Дополнительный материал. Лимфомы (Лимфоцитомы) и лимфосаркомы

ЛИМФОМЫ (ЛИМФОЦИТОМЫ) И ЛИМФОСАРКОМЫ

Лимфомы (лимфоцитомы) — внекостномозговые опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или лимфоцитов и пролимфоцитов, возникаю­щие в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов и характеризующиеся локальным ростом. Л имфоцитомами обозначают доб­рокачественные лимфомы, состоящие из зрелых лимфоцитов, но неко­торые специалисты отождествляют лимфомы и лимфоцитомы.

А. И. Воробьев и М. Д. Бриллиант (1999) относят лимфомы (лим­фоцитомы) к зрелоклеточным моноклональным лимфатическим опу­холям, которые характеризуются относительно доброкачественным I течением. Трансформация в лимфосаркому происходит редко и через I продолжительный срок (многие годы).

Лимфосаркомы — внекостномозговые злокачественные опухоли, I

состоящие из молодых клеток лимфоидного ряда — лимфобластов или

лимфобластов и пролимфоцитов, возникающие в лимфатических уз­лах или лимфоидной ткани других органов.

Чаще всего лимфомы и лимфосаркомы первично возникают в лим­фатических узлах, однако нередко наблюдаются и другие варианты первичной локализации опухоли — в селезенке, миндалинах, желу­дочно-кишечном тракте, легких и других органах. В отличие от лейко­зов, при лимфомах и лимфосаркомах на начальном этапе заболевания нет признаков поражения костного мозга, однако, по мере прогресси-заболевания костный мозг может вовлекаться в патологичес­кий процесс (разумеется, значительно раньше что обозначается как лейкемизация лимфом и лимфосарком.

Лимфомы (лимфоцитомы) и лимфосаркомы могут быть В- и Т-генеза, а по характеру роста клеток различают

нодулярные или диффузные формы.

Раньше внекостномозговые опухоли, происходящие из лимфоидной I

ткани, разделялись на болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходж-кинские лимфомы. Однако сейчас это деление считается неудачным. Су-ществуетряддругих классификаций. Широкое распространение получила

рабочая формулировка для клинического использования (Working

Formulation, 1982). Опухоли лимфатической системы подразделяются на две большие группы: лимфомы низкой степени злокачественности и лим­фомы высокой степени злокачественности. Внутри этих групп выделяют j подгруппы в зависимости от морфологических особенностей (табл. 90).

В дополненной и пересмотренной Кильской классификации лим­фом (Kiel klassification, 1992) они подразделяются на В-клеточные и Т-клеточные лимфомы. Выделяются также лимфомы низкой степени злокачественности.

Большую известность получила пересмотренная Европейско-Аме­риканская классификация лимфом REAL 1994 г. с изм. 1997 г. (табл. 48, с. 216).

V 14 3ik 240

1

Диагностика болезней системы крови

Табл. 90. Рабочая формулировка опухолей лимфатической системы (Working Formulation, 1982)

Лимфомы низкой степени злокачественности

Лимфомы высокой степени злокачественности

A. Злокачественная лимфома из мелких лимфоцитов

B. Злокачественная лимфома, фолликулярная, преимущественно из мелких клеток с расщепленными ядрами

C. Злокачественная лимфома, фолликулярная, из мелких клеток с расщепленными ядрами и крупных клеток

D Злокачественная лимфома, фолликулярная, преимущественно из

крупных клеток

Е Злокачественная лимфома, диффузная, из мелких клеток с расщепленными ядрами

F. Злокачественная лимфома, диффузная из мелких и крупных клеток

G. Злокачественная диффузная

крупноклеточная лимфома

H. Злокачественная крупноклеточная лимфома иммунобластная

I. Злокачественная лимфома лимфобластная

J. Злокачественная лимфома из мелких

клеток с нерасщепленными ядрами

В данном руководстве использована Классификация лимфатических опухолей А. И. Воробьева и М. Д. Бриллиант (1999) (табл. 47, с. 215).

Этиология

Этиология лимфом и лимфосарком, окончательно неизвестна. Известны следующие факторы, с которыми связывают риск развития неходжкинских лимфом:

I. Врожденные иммунодефшщгные заболевания:

• синдромКлайнфельтера

• синдромЧедиака-Хигаси

• синдроматаксии-телеантиэктазии

• синдромВискотта-Олдрича

• вариабельноеиммунодефицитное состояние И. Приобретенные иммунодефицитные заболевания:

• ятрогенная иммуносупрессия

• инфекцияВИЧ-1

• приобретеннаягапогаммаглобулинемия III.Аутоиммунные заболевания:

• синдромШегрена

• целиакия

• ревматоидный артрит

• системная красная волчанка

IV. Воздействие химических веществ и лекарственных препаратов:

• фенитоин

• диоксин

• гербициды

Лимфомы и лимаЬосаркомы

411

• ионизирующая радиация

• химиотерапия

• лучевая терапия

V. Инфекционные агенты (другие инфекции, помимо ВИЧ):

• вирусЭпштейна-Барра

• вирусТ-клеточного лейкозачеловека/лимфомы

• Helicobacter ру1оп(МАЬТ-лимфома) (mucosa-associatedlymphoid tissue)

У больных лимфомами и лимфосаркомами очень часто обнаружива­ются цитогенетические аномалии. Установлено, что при хромосомных транслокациях, столь характерных для опухолей лимфатической систе­мы, гены, контролирующие синтез тяжелых и легких цепей иммуногло­булинов, перемещаются к генам, регулирующим пролиферацию и диф­ференциацию. Доказано, что этитрансформирующиегеныили онкогены утрачивают контроль за пролиферацией и дифференциацией нормаль­ных В-лимфоцитов. Почти у 90% больных с лимфомой обнаруживаются транслокации t(8; 14), t(2; 8) или t(8; 22). При этом заболевании с-тус онкоген хромосомы 8 присоединяется к локусу хромосомы 14 (контро­лирует синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов) или к локусам хромо­сом 22 или 2 (контролирует синтез легких цепей иммуноглобулинов), что ведет к активации и экспрессии онкогена с-тус.

У 85% больных с фолликулярной лимфомой и у 25% с диффузной лимфомой наблюдается транслокация t(14; 18), при которой ген bcl-2 (хромосома 18) присоединяется к локусу хромосомы 14, ответственно­му за синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов. Ген bcl-2 контролирует апоптоз — запрограммированную клеточную смерть. Экспрессия проте­ина гена bcl-2 блокирует апоптоз опухолевых клеток, они приобретают способность к более продолжительному выживанию. Патология в обла­сти гена bcl-2 имеет большое значение в развитии фолликулярной лим­фомы. Два других гена в области хромосом 11 и 3, соединяясь с геном хромосомы 14 в области локуса, кодирующего синтез иммуноглобули­нов, также играют роль в развитии неходжкинских лимфом.

При лимфоме из клеток мантийной зоны на хромосоме 11 в обла­сти 1 lql3 выявлен ряд точек разрывов и одна из последовательностей идентифицирована как ген bcl-1. Вследствие этих изменений наблю­дается экспрессия гена, кодирующего синтез циклина D1, и наруша­ется регуляция клеточного цикла.

В последние годы при диффузной В-крупноклеточной лимфоме обнаружены точки разрыва в области 3q27 и онкоген bcl-6. Белок, кодируемый этим геном, вовлекается в активацию промоторного ро­стового гена.

При анаплазированной крупноклеточной лимфоме имеется транс­локация t(2; 5), при которой происходит соединение гена нуклеоляр-ного фосфоггротеина на хромосоме 5q35 с геном тирозиновой киназы

на хромосоме 2р23.

У больных лимфомой высокой степени злокачественности выяв­ляется трисомия по хромосоме 3.

ЛИМФОМЫ

Клиническая картина

Как указывалось выше, лимфомы (лимфоцитомы) являются зре-локлеточными опухолями лимфатической системы. Это обстоятель­ство, естественно, обусловливает определенные особенности клини­ческой картины, в первую очередь, доброкачественное течение на протяжении многих лет. Начало заболевания, как правило, не со­провождается ухудшением состояния больного, симптомов инток­сикации нет. Первым признаком заболевания является обычно уве­личение периферических лимфатических узлов (у 80-90% больных). Как правило, долгое время этому признаку больные не уделяют дол­жного внимания, так как общее состояние больных в начале заболе­вания не страдает. Увеличенные периферические лимфоузлы плот­ны, подвижны и безболезненны. Придальнейшем прогрессировании заболевания появляются симптомы интоксикации, характерные для опухоли — ночная потливость, общая слабость, похудание.

У 15-30% больных встречается поражение лимфатического гло­точного кольца (кольцо Вальдейера), часто увеличиваются селезен­ка, лимфатические узлы брюшной полости, печень, возможно вов­лечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта. Клиническая симптоматика лимфоцитом в зависимости от локали­зации изложена ниже.

Лабораторные данные

Общий анализ крови прилимфоцитоме любой локализации в нача­ле заболевания существенных изменений не претерпевает, или на­блюдаются небольшой лейкоцитоз (общее количество лейкоцитов по­вышено до 10-12 х Ю'/л) и лимфоцитоз. Содержание гемоглобина, количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остаются нормальны­ми. Однако по мере прогрессирования заболевания, наряду с увели­чением общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, снижаются

показатели гемоглобина и эритроцитов. Характерно увеличение СОЭ у большинства больных.

Миелограмма. На начальном этапе заболевания в костном мозге

патологических изменений не обнаруживается, однако у некоторых

больных можно обнаружить небольшое увеличение количества зрелых лимфоцитов. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, количество лимфоцитов увеличивается.

Биохимический анализ крови. У многих больных обнаруживается повышение содержания в крови гамма-глобулинов, других существен­ных изменений нет.

Иммунологический анализ крови. Может быть увеличение количе­ства В-лимфоцитов, реже Т-лимфоцитов, и повышение содержания в крови иммуноглобулинов.

Лимфомы

2

Диагностические критерии

Диагностику лимфом (лимфоцитом) облегчают следующие харак­терные особенности, присущие зрелоклеточным опухолям лимфати­ческой системы:

• очаговый характерлимфоидной пролиферации, поражение пре­имущественно какого-либо одного органа;

• доброкачественное течение заболевания на протяжении 10-20 лет;

• частое (около 25%) перерождение влимфосаркому (А. И. Воробь­ев, 2000), которая очень чувствительна к химиотерапии и облуче­нию и дает полную ремиссию;

• невысокийлимфоцитоз в периферической крови;

высокая частота секреции моноклонального иммуноглобулина (чаще IgM);

• обнаружение вбиоптатах лимфатических узлов пролиферации зре-локлеточных лимфоцитов.

Клинико-лабораторные особенности отдельных видов В-клеточныхлимфом

Лимфоцитома периферического лимфоузла

Является редкой формой, характеризуется поражением одного пе­риферического лимфоузла (чаще всего шейного). Лимфоузел существенно увеличивается, но остается безболезненным и не спаянным с окружаю- !

щими тканями. В редких случаях возможно увеличение подмышечных I

лимфоузлов. Общее состояние больных длительное время не страдает. |

В общем анализе крови обнаруживается лимфоцитоз, но появля­ется он не сразу, а спустя длительный промежуток времени (иногда через годы). Миелограмма также долго остается нормальной, в после­дующем возможно увеличение количества лимфоцитов в костном мозге.

Решающее значение в диагностике имеет биопсия увеличенного лим­фатического узла. Характерным признакомявляетсялимфоиднаяпроли-ферация, пролифераты состоят из скоплений зрелых лимфоцитов.

Лимфоцитома лимфоузла является редкой формой лимфоидной опухоли, и ее клинические особенности изучены недостаточно.

Лимфоцитома селезенки

Заболевание встречается преимущественно у пожилых людей. Боль- \

ные жалуются на общую слабость, потливость, неприятные ощуще­ния (чувство тяжести, полноты) в области левого подреберья. При \

осмотре обнаруживается небольшое увеличение шейных лимфатичес­ких узлов, реже - подмышечных. Увеличенные лимфоузлы безболез- } ненны, плотноэластичны, имеют размеры 1-2 см в диаметре. У мно- \ гих больных периферические лимфоузлы не увеличены.

Основным и постоянным клиническим признаком заболевания является

В общем анализе крови обнаруживается лимфоцитоз за счет зрелых лимфоцитов. Лимфоциты имеют широкую цитоплазму, гомогенный

3

Диагностика болезней системы крови

ядерный хроматин с характерными светлыми бороздками. Количе­ство лейкоцитов в крови нормальное, слегка снижено или незначи­тельно повышено. Содержание тромбоцитов в периферической кро­ви нормальное и только спустя 6-10 лет может развиться тромбоцитопения. Количество эритроцитов в общем анализе крови чаще умеренно снижено.

В миелограмме количество лимфоцитов может быть нормальным или умеренно увеличено (как правило, не больше 30%).

костного мозга характеризуется отдельными оча­гами пролиферации зрелых лимфоцитов (нодулярная пролиферация)

Иммунологический анализ крови в ряде случаев выявляет увели­чение количества иммуноглобулина М и иногда - G

опухолевых клеток выявляет антигены

CD19, CD20, CD22, slg

Лимфоцитома селезенки в 25% случаев трансформируется в лим-которая высокочувствительна к лучевой и химиотерапии После проведенного лечения наступает длительная ремиссия. Харак­терной особенностью лимфоцитомы селезенки является возможность

достижения многолетнего улучшения, стабилизации заболевания и

ремиссии после

Лимфоцитому селезенки необходимо дифференцировать со сплено-мегалической формой хронического лимфолейкоза. В пользу лимфоци­томы селезенки свидетельствуют: значительное увеличение селезенки при сравнительно небольшом лимфоцитозе, нормальные размеры лим­фатических узлов или незначительное их увеличение, сравнительно неболыная степень лимфоидной пролиферации в костном мозге. В про­тивоположность селезенки, при хроническом козе доминирующими признаками являются: увеличение лимфатичес­ких узлов (вначале шейных, затем подмышечных и других групп), значительно выраженный лимфоцитоз (уже в начале заболевания), про­грессирующая в динамике клинической картины, зна­чительная инфильтрация в костном мозге.

Редкими локализациями лимфоцитом являются лимфоцитомы легких и миндалин, конъюнктивы, желудка, кожи.

Лимфоцитома конъюнктивы

Лимфоцитома конъюнктивы проявляется покраснением глаза, а

при осмотре больного обнаруживаются опухолевая инфильтрация в

области конъюнктивы и эписклерит. Для доказательства опухолевой

лимфоидной природы заболевания необходимо сделать цитологичес­кие отпечатки этих образований, при этом обнаруживается большое

количество зрелых лимфоцитов.

Лимфоцитома желудка

Лимфоцитома желудка диагностируется при помощи фиброгаст-роскопии с прицельной биопсией. В биоптате обнаруживаются скоп­ления зрелых лимфоцитов. Опухоль может прорастать слизистую и

Лимфомы 4

подслизистую оболочки, мышечный слой желудка. Лимфоцитома же­лудка часто сопровождается лимфоцитозом в периферической крови, лимфоидноплазмоклеточной инфильтрацией в костном мозге и не­редко спленомегалией.

В-клеточные лимфомы (лимфоцитомы) кожи

Чаще всего В-клеточные лимфомы кожи являются вторичными, т е представляют собой метастазирование в кожу лейкозных клеток при хроническом лимфолейкозе. Первичные В-клеточные лимфомы кожи встречаются очень редко, при этом на коже появляются эрите-матозные, шелушащиеся бляшки, множественные папулы красно-вишневого цвета.

В биоптатах кожи в этом случае обнаруживается большое количе­ство лимфоцитов и плазматических клеток. Лимфатические и плазмок-леточные инфильтраты располагаются в коже и подкожной клетчатке.

В-кдеточная лимфоцитома кожи может трансформироваться в лимфо-саркому кожи. Обычно процесс трансформации начинается с появления в пораженных очагах кожиузлов, которые в центре изъязвляются. В биота­те кожи в этом случае обнаруживается большое количество бластов.

Лимфома из клеток центра лимфоидного фолликула

Образуется из клеток центров фолликулов - центроцитов и цент-робластов. Встречается преимущественно в пожилом возрасте, состав­ляет около 50% всех случаев неходжкинских лимфом Этот вид лимфо­мы представлен преимущественно малыми лимфоидными клетками с расщепленным ядром.

В США принято деление лимфом из клеток центра фолликула в зависимости от клеточного состава на три категории (степени): пре­имущественно из маленьких клеток (I степень), смешанная из ма­леньких и больших клеток (II степень), преимущественно из боль­ших клеток (III степень). Такая градация достаточно условна, потому что четких критериев для нее нет.

В начальном периоде заболевания отмечается лишь безболезнен­ное увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, характерно увеличение лимфоузлов в области внутреннего над-мыщелка плечевой кости и подколенной ямки. Лимфоузлы эластичны Лимфаденопатия появляется за много лет до развития выраженной клинической симптоматики. Менее типично увеличение лимфоидной ткани в области кольца Валъдейера. С помощью специальных методов исследования (УЗИ, радиоизотопная лимфография) можно довольно часто выявить увеличение лимфатических узлов в брюшной полости, забрюшинном пространстве, средостении. При этом могут быть при­знаки обструкции мочевыводяишхижелчевыводящихпутей, кишеч­ника с развитием желтухи, непроходимости кишечника, нарушени­ем мочевыделения. Увеличение медиастинальных лимфоузлов может вызвать сдавление трахеи, бронхов. Однако следует указать, что на­званные обструктивные синдромы бывают не всегда.

4

Диагностика болезней системы крови

Характерными проявлениями лимфомы из клеток центра лимфо-идного фолликула являются спленомегалия (нередко значительно вы­раженная) и вовлечение костного мозга в патологический процесс. Увеличение селезенки в самом начале заболевания не сопровождается выраженной клинической симптоматикой, однако в последующем спленомегалия проявляется болями и ощущением тяжести в левом подреберье.

Клиническое течение заболевания весьма вариабельно и зависит от цитологических особенностей клеток, составляющих лимфому. Иногда заболевание имеет непрогрессирующее течение, проявляется преимущественно лимфаденопатией и в течение 4-6 лет больные чув­ствуют себя удовлетворительно. В некоторых случаях заболевание с са­мого начала может протекать неблагоприятно. Это объясняется более высокой степенью злокачественности опухолевых клеток. Следует под­черкнуть, что даже при первоначальном благоприятном течении за­болевания постепенно наступает его прогрессирование. Фаза прогрес­сирования характеризуется дальнейшим ростом лимфатических узлов, увеличением их плотности и выраженной лимфаденопатией в брюш­ной и грудной полости. Наряду с этим у больного повышается темпе­ратура тела, лихорадка становится постоянной, присоединяются вы­раженные ночные поты, больные худеют.

Центральная нервная система редко вовлекается в патологический процесс, однако в фазе прогрессирования возможно сдавление пери­ферических нервов опухолевыми клетками и проникновение опухоли в эпидуральное пространство.

Для лимфомы из клеток центра фолликула характерно перерожде­ние в лимфосаркому в 100% случаев (А И. Воробьев, 2000). По мне­нию FreedmanH Nadler (1998), возможна трансформация вдиффуз-

ную крупноклеточную лимфому.

Общий анализ крови. Выявляются умеренно выраженная анемия, значительно увеличивающаяся в фазе прогрессирования, а также лим­фоцитоз и увеличение СОЭ. Возможно обнаружение в мазке перифе­рической крови лимфоцитов с расщепленным ядром.

Миелограмма. При обычной световой микроскопии мазка костного мозга (стернального пунктата) существенных изменений не обнару­живается. Однако в фазе прогрессирования лимфомы удается обнару­жить увеличение количества лимфоцитов.

Трепанобиопсиякостного мозга. Более инофрмативный метод ис­следования. Уже в начале заболевания можно констатировать вовлече­ние костного мозга в патологический процесс, особенно в фазе про­грессирования. Это проявляетсялимфоидной инфильтрацией костного мозга в паратрабекулярных областях (в норме лимфоидные фоллику­лы располагаются центрально).

Биопсиялимфатическогоузш. В биопсированномлимфоузле отме­чается разрастание фолликулов, обычно не только в корковой, но и в мозговой зоне. Отмечаются неправильная форма и разная величина фолликулов, сужение мантии. Может отмечаться диффузный рост

Лимфомы

лимфоцитов в лимфоузле. Лимфоциты имеют малые размеры. В пери­оде прогрессирования болезни отмечается преобладание крупных ме­нее дифференцированных лимфоцитов, образующих фолликулы. Мо­жет наблюдаться стирание нодулярной структуры диффузно

расположенными крупными клетками.

Цитогенеттескоеисследование. Наиболее характерна транслокация t(14; 18) (q32; q21), при которой активируется ген bcl-2, располо­женной на длинном плече хромосомы 18. При этом создаются условия для накопления долгоживущих клеток — центроцитов.

Иммунотипированиеопухолевых клеток. Опухолевые клетки эксп­рессируют общие В-клеточные антигены (CD79a, CD19, CD20, CD22). Характерна экспрессия антигена CD10 и поверхностных иммуногло­булинов (IgM+, IgD> IgG> IgA).

При злокачественном перерождении исчезают лимфоциты, эксп-рессирующие антиген CD10, и появляются лимфоциты, экспресси-рующие антиген CD23.

Лимфома из клеток центра лимфоидного фолликула (крупноклеточная)

При этой опухоли строение фолликула сохранено, но заболевание больше напоминает диффузную крупноклеточную лимфому. В проти­воположность другим фолликулярным лимфомам при этом гистоло­гическом варианте реже отмечается инфильтрация костного мозга и печени, однако, часто наблюдаются экстранодальные проявления. Крупноклеточная лимфома из центра фолликула часто трансформи­руется в крупноклеточную В-лимфому.

Лимфома из маргинальной зоны

В последние годы описаны два варианта опухоли — нодальная моноцитоидная В-клеточная лимфома и В-клеточная лимфома низ­кой степени злокачественности MALT-типа. Эти лимфомы характе­ризуются увеличением лимфатических узлов или экстранодальными проявлениями.

Клетки маргинальной зоны фолликулов могут дифференцироваться как в моноцитоидные В-клетки, так и в плазматические. По этой при­чине клеточный состав лимфомы из В-клеток маргинальной зоны раз­нообразен, встречаются центроцитоподобные клетки, моноцитоид­ные В-лимфоциты, малые лимфоциты, плазматические клетки и в небольшом количестве - властные клетки. Моноцитоидные В-клет­ки — это клетки с бобовидным ядром и светлой хорошо контурируе-

мой цитоплазмой.

Экстранодальные лимфомы из клеток маргинальной зоны обычно развиваются у взрослых, чаще у женщин. В анамнезе у пациентов ча­сто имеются указания на аутоиммунные заболевания (болезнь Шегре-на, аутоиммунный тиреоидит Хашимото), а также хеликобактерный гастрит. Наиболее часто поражаются слизистые оболочки (MALT-тип) желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, возможна

5

Диагностика болезней системы крови

локализация опухоли в легких, щитовидной железе, слезных, около­ушных железах, коже, мягких тканях. При поражении желудочно-кишечного тракта появляется симптоматика, напоминающая клини­ку язвы желудка или 12-перстной кишки. Важным клиническим признаком является спленомегалия. Нодальная лимфома из В-клеток маргинальной зоны характеризуется поражением лимфатических уз­лов, нередко также наблюдается лимфоцитоз в периферической крови и костном мозге.

Оба варианта заболевания могут трансформироваться в крупно­клеточную лимфому.

Иммунофенотипированшопухолевых клеток. Клетки экспрессиру­ют sIg(M> G или A), clg (в 40% случаев), присутствуют В-клеточные антигены CD19, CD20, CD22, CD79a.

Цитогенетический анализ. В отдельных случаях клетки экстрано-дальных опухолей содержат клоны клеток с дополнительной хромосо­мой 3 или t(ll;18).

Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки

При этой лимфоме опухолевый инфильтрат замещает зону ман­тии и маргинальную зону фолликулов селезенки, часто вовлекается и красная пульпа. Опухолевые клетки — лимфоцитоподобные и более

крупные с ядрами неправильной формы и светлой цитоплазмой.

Клиническое течение соответствует, в основном, клинике лим­фомы из В-клеток маргинальной зоны. Характерна спленомегалия. На­блюдаются лимфоцитоз в периферической крови и лимфоидная ин­фильтрация костного мозга.

опухолевых клеток аналогичен таковому при лим-фоме из В-клеток маргинальной зоны. Цитогенетический анализ опу­холевых клеток характерных изменений не выявляет.

Лимфома из клеток мантийной зоны лимфоидного фолликула

Типичными клиническими проявлениями заболевания являют­ся генерализованная (консистенция увеличенных периферических лимфоузлов тестоватая), увеличение печени и се­лезенки, вовлечение в патологический процесс желудочно-кишеч­ного тракта (лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки же­лудка и кишечника). Характерной особенностью заболевания является локализация увеличенных лимфатических узлов, при лимфоме из мантийной зоны увеличиваются лимфоузлы преимущественно в вер­хней части шеи, под нижней челюстью. Довольно часто наблюдает­ся гиперплазия миндалин.

В клинической картине заболевания обязательно присутствуют сим­птомы интоксикации: потливость, повышение температуры тела, го­ловая боль, снижение аппетита. Указанные симптомы особенно выра­жены в фазе прогрессирования заболевания.

Общий анализ крови. Характерны умеренно выраженный лимфати­ческий лейкоцитоз и анемия, увеличение СОЭ.

Лимфомы

5

Трепанобиопсиякостного мозга. Обнаруживается очагово-интерста-циальнаялимфоидная инфильтрация.

Биопсиялимфатическогоузла. Выявляет в начале заболевания разрас­тание мантии, при этом клетки ее образуют неправильные ряды, в пос­ледующем в фазе прогрессирования наблюдается диффузный тип роста.

Целесообразно выполнять отпечатки биопсированного лимфатичес­кого узла, при этом определяется большое количество лимфоцитов, часть которых имеет ядерный хроматин с гранулированной структурой.

Иммунофенотипированиелимфоцитов. Опухолевые клетки экспрес­сируют общие В-клеточные антигены CD79a, CD19, CD20, CD22, а также CD5. В 3/4случаев или больше выявляется транслокация t(ll;14) в результате которой происходит слияние фрагментов двух генов — генаЬсИ, расположенного на длинном плече хромосомы 11 (Hql3), гена тяжелых цепей иммуноглобулинов, локализующегося на длинном плече хромосомы 14 (14q32). Кроме того, наблюдается гиперпродукция белка кодируемого геном В норме

клетки ряда этот белок не продуцируют.

Лимфома из клеток мантийной зоны трансформируется в лим-фосаркому в 100% случаев (А. И. Воробьев, 2000). Средний срок про­должительности жизни с момента постановки диагноза обычно со­ставляет 3 года.

Макрофолликулярная лимфома Брилла-Симмерса

В опухолей из ткани лимфома

Брилла-Симмерса отсутствует. В классификации А. И. Воробьева и М. Д. Бриллиант (1999) лимфома Брилла-Симмерса отнесена к зре­лым В-клеточнымлимфатическим опухолям. Макрофолликулярная лимфома описана Brill в 1925 г. и Symmers в 1927 г. и может считаться разновидностью лимфомы из клеток центра фолликула. При макро-фолликулярной лимф оме фолликулы сохранены, но они очень вели-состоят преимущественно из пролимфоцитов и

а вокруг фолликулов располагаются зрелые лимфоциты. Опухолевыми

клетками являются клетки центра фолликула, а вокруг располагаются неопухолевые зрелые лимфоциты.