МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов по практическому
клиническому занятию ______
«Геморрагические диатезы»
Продолжительность занятия: 4 часа Вид занятия - практическое
Цель и задачи занятия: изучить основные клинические формы геморрагических
диатезов у детей, научиться распознавать нарушения в системе гемостаза, ознакомиться с современными принципами терапии и профилактики геморрагических диатезов. Студент должен знать:
1. Этиологию и патогенез геморрагических диатезов у детей
2. Классификацию геморрагических диатезов
3. Ведущие клинические формы, симптоматику, лабораторную диагностику
4. Принципы лечения
5. Профилактику
6. Прогноз
Студент должен уметь:
1. Выявить жалобы, собрать и проанализировать историю болезни и жизни больного
2. Провести осмотр больного
3. Выделить ведущие клинические симптомы и синдромы
4. Составить план обследования э
5. Дать оценку результатам лабораторных исследований
6. Сформулировать клинический диагноз согласно классификации Наметить план лечения
Основные вопросы темы:
1. Физиологические основы гемостаза
2. Основы диагностики геморрагических диатезов
3. Классификации геморрагических диатезов
4. Этиопатогенез, клиническая симптоматика, принципы патогенетической терапии, профилактика и прогноз основных форм геморрагических диатезов:
- геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудистой стенки - иммунный микротромбоваскулит (болезнь Шенлейн-Геноха)
- геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза - геморрагическая тромбоцитопеническая болезнь (болезнь Верльгофа)
- геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови (наследственные коагулопатии) - гемофилии А, В (болезнь Кристмаса), С (болезнь Розенталя), болезнь фон Виллебранда.
Вопросы для самостоятельного изучения:
1. Структурная неполноценность сосудистой стенки:
врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера) симптом Луи-Бар
2. Врожденные заболевания соединительной ткани:
симптом Марфана
несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна)
3. Приобретенные поражения соединительной ткани:
цинга - стероидиндуцированная пурпура
4. Психогенная пурпура (симптом Мюнгхаузена)
5. Поражение сосудов при различных заболеваниях: сахарный диабет варикозное расширение вен диффузная аыгиокератома (болезнь Андресепа - Фабри)
6. Неонатальная аллоиммуннная тромбоцитопеническая пурпура (НАТП)
7. Аутоиммунная тромбоцитопспия (АИТ11)
8. ДВС синдром
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Геморрагический диатез — общее название состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью.
Схема свертывания крови
Схематический процесс свертывания крови можно разделить на три фазы:
1. протромбинообразование или контактно-калликреин - кенин - каскадная активация. Эта фаза приводит к образованию комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин; этот комплекс (фактор Ха + фактор Va + ионы Са++ + тромбоцитарный фосфолипид) называется протромбиназой. Имеются два пути активации этой фазы - внешний и внутренний. Первая фаза - фаза образования протромбиназы, продолжается от 4 мин. 50 сек. до 6 мин. 50 сек.
2. вторая фаза, или общий путь образования тромбина - тромбинообразование -превращение протромбина в тромбин под влиянием протромбиназы, она длится 2-5 сек.
3. третья фаза - фибринообразование, она длится 2-5 сек.
Наряду со свертывающей системой, обеспечивающей формирование тромба, существует система, функционирование которой направлено на устранение (лизирование) тромба. Фибринолиз имеет большое значение в заживлении ран, а также является способом борьбы организма с окклюзией кровеносного сосуда.
Фибринолиз - это физиологический процесс, который устраняет нерастворимые депозиты фибрина (фибриновый сгусток) путем ферментативного расщепления стабильных полимеров фибрина. Под влиянием плазмина тромб растворяется.
Существует плазменная и клеточная фибринолитические системы.
Фибринолитическая система плазмы Плазменная фибринолитическая система включает: плазминоген (профермент)
активаторы плазминогена
плазмин (фермент)
ингибиторы плазмина
ингибиторы активаторов плазминогена
Клеточная фибринолитическая система
Лейкоциты и макрофаги способны непосредственно участвовать в лизисе фибрина, выделяя протеолитические ферменты. Кроме того, лейкоциты и макрофаги фагоцитируют фибрин и различные фрагменты клеток, скопившихся в месте повреждения.
Ингибиторы свертывания крови - антикоагулянтная система
Наряду с системой свертывания крови существует антикоагулянтная система, представленная различными ингибиторами свертывания крови. Свертывающая система крови и антикоагулянтная система в норме находятся в хорошо сбалансированных отношениях. Задачи антикоагулянтной системы - препятствовать активации факторов свертывания, предупреждать возникновение массивного внутрисосудистого тромбоза, ограничить свертывающую реакцию местом повреждения.
Все образующиеся в организме антикоагулянтные вещества можно разделить на две группы:
- первичные антикоагулянты - вещества, синтезируемые постоянно, независимо от свертывания и фибринолиза крови, и с постоянной скоростью выделяемые в кровоток (антитромбин III, гепарин, гепариновый кофактор II, aI-Антитрипсин, протеаза нексин-I, тромбомодулин);
- вторичные антикоагулянты - вещества, образующиеся из факторов свертывания крови и других белков в результате гемокоагуляции и фибринолиза (антитромбин I, метафактор Va, метафактор Х1а, продукты фибринолиза).
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Сосудистый компонент
Проба щипка. Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок. В норме изменений нет ни сразу после щипка, ни в течение суток. При снижении резистентности -появляются петехии или кровоподтеки, особенно через 24 часа.
Проба жгута или манжеточная проба. На плечо накладывают манжету тонометра, поддерживая давление на уровне 90-100 мм. рт. ст. в течение 5 минут. Затем манжету снимают и через 5 минут подсчитывают количество петехии на внутренней поверхности предплечья 2 см книзу от локтевого сгиба в круге диаметром 5 см. В норме число петехии не превышает-10; 11-20 - слабоположительная проба; 20-30-положительная проба; 30 и более - резко положительная проба. f
Тромбоцитарный компонент
Определение количества тромбоцитов в крови. Количество тромбоцитов в капиллярной крови в норме составляет 150 - 350 х 10 /л.
Определение длительности кровотечения (по Дуке). Длительность кровотечения отражает эластичность кровеносных сосудов, их способность спазмироваться при травме, а также способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Принцип метода - определить длительность кровотечения из микрососудов кожи (область мочки уха после прокола ланцетом на глубину 3,5 мм). Норма - 2 — 3 минуты. Удлинение длительности кровотечения - при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, нарушениях (повреждениях) сосудистой стенки.
Определение агрегационной функции тромбоцитов. Изучают с помощью агрегометра. В норме (по Вайсу) - при концентрации аденозиндифосфата ( АДФ ) 10 мкм/мл - 77,7%, при концентрации 1 мкм/мл - 30,7%. Агрегация снижается при врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях, тробоцитопениях, при гипотиреозе, лечении нестероидными противоспалительными средствами. Повышение характерно для системных васкулитов, системных заболеваний соединительной ткани.
Исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза
Оценка первой фазы свертывания крови -
фазы образования протромбиназы
Время свертывания крови (по Ли-Уайту). Метод заключается в определении скорости образования сгустка в венозной крови при температуре 37°. Норма 8-12 минут, по микрометоду - 5 - 10 минут. Выраженное удлинение времени свертывания крови наблюдается при глубоком дефиците факторов свертывания крови, при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, при лечении гепарином. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляцию.
Аактивировапное частичное тромбопластиповое время (А ЧТВ)
В норме - 30-42 сек
Удлинение- АЧТВ указывает на гипокоагуляцию и наблюдается при дефиците всех плазменных факторов, кроме VII, и лечении гепарином и антикоагулянтами
Активность факторов: норма
XII - 65-150%
XI - 70-130%
IX - 60-140%
VIII - 60-250%
VII - 80-120%
V - 70-150%
Аутокоагуляционный тест отражает состояние прокоагулянтного и антикоагулянтного процессов
Время рекальцификации плазмы В норме 80-140 сек Более 140 сек - гипокоагуляция Менее 80 сек - гиперкоагуляцияОценка второй фазы плазменного гемостаза - фаза образования тромбина
Протромбиновое (тромбопласптное) время. Норма - 11 - 15 секунд. При гипокоагуляции протромбиновое время увеличено. При гиперкоагуляции - уменьшено.
Протромбииовын индекс, % -
протромбиновое время контрольной плазмы .--_-_——_--_-__——_.---—-__---_-._—_----„__х 100
протромбиновое время больного________
Норма - 80 - 100% (по некоторым данным до 120%).
|
|
протромбиновое время больного
|
|
Протромбиповый коэффициент = — —
|
протромбиновое время контроля
|
Норма- от 1 до 1,4.
Оценка третьей стадии свертывания крови
Концентрация фибриногена в плазме. Норма — 1,8 — 4,01 г/л. повышение фибриногена отмечается при гиперкоагуляции, воспалительных процессах,
злокачественных образованиях, системных васкулитах, системных заболеваниях соединительной ткани, в первой стадии ДВС-синдрома. Снижение уровня фибриногена может быть врожденным и приобретенным (коагулопатия потребления при ДВС-синдроме, при первичном фибринолизе).
Тромбиновое время. Норма - 12 - 16 секунд. Удлинение свидетельствует о гиперкоагуляции и недостатке фибриногена в плазме.
Активность XIII фактора в плазме. Норма - 70 - 130%. Дефицит фактора XIII при С-авитаминозе, лейкозах, лучевой болезни, тяжелых заболеваниях печени, ДВС-синдроме с коагулопатией потребления. При повышение активности фактора XIII возрастает риск тромбозов.
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Анамнез заболевания
1. При выяснении жалоб обратить внимание на возникшее кровотечение из слизистых оболочек при экстракции зуба или во время прорезывания зубов, при проведении инъекции (чаще бывают при гемофилии и являются продолжительными) кровотечение из носа в ночное время свойственно ГТБ (болезни Верльгофа).
2. Обратить внимание на характер кожных геморрагии. При геморрагическом васкулит^ характерно мелкоточечные петехии, иногда - уртикарные и пятнисто-папуллезньк элементы, располагаются на конечностях, преимущественно - разгибателях, всегд; симметричны. При тромбоцитопенической пурпуре кровоизлияния асимметричны, бе: излюбленной локализации, носят полиморфный характер (от крупных экхимозов д( петехии, от багрового до сине-зеленого и желтого цветов), при гемофилии они обычш обширные, могут быть глубокими с медленным рассасыванием и обычно посттравматические. 3. Обратить внимание на боли в суставах при гемофилии и геморрагическом васкулите. При гем. васкулите могут быть артралгии и припухлость суставов, но они всегда обратимы, в то время как при гемофилии чаще поражаются крупные суставы, подвергшиеся травме. Следствием этих поражений могут быть гемартрозы.
4. Выяснить, предшествовало ли ранее (за 3 - 4 недели) какое-либо инфекционное заболевание (ангина, скарлатина, ОРВИ и пр.), не проводились ли прививки, не наблюдалась ли пищевая или лекарственная аллергия, не было ли травм.
5. Уточнить, впервые ли ребенок обращается с подобными жалобами, госпитализировался ли раньше, проводилась ли терапия, ее результаты.
Анамнез жизни
1. Необходимо узнать, наблюдались ли кровотечения у родителей больного и ближайших родственников: если больной мужского пола - то не было ли кровоточивости у деда и отца.
2. Узнать о перенесенных ранее заболеваниях и наличии хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, тубинтоксикация и др.)
Объективное исследование
Определить состояние больного по степени тяжести с оценкой общего развития (астенизация, отставание в росте).
При осмотре по органам и системам прежде всего обращают внимание на:
1. Наличие геморрагических проявлений, кровотечения из носа, слизистых оболочек полости рта, десен, мест инъекции или повреждение кожи;
2. Состояние кожи - наличие асимметричных геморрагии на конечностях, примерно одного размера и формы или асимметричных геморрагии разной величины, возникших, в основном, спонтанно, обширных посттравматичных экхимозов;
3. Костно-суставную систему: форму суставов, их подвижность, наличие гемартрозов и анализов;
4. Лимфатическую систему: вовлечение в патологический процесс периферических лимфоузлов (при геморрагическом диатезе не вовлекаются);
5. Сердечно-сосудистую систему: возможности появления систолического (анемического) шума, чаще, после кровотечения;
6. Органы дыхания (при данной патологии изменения не характерны);
7. ЖКТ: наличие болей в животе, тошнота, рвота, иногда с кровью. Из-за выраженных болей в животе больной принимает вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами, возможен учащенный стул с кровью (абдоминальный синдром свойственен геморрагическим васкулитам), печень и селезенка не увеличены;
8. Почечный синдром: свойственен геморрагическому васкулиту (умеренная протеинурия с микрогематурией), в части случаев наблюдается подострый с переходом в хронический гломерулонефрит, возможны кровотечения, тромбоцитопении;
9. Наличие метроррагий у девочек в пубертатном периоде (при ГТБ);
10. Изменения ЦНС: для геморрагического васкулита характерны преходящие судороги, парезы. Возможны кровоизлияния в мозг и глазное дно.
На основании анамнеза и предварительных данных обосновать предварительный диагноз у конкретного больного. После обоснования предварительного диагноза наметить план обследования больного.
1. Общий анализ крови
2. Коагулограмма
3. Время кровотечения по Дуке
4. Ретракция кровяного сгустка5. Биохимические исследования крови ( фибриноген, гаптоглобин, альфа- и гамма-глобулины, мочевина, креатинин )
6. Определение антигемофильных факторов (VIII - IX - XI)
7. Общий анализ мочи
8. Рентгенограмма костей и суставов
9. Исследование глазного дна
10. Осмотр ЛОР, стоматолога, хирурга, ортопеда, невропатолога.
На основании анамнеза, объективных данных и лабораторных исследований, поставьте клинический диагноз согласно классификации. Уточните, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание.
СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
1. Режим.
2. Диета.
3. Заместительная терапия (при гемофилии) - переливание свежезаготовленной крови, антигемофильной плазмы, гамма-глобулина.
4. Для остановки кровотечения, для местного гемостаза, применяют 5 -6% р-р эпсилонаминокапроновой к-ты, гемостатическую губку, тромбин, желатин, переднюю и заднюю тампонаду (при кровотечения).
5. При кровотечениях в сустав в острый период: иммобилизация, холод, при массивном кровоизлиянии - пункцию с аспирацией крови и последующим введением гидрокортизона.
6. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин) - при суставном и абдоминальном синдроме болезни Шенлейна-Геноха.
7. Кортикостероидная терапия коротким курсом при геморрагическом васкулите (при молниеносных формах и некротических вариантах ), при тромбоцитопении.
8. Гепаринотерапия при геморрагическом васкулите. i • - -
9. Перевод в хирургическое отделение для спленэктомии ( при ИТП ).
Нарушения в системе гемостаза могут касаться всех его звеньев: сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного (плазменного), поэтому принято выделение 3-х групп геморрагических диатезов:
1. коагулопатии
2. тромбоцитопении и тромбоцитопатии
3. вазопатии
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейн-Геноха)
Одно
из наиболее распространенных
геморрагических заболеваний (23-25 случае)
на 10 000 детей до 14 лет) в основе которого
лежит асептическое воспаление i
дезорганизация стенок микрососудов,
множественное микротромбообразование
поражающее сосуды кожи и внутренних
органов.
этиология
Неизвестна. Может быть связь со стрептококковой и вирусной инфекцией, пневмонией, пищевой и лекарственной аллергией, ожогами, переохлаждением и т.д. Примерно у 40 % больных какой-то конкретный фактор установить не удается.