II. Лечение отдельных случаев кровотечения а. Основные принципы лечения

1. Начинайте лечение кровотечения терапией замещения фактора как можно раньше, т.е. в течение двух часов с момента самого слабого проявления симптомов. Не дожидайтесь появления физических признаков.

а) Пациенты, даже маленькие дети, могут очень рано заметить начало кровоизлияния в сустав. Очень ценно то, что обнаруживаются самые ранние симптомы, т.к. лечение, предпринятое на этой стадии, часто останавливает кровотечение до того, как происходит повреждение тканей. Более того, в целом нужно меньше фактора и активность пациента не прерывается.

б) Есть сомнение, начните лечение. Если больной гемофилией заподозрил травму, или он думает, что у него может быть кровотечение, начните лечение.

2. Обращайтесь с венами осторожно. У пациента с гемофилией вены являются артериями жизни.

а) Рекомендуются шприцы – бабочки 23 – 25 размера.

б) Никогдане надрезайте вену, если это не является жизненно необходимо, надрезы повреждают вену.

в) После пунктуры вены, создайте на нее давление одним или двумя пальцами в течение трех-пяти минут.

3. Избегайте препаратов, которые вызывают дисфункцию тромбоцитов, особенно тех, которые содержат аспирин (см. прилагаемый в конце список подобных препаратов). Необходимо осторожно применять нестероидные, противовоспалительные препараты. Мы рекомендуем ацетоминофен, содержащий или не содержащий кодеин для снятия боли. Когда используются многокомпонентные препараты, убедитесь, что они не содержат вещества, которые могут вызвать опасные последствия, вступая во взаимодействие с другими.

4. Лечение концентратами факторов на дому обычно начинают тогда, когда ребенку исполняется 3 – 5 лет. Это приносит больше пользы, т.к. снижает поражающие и осложняющие последствия гемофилии. Необходимо поощрять участие ребенка в проведении инъекции на ранних этапах. Многие больницы позволяют приходить в отделения экстренной помощи со своими препаратами.

5. Концепция всесторонней помощи в центрах лечения гемофилии это подход из области искусства в лечении данного заболевания. В подобных условиях состояние пациента оценивается многопрофильной командой, которая обычно состоит из гематолога, ортопеда, старшей сестры, диетолога, инфекциониста, социального работника, физиотерапевта, стоматолога, специалисты по трудовой терапии и реабилитации во время отпуска, психолога и консультанта по вопросам генетики. Такой штат разрабатывает скоординированный план оказания помощи пациенту и рассчитывает, что этот план будет принят педиатром или терапевтом по месту жительства пациента.

Б. Лечение гемофилии а (Недостаток фактора VIII в крови)

1. Концентраты фактора VIII. Лиофолизированный фактор VIII промышленного производства распространяется под разными наименованиями. С середины 80-х годов на рынок США поступили новые препараты, которые претерпели процесс подавления вирусной активности. Эти препараты подразделяются на три категории: 1) рекомбинантные препараты, которые включаютKogenate,Bioclate,HelixateиRecombinate; 2) моноклональные препараты с очисткой от антител, которые включаютAHF-MКрасного Креста,HemofilMиMonoclateP; а так же препараты фактораVIIIсредней и высокой степени очистки, которые включаютHumateP,Alphanate(оба использовались при болезни Виллебранда),KoateHPиProfilateSD. Для более подробного знакомства с препаратами читайте вложенные инструкции к ним. Они все претерпели процесс подавления вирусной активности. Корпорация Гемофилия в Джорджии в настоящее время не считает необходимым рекомендовать какой-либо один вид этого рода препаратов. Для больных, осложненных ВИЧ-инфекцией или ингибиторами, могут быть особые рекомендации. По данному поводу обращайтесь в центры лечения гемофилии.

а) Флаконы предлагаются объемом примерно от 300 до 1600 международных единиц каждый.

б) Каждая единица фактора VIII на килограмм тела, введенная внутривенно, поднимает уровень фактора VIII в плазме примерно до 2%. Период полу выведения составляет примерно 8 – 12 часов. Рассчитываемая доза должна быть соотнесена с показателями уровня фактора в крови пациента.

в) Чтобы рассчитать дозировку, умножьте вес пациента, выраженный в килограммах, на значение желаемого уровня фактора, умноженного на 0,5. Результат покажет, какое число единиц фактора необходимо ввести.

Например: 45 кг х 40 (процент желаемого уровня) х 0,5 = 900 единиц фактора VIII.

Просмотрите главу на стр.21, где предлагается необходимый уровень фактора в крови и дозировка препаратов при определенных типах кровоизлияния.

г) Фактор VIII должен вводиться медленно внутривенно, со скоростью, не превышающей 3 мл в минуту у взрослых и 100 единиц в минуту у детей.

д) Если количество фактора приготовленного из одного флакона превышает насчитанную дозировку, всегда вводите весь объем. Концентраты фактора являются дорогими препаратами, и не следует зря растрачивать их.

е) гематолог может проводить длительное непрерывное введение фактора (например, от 4 до 5 ед-ц/кг/час это, примерно, 100%), во время этой процедуры необходимо контролировать уровень фактора. Концентраты фактора VIII стабильны во внутривенных растворах в течение, по крайней мере, 12 часов при комнатной температуре. Таким образом, 12-ти часовой мешочек для длительного непрерывного введения может приготавливаться аптекой и применять с уверенностью, что нет опасности протеолитической инактивации, деградации или бактериального заражения.

2. Криопреципитат. Нельзя использовать криопреципитат, если он повторно не проверен даже от доноров с отрицательным результатом на носительство вирусов. Стандартная подготовка криопреципитата не подразумевает вирусной очистки, поэтому ее не рекомендуют. Средний уровень содержания фактора VIII на один мешочек составляет от 60 до 100 единиц. 15 мл/кг являются приемлемой начальной дозой. В связи с тем, что эти препараты не подвергались процессу подавления вирулентности и, таким образом, не могут быть рекомендованы. Управление вопросами питания и медикаментов США рекомендовало одобрить свежезамороженную плазму, обработанную солвентно-детергентным способом, но она еще не стала доступной.

3. Десмопрессин.Десмопрессин, синтетический аналог вазопрессина (StimateTM), используется при лечении больных со слабой формой гемофилии, у которых уровень фактора VIII выше 5% и у тех, кто при предварительном тестировании показал, что введение данного препарата для них эффективно.

Десмопрессин освобождает запасы фактора VIIIи повышает его уровень в крови в два-три раза, что является достаточным для обеспечения гемостаза при незначительных проблемах с кровью. Преимущество данного препарата заключается в том, что он сокращает необходимость или позволяет избежать введения продуктов крови. Прежде чем подготовить следующие оценки, измерьте уровень фактора перед инъекцией, медленно введите десмопрессин (0,3 микрограмма на килограмм веса тела, растворенные в 30 – 50 мл физраствора) в течение 15 – 30 минут, и через 3- 60 минут после инъекции измерьте уровень фактора в крови. Ожидаемое повышение уровня должно быть в два – три раза.

Стимат (Stimate), препарат десмопрессина, вводимый через нос, имеет концентрацию в пятнадцать раз большую, чем у стандартного десмопрессина, вводимого так же через нос, используется для лечения диабетической вялости и недержания мочи; сейчас этот препарат есть в продаже и может эффективно использоваться для большинства пациентов с болезнью Виллебранда (тип 1). Рекомендуется: один впрыск в одну ноздрю для детей от 5 лет и один впрыск в каждую ноздрю для взрослых. Необходимо провести обязательное предварительное тестирование для всех пациентов, так как отмечено значительное разнообразие реакций на применение Стимата. Как и в случае с десмопрессином внутривенно, использование Стимата должно быть, по возможности, ограничено до одной дозы в день для предотвращения истощения запасов фактора Виллебранда. Важно ограничивать потребление жидкости и контролировать уровень углекислоты в серозной жидкости, если десмопрессин или Стимат используется повторно. Если обдумывается использование десмопрессина более чем в одной дозе, это необходимо обсудить с врачом, который знаком с данным препаратом, правилами использования и возможными осложнениями.

4. Антифибринолитические агенты.

а) Эпсилон-аминокапроновая кислота (AmicarEACA) является антифибринолитическим агентом, который может быть использован вместе с препаратами фактора VIII для инвазивных работ с зубами или для лечения кровотечений во рту. Ее не рекомендуют для лечения большинства внутренних кровоизлияний (напр., почечных). Дозировка составляет 5- 100 мг/кг каждые четыре – шесть часов в течение семи – десяти дней (максимум 24 грамма каждые 24 часа). Существует жидкая формула, а можно приготавливать и состав для полоскания рта. Для получения дополнительных инструкций позвоните в ближайший центр лечения гемофилии

б) Трансаминовая кислота (Cyklokapron,TECA,TA) является еще одним антифибринолитическим агентом, который был зарегистрированным недавно,но не является легко доступным в США.25 мг/кг через рот каждые восемь часов в течение десяти дней – это обычно требуемая доза для торможения фибринолиза, позволяющая заживление раны. Трансаминова кислота может быть предпочтительнее там, где требуются малые дозы, и оказаться дешевле, чем Амикар (Amicar–EACA).