Лекции 2 семестр метода
.pdfполости, накладывать давящую повязку на выпавшие органы,
накладывать «холод» на выпавшие органы, перекладывать пострадавших на этапах эвакуации с носилок на носилки.
Провести транспортную иммобилизацию (наложение на живот иммобилизующей повязки).
Выпавшие органы укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурациллина, защищаются от сдавления ватно-марлевым
«бубликом» и рыхло бинтуются.
В холодное время года пострадавшего необходимо утеплить.
Придать пострадавшему правильное транспортное положение:
пульс на запястье прощупывается - уложить на спину с приподнятым плечеголовным концом и валиком под полусогнутыми коленями,
пульс на запястье не прощупывается - уложить на спину, подняв ноги на 30-40 см,
при рвоте - уложить на бок.
Наблюдать за состоянием до прибытия скорой медицинской помощи.
Самостоятельная транспортировка в лечебное учреждение допустима только в том случае, если прибытие «скорой» ожидается позднее, чем через 30 минут.
Транспортировка пораженного должна быть максимально щадящей,
пострадавший должен доставляться на операционный стол на тех же носилках, на которые он был уложен на месте происшествия.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь:
Устранение ошибок, допущенных при оказании первой помощи.
Вливание инфузионных средств.
Введение обезболивающих препаратов, антибиотиков.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь:
Устранение недостатков первой и доврачебной помощи (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации).
Инфузионная терапия.
Введение анальгетиков, антибиотиков (в инъекциях), столбнячного анатоксина.
При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Подкожной эмфиземой называют проникновение воздуха в мягкие ткани грудной клетки. Основной клинический признак подкожной эмфиземы
- подкожная крепитация при пальпации – хруст под пальцами. В мягкие ткани грудной клетки воздух может попасть снаружи через рану грудной стенки. В этом случае зона подкожной эмфиземы ограничена и, как правило,
локализуется вокруг раны мягких тканей. Чаще же всего подкожная эмфизема возникает при проникновении воздуха изнутри в результате повреждения обоих листков плевры, легкого, бронхов, трахеи, пищевода.
При таком повреждении подкожная эмфизема может быть обширной и распространяться в средостение, на шею, лицо, приводя к смыканию век,
осиплости голоса, и вниз до мошонки и бедер.
Переломы ребер. При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом. Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:
локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель и т.д.);
локальная болезненность при пальпации;
усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки;
костная крепитация, определяемая при аускультации над местом
перелома во время дыхания.
При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность
грудной клетки. При этом особое место занимают двойные (флотирующие,
окончатые, створчатые) переломы ребер - повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником, не участвующий в движении грудной клетки. Этот фрагмент перемещается в зависимости от изменяющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот, выбухает.
Реберное «окно» флотирует, совершая парадоксальные движения,
противоположные движению грудной клетки. Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Кроме дыхательных расстройств, при этом возникают сердечно-
сосудистые нарушения.
Множественные переломы ребер часто сопровождаются повреждением легких с развитием гемоторакса, пневмоторакса, ушибами сердца и легких.
Перелом грудины. Больные жалуются на боль в месте перелома,
усиливающуюся при форсированных движениях грудной клетки, иногда на чувство удушья и загрудинные боли. При осмотре могут выявляться ссадины, кровоподтеки в зоне повреждения. Пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома, а при смещении отломков -
ступенеобразная деформация.
Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого.
Различают закрытый, открытый, напряженный пневмоторакс.
Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Легкое, как правило,
спадается незначительно. Одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации - наиболее постоянные симптомы пневмоторакса. Рентгенологическое исследование подтверждает скопление воздуха в плевральной полости.
При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве.
При открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха частично расправляется, т.е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое, а во время выдоха, наоборот, из «здорового» в поврежденное - маятникообразное движение воздуха. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения - флотированию средостения - на вдохе органы средостения смещаются в сторону неповрежденного легкого, при выдохе – в
сторону ранения. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца.
Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является «свистящая», «плюющая» рана грудной стенки - во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое. Вокруг раны определяется подкожная эмфизема. Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Пострадавшие возбуждены,
испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной клетки рукой. Дыхание частое и поверхностное, частота дыхательных движений до
30-40 в минуту. На рентгенограммах выявляется спадение поврежденного легкого и смещение средостения в противоположную сторону.
Напряженный (клапанный) пневмоторакс от открытого отличается тем, что во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей
(«прикрывание клапана»). Благодаря этому во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха. Таким образом, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости. При неполном прикрывании клапана на выдохе флотация средостения и парадоксальное дыхание могут сохраняться,
как и при открытом пневмотораксе. Наряду с этим с каждым вдохом нарастают коллабирование легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это смещение достигает такой величины, что поджимается сдавленное легкое «здоровой» стороны.
Состояние пораженных тяжелое или крайне тяжелое. Они возбуждены,
стараются занять полусидячее положение, боятся делать глубокий вдох.
Отмечается выраженная одышка (частота дыхательных движений – 30-50 в
минуту). Характерна обширная нарастающая подкожная эмфизема,
распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно – отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону,
опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная эмфизема.
Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости - является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки, средостения или сердца.
По П.А. Куприянову выделяется малый (в плевральных синусах – 100-
200 мл), средний (до уровня угла лопатки – 500-700 мл), большой (до уровня середины лопатки – 1000-1500 мл) и тотальный гемоторакс (2000 мл и более).
Состояние пораженных средней тяжести и тяжелое. Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, тахикардия,
гипотония – соответственно величине острой кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в
противоположную сторону, при аускультации – ослабление дыхательных шумов. Рентгенологически выявляется уровень жидкости, средостение смещено в здоровую сторону.
Закрытые повреждения сердца возникают в результате воздействия травмирующего агента на грудную клетку (чаще в передних ее отделах), а
также в случаях резкого повышения внутригрудного или внутрибрюшного давления травматического генеза. Чаще встречаются ушибы сердца.
Наиболее постоянный симптом ушиба сердца - постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания. Характерны брадикардия,
различные формы аритмии. Перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости, аускультативно - глухие тоны сердца. АД чаще снижено,
венозное - повышено. В ряде случаев присоединяются симптомы перикардита, обусловленные повреждением перикарда. На ЭКГ определяются инверсия зубца Т, изменения комплекса QRS, нарушение проводимости. В ряде случаев эти изменения выявляются не непосредственно после травмы, а спустя час и более.
Ранения сердца. Различают ранения перикарда и собственно ранения сердца. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникающими в полости сердца. Ранение сердца нередко сочетается с проникающим ранением плевральной полости и легкого с развитием гемоили гемопневмоторакса.
Для своевременной диагностики ранений сердца должны учитываться следующие признаки:
локализация раны в проекции сердца;
крайне тяжелое общее состояние раненого;
наличие двух групп симптомов: большого или тотального гемоторакса и/или признаков тампонады сердца.
Раненые бледные, беспокойны, в ряде случаев отсутствует сознание,
иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. При
развитии тампонады (вследствие скопления крови в полости перикарда
свыше 150 мл крови) наблюдается триада Бека:
ослабление, глухость сердечных тонов на фоне значительного расширения границ сердечной тупости;
падение АД;
повышение венозного давления.
Могут быть расширены яремные вены вследствие повышенного
центрального венозного давления (ЦВД), хотя этот симптом отсутствует при выраженной гиповолемии. Характерно ослабление пульса и снижение систолического давления в фазу вдоха на 10-15 мм рт. ст. и более
(парадоксальный пульс). Может выявляться признак Куссмауля – парадоксальное повышение венозного давления на вдохе. На рентгенограммах может определяться расширение тени сердца и/или картина тотального гемоторакса. На ЭКГ выявляется снижение вольтажа зубцов,
нарушение ритма, признаки ишемии миокарда.
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ
Первая помощь:
Убедиться в отсутствии дополнительной опасности для себя и пострадавшего.
Успокоить пострадавшего, контактировать с ним.
Вызвать скорую медицинскую помощь.
Провести при необходимости жизнеспасающие мероприятия (СЛР,
остановка кровотечения).
Осмотреть пострадавшего для выявления других, менее опасных повреждений.
Оказать помощь в зависимости от характера найденных травм.
Обезболивание.
При отсутствии раны – наклеить черепицеобразную лейкопластырную повязку на наиболее болезненное место.
При наличии ранения - наложить плотную стерильную ватно-марлевую повязку на рану, закрепив ее бинтом или косынкой.
На раны грудной клетки не следует накладывать герметичных повязок из-за опасности перевода открытого пневмоторакса в более опасный напряженный пневмоторакс.
Придать пострадавшему правильное транспортное положение:
уложить по возможности на поврежденный бок с возвышенной верхней частью туловища;
при отсутствии сознания - придать стабильное боковое положение (по возможности на поврежденной стороне с приподнятой верхней частью туловища).
Не допускать переохлаждения.
Постоянный контроль пульса, дыхания и сознания.
Постоянная готовность к проведению реанимации.
Если вызов скорой медицинской помощи невозможен - максимально быстрая доставка в лечебное учреждение попутным транспортом с сопровождающим.
Нельзя удалять инородные тела из ран грудной клетки.
Не следует выполнять слишком тугое бинтование ран груди.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь:
Контроль правильности проведенных ранее мероприятий и исправление недостатков.
Искусственное дыхание, ингаляция кислорода по показаниям.
Обезболивание.
Вливание инфузионных средств.
Введение антибиотиков.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь:
Исправление сбившихся повязок.
Введение анальгетиков, проведение новокаиновых блокад.
Введение антибиотиков, столбнячного анатоксина.
Инфузионная терапия.
Ингаляция кислорода.
При закрытом пневмотораксе через несколько суток воздух в плевральной полости рассасывается, и легкое расправляется, поэтому дренирование плевральной полости производится только перед операциями у пораженных с сочетанными ранениями – из-за угрозы развития напряженного пневмоторакса при ИВЛ.
При открытом пневмотораксе накладывается окклюзионная повязка.
При напряженном пневмотораксе выполняется плевральная пункция во втором межреберье по средне-ключичной линии.
При гемотораксе выполняется пункция плевральной полости в 6-7
межреберье по средней или задней подмышечной линии.
При ушибе сердца – терапия сходна с лечением инфаркта миокарда:
обезболивание, ингаляция кислорода, ограничение объема инфузионной терапии до 2-2,5 л, сердечно-сосудистые,
метаболические, антиаритмические препараты, глюкокортикоиды.
При тампонаде сердца проводится пункция перикарда.
КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ
ТЕРМИНОЛОГИЯ КРОВОПОТЕРИ
Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.
Кровопотеря – это утрата организмом части объема крови в результате кровотечения, обусловленного нарушением целостности сосудистой или сердечной стенки и (или) функционального состояния системы гемостаза.
Клинические проявления кровопотери в большинстве случаев возникают при утрате пострадавшим 20% и более от ОЦК, что обозначается как острая кровопотеря. Острая кровопотеря, превышающая 30% ОЦК,
называется острой массивной кровопотерей.
КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
1. По виду поврежденного сосуда:
артериальное;
венозное;
капиллярное;
паренхиматозное;
смешанное (артериовенозное).
Артериальное кровотечение характеризуется пульсирующим, а в некоторых случаях фонтанирующим излиянием из поврежденного сосуда алой крови, которое (в случае повреждения крупного артериального ствола)
сопровождается характерным «шипящим» звуком. Повреждение магистральной артерии опасно из-за быстро прогрессирующей кровопотери и ишемизации тканей, кровоснабжаемых из ее бассейна.
При венозном кровотечении изливающаяся кровь имеет темный цвет,
вытекает из раны ровной, непульсирующей струей. Более интенсивно кровоточит периферический отрезок сосуда. Анатомо-физиологические особенности венозной системы (незначительная толщина стенок, легкая их спадаемость, наличие клапанов, замедленный кровоток, низкое давление)
способствуют тромбообразованию и быстрой остановке кровотечения при