубить гипотермию.

Большее значение имеет уменьшение скорости переливания,

согревание операционного стола, температура в операционных, быстрое восстановление нормальной гемодинамики.

РЕИНФУЗИЯ АУТОКРОВИ Реинфузия крови, теряемой во время операции, предполагает

аспирацию такой крови из операционной раны или полостей тела стерильным отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием, а

затем возврат реципиенту во время операции или в срок, не превышающий 6

часов после начала сбора.

Показания к реинфузии крови:

закрытые и проникающие ранения груди с повреждением сердца,

легких и крупных сосудов;

закрытые и проникающие травмы живота с повреждением паренхиматозных органов и крупных сосудов;

разрывы матки и маточных труб;

острая массивная кровопотеря, возникшая в процессе операции.

Противопоказания к реинфузии:

гемолиз,

загрязнение содержимым полых органов,

инфицирование крови (поздние сроки операции, явления перитонита).

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Классификация черепно-мозговой травмы:

1. По характеру и степени повреждения головного мозга:

сотрясение мозга;

ушиб мозга;

сдавление мозга.

закрытая - повреждения, при которых отсутствуют нарушения кожных покровов головы, или имеются ранения мягких тканей без повреждения апоневроза;

открытая - повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза или переломом основания черепа,

сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (назальной или ушной).

Сотрясение головного мозга. В патогенезе сотрясения головного мозга основное значение придается гидродинамическим явлениям,

возникающим в полости черепа при ударе. Механическая энергия воздействует на замкнутую полость черепа, в которой находятся спинномозговая жидкость и головной мозг. При этом кинетическая энергия передается жидкой среде, в которой возникают волновые движения с ударами жидкости о мозг.

Сотрясение головного мозга - это травматическое повреждение,

проявляющееся кратковременным, преходящим нарушением функций головного мозга и характеризующееся потерей сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Возможна ретроградная амнезия

(пострадавшие не помнят момента травмы и не могут точно указать,

нарушалось ли у них сознание и как долго это продолжалось), наблюдается рвота. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль,

головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость,

нарушение сна и другие вегетативные явления; отмечаются боли при движениях глазных яблок, их расхождение при попытке чтения,

вестибулярная гиперестезия. В неврологическом статусе могут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, нистагм

(непроизвольные колебательные движения глазных яблок), легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 суток.

Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб мозга отличается от сотрясения наличием макроскопически обнаруживаемых участков повреждения мозгового вещества разной степени. Ушиб головного мозга характеризуется потерей сознания после травмы длительностью от нескольких минут до 1 часа. После его восстановления обычно бывают жалобы, сходные с таковыми при сотрясении мозга (головная боль,

головокружение, тошнота и др.). Обычно имеется ретроградная амнезия,

отмечается рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции без выраженных нарушений; могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений от нормы. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (нистагм, легкая анизокория (неодинаковая ширина зрачков),

менингеальные симптомы), преимущественно регрессирующая через 2-3

недели после травмы. Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Характеризуется потерей сознания после травмы на срок от нескольких десятков минут до 4-6

часов, выражена ретроградная и антероградная амнезия (потеря способности запоминать события, происходящие после начала заболевания, вызванного травмой головного мозга), отмечается головная боль, нередко сильная, может наблюдаться многократная рвота. Возможны нарушения психики,

преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия (41-50

ударов в минуту) или тахикардия (до 120 ударов в минуту); повышение АД

(до 180 мм рт.ст.); тахипноэ (до 30 в минуту) без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрильная температура тела. Могут быть выражены менингеальные признаки. Улавливаются стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов,

мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Давление спинномозговой жидкости чаще всего повышено (210-300 мм вод. ст.). Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжелой степени. Характеризуется потерей сознания после травмы на период от нескольких часов до нескольких недель.

Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций: брадикардия (менее 40

ударов в минуту) или тахикардия (свыше 120 ударов в минуту), нередко в сочетании с аритмией, артериальная гипертензия (свыше 180 мм рт. ст.).

Часто отмечаются расстройства дыхания в виде брадипноэ (8-10 в минуту)

нередко с нарушениями ритма и проходимости трахеобронхиального дерева.

Выражена гипертермия. Обычно доминирует первичная стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз,

меняющийся мышечный тонус, угнетение или ирритация сухожильных,

кожных и рефлексов со слизистых оболочек). Отчетливо проявляется очаговая симптоматика: парезы конечностей, подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма, генерализованные и фокальные судорожные припадки. Давление спинномозговое обычно повышено до 250-400 мм вод. ст. Наблюдаются переломы свода и основания черепа, массивное субарахноидальное кровоизлияние.

Сдавление головного мозга. Чаще всего головной мозг сдавливается излившейся под твердую мозговую оболочку кровью (внутричерепная гематома), реже костными отломками при вдавленном переломе.

Характеризуется опасным для жизни нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых (появление или углубление нарушения сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение), очаговых

(появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза,

фокальных эпилептических припадков) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, нистагм)

симптомов.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Первая помощь:

Временная остановка кровотечения при открытой травме:

при слабом кровотечении наложить на рану повязку;

при сильном кровотечении перед перевязкой кровотечение останавливают пальцевым прижатием артерии.

Обезболить.

Наложение асептической повязки на рану.

Обязательно надеть воротник для стабилизации шеи.

Холод к голове.

Расстегнуть одежду, стесняющую дыхание.

Убедить пострадавшего по возможности сдерживать рвоту и кашель

(опасность резкого повышения внутричерепного давления).

У пострадавшего без сознания очистить рот от рвотных масс.

При отсутствии «признаков жизни» - СЛР.

Транспортное положение пострадавшего без нарушения сознания - на спине или здоровой стороне с возвышенной верхней частью туловища.

Транспортное положение пострадавшего с нарушенным сознанием - в

стабильном боковом положении на неповрежденной стороне с возвышенной верхней частью туловища.

Контроль сознания, дыхания и пульса!

Постоянная готовность к проведению реанимации.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь:

Контроль правильности проведенных ранее мероприятий и исправление недостатков.

При нарушении дыхания ИВЛ, ингаляция кислорода.

Введение обезболивающих препаратов (наркотические анальгетики не вводят, т.к. они угнетают дыхательный центр).

Введение антибиотиков, аналептиков, стимулирующих дыхательную или сердечно-сосудистую деятельность.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь:

Устранение асфиксии (введение воздуховода, интубация трахеи, ИВЛ,

коникотомия).

Коррекция повязки, временная остановка наружного кровотечения.

Введение аналептиков, стимулирующих дыхательную или сердечно-

сосудистую деятельность.

Введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки,

ненаркотических анальгетиков.

Катетеризация мочевого пузыря.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства

являются тяжелейшими и чрезвычайно опасными для жизни. При них часто и быстро развиваются серьезнейшие осложнения - шок, кровопотеря,

перитонит.

Классификация повреждений живота:

Закрытая травма живота:

с повреждением или без повреждения внутренних органов.

Ранения живота:

проникающие ранения с повреждением или без повреждения внутренних органов;

непроникающие ранения.

Закрытая травма живота. Закрытые повреждения передней

брюшной стенки возникают при прямой травме - ударе по передней брюшной стенке. Ушибы передней брюшной стенки характеризуются болезненностью в месте травмы, возникновением гематомы, иногда кровоизлияниями в подкожную жировую клетчатку; общее состояние пораженного удовлетворительное.

Разрыв мышц передней брюшной стенки характеризуется образованием гематомы, болезненностью, рефлекторным парезом кишечника и мочевого пузыря.

При разрывах паренхиматозных органов (печень, селезенка, отрыв брыжейки кишечника) определяются признаки внутреннего кровотечения.

Пострадавший заторможен, с бледными, холодными, влажными кожными покровами, жалуется на боли в брюшной полости с иррадиацией в предплечье; пульс слабый, частый, АД понижено, дыхание частое,

поверхностное или неритмичное.

При разрыве полого органа (желудка, кишечника) определяются признаки перитонита (сильная острая («кинжальная») боль в животе, позднее

- разлитая тупая боль по всему животу; живот вздут, болезненный,

напряженный, твердый «как доска»; положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга). Также определяются общие признаки интоксикации, такие как заостренные черты лица, тахикардия, рвота, жажда,

сухой язык, спутанное сознание; состояние пострадавших крайне тяжелое.

При комбинированных повреждениях наблюдается сочетание симптомов внутреннего кровотечения и перитонита.

Ранения живота. При непроникающих ранениях повреждается только брюшная стенка без нарушения целостности брюшины и характеризуется кровотечением, болезненностью, припухлостью в месте ранения.

Проникающие ранения живота, как правило, сопровождаются повреждениями паренхиматозных или полых органов, изредка ранением одной только париетальной брюшины. При ранениях паренхиматозных органов наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения, при повреждении полых органов - симптомы разлитого перитонита. Может наблюдаться эвентрация (выпадение из раны органов брюшной полости).

Пострадавший с повреждением органов брюшной полости лежит неподвижно. Он старается не изменять принятое им первоначальное положение. Чаще пострадавший лежит на спине или на боку с согнутыми ногами («поза эмбриона»). У него осунувшееся, страдальческое лицо и постоянная просьба попить.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА

Первая помощь:

Убедиться в отсутствии дополнительной опасности для себя и пострадавшего.

Вызвать скорую медицинскую помощь.

Провести при необходимости жизнеспасающие мероприятия (СЛР,

остановка кровотечения).

Осмотреть пострадавшего для выявления других, менее опасных повреждений, оказать помощь в зависимости от характера найденных травм.

Обезболить (исключается прием любых таблетированных препаратов).

На рану наложить стерильную, влажную повязку.

«Холод» на живот при закрытой травме.

Запрещается поить и кормить пострадавшего, вправлять выпавшие органы в брюшную полость, удалять инородные тела из брюшной