Клиника

1. Кожный синдром: папуллезно-геморрагическая сыпь на фоне воспалительной инфильтрации и отеков, четко ограниченные элементы сыпи, редко сливающиеся, некротизирующиеся, расположение симметрично, оставляют после себя бурую пигментацию.

2. Суставной синдром: возникает вместе с кожным. Характерна отечность крупных суставов, боль летучего характера. Синдром быстро купируется, при рецидивах появляются сыпи.

3. Абдоминальный синдром: непродолжительность (не более 2-3-х дней). Возможно тяжелое течение: тошноты, рвоты с сильными болями в животе, с признаками гемоколита с развитием осложнений, особенно у детей раннего возраста:

• с перфорацией

• инвагинацией

• перитонит

• желудочно-кишечное кровотечение

4. Почечный синдром: встречается у 1/3 – ½ больных. Развивается через 1 – 4 недели после начала заболевания. Протекает по типу ХГН, микро- и макрогематурией. Признаки: точечные признаки, исчезающие через несколько недель или месяцев.

5. Сосудистый синдром: поражает легкие и сосуды ЦНС. В клинике – головные боли, менингеальные симптомы. Изменения в анализе крови – повышение фибриногена, альфа – 2 – и гамма-глобулина, фактора Виллебранда, снижение фактора. Иногда может быть лейкоцитоз. При кровопотерях – анемия, ретикулоцитоз.

ЛЕЧЕНИЕ

• Диета с исключением аллергирующих продуктов

• Строгий постельный режим не менее 3-х недель

• Не рекомендуется: сульфаниламиды, антибиотики, бесполезно применений рутина, викасола, хлористого кальция, антигистаминных препаратов.

Категорически противопоказано с гемостатической целью введение фибриногена, криопреципитата, сухой плазмы и всех ингибиторов протеаз, особенно эпсилонаминокапроновой кислоты. Эти препараты усиливают тромбогенный сдвиг, вызывая депрессию фибринолиза, индуцируют тромбоз почек и вызывают гибель больных.

Глюкокортикоиды (по Бартагану).

В настоящее время считают нецелесообразным, так как он не укорачивает сроков течения болезни и не предупреждает поражение почек. Глюкокортикоиды значительно усиливают гиперкоагуляцию, вызывая депрессию фибринолиза. Преднизолон показан при:

молниеносных формах и некротических вариантах

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Дезаггреганты. Курантил подавляет первую волну агрегации - доза 2-4 мг/кг массы. Трентал - внутрь или внутривенно капельно. Индометацин - обладает дезаггрегационным действием - доза 2-4 мг/кг.

2. Гепарин - антикоагулянт - доза 200-700 ед на кг массы в сутки п/к ил в/венно. Если максимальная доза гепарина не дает эффекта, проводится этапный плазмофорез с трансфузией свежезамороженной плазмы. При тяжелых формах заболевания, особенно - при молниеносной, терапию начинают с интенсивного плазмофореза. Первые 3-4 сеанса ежедневно, затем с перерывом 1-3 дня. Параллельно используются дезаггреганты и гепарин.

3. Активаторы фибринолиза. Никотиновая кислота и ее производные (теоникол, компламин).

ПРОФИЛАКТИКА

Санация очагов хронической инфекции, диспансерное наблюдение. Противопоказаны активные занятия спортом, различные физиопроцедуры и пребывание на солнце.

Гемофилия входит в группу геморрагических заболеваний, обусловленных недостаточной или замедленной активностью тромбопластиногенных факторов. Гемофилия относится к рецессивным заболеваниям, связанным с мужским полом. Поражение локализуется в хромосоме Х и такая Хромосома носит название Х хромосомы. Имеющиеся у мужчин гены, расположенные в хромосоме V, не могут компенсировать дефект Х и они заболевают гемофилией. У женщин вторая хромосома Х является здоровой и доминантной, поэтому женщины не болеют гемофилией, но являются переносчиками хромосомы, содержащий Х (А.И.Абезгауз).

Первые проявления кровоточивости у больных с гемофилией развиваются на 1-ом году жизни, у некоторых больных первые проявления гемофилии появляются в период новорожденности (кефалогематома, синяки на теле, подкожные гематомы). Угрожающих кровотечений в раннем возрасте почти не бывает. Это объясняется тем, что в грудном женском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы и гормонов матери.

Самым характерным клиническим симптомом при гемофилии является кровотечение, которое имеет особенности:

1. Кровотечение по сравнению с вызвавшей его причиной является чрезмерным;

2. Кровотечение при гемофилии продолжительны, длятся часами и могут затянуться на несколько дней;

3. Кровотечение при гемофилии возникает не сразу после травмы, а часа через два. Образующийся на месте повреждения сгусток рыхлый, широкий, объёмистый, но не способствует остановке кровотечения, так как по краям его продолжает сочиться кровь.

4. Гемофильные кровотечения склонны повторяться там, где раньше было кровотечение.

5. Кровотечения при гемофилии склонны к распространению, часто образуются гематомы, которые могут проникать в мышцы, суставы и внутренние полости.

Больной гемофилией кровоточит часто, легко, длительно и обильно. При нарушении целостности капилляров возникает в любом поврежденном участке тела. Больные гемофилией по внешнему виду ничем не отличаются от здоровых детей. Они становятся бледными только после кровопотерь. При появлении гемартрозов развивается местная мышечная атрофия. При развитии вторичной анемии появляется систолический шум на верхушке и небольшое расширение границ сердечной тупости.

Желудочно-кишечный тракт - без особенностей, печень и селезенка не увеличены.

Мочевыводящая система, если нет гематурий и камней - без особенностей.

При неврологических исследованиях изменения выявляются лишь в случаях сдавливания нервов гематомами. При кровоизлияниях в мозг неврологические симптомы завит от локализации кровоизлияния.

Клинически при гемофилии различают следующие виды геморрагий:

0. подкожные кровоизлияния

1. кожные кровотечения

2. кровотечения из слизистых оболочек

3. гематомы и кровоизлияния в ЦНС

4. кровоизлияния в суставы (гемартроз)

По клиническому течению гемофилия подразделяется на три формы:

0. легкую

1. средней тяжести

2. тяжелую

Из лабораторных исследований наиболее важным являются:

0. Показатели замедленного свертывания венозной крови;

1. Показатели снижения активности VIII и IX факторов свертывания

2. Показатели снижения потребления протромбина

Для диагностики нарушений свертывания крови применяется тромбоэластография (по Гартерту). Для детей, больных гемофилией, при тромбоэластографии характерно удлинение интервала - показатели образования тромбопластина и тромбина, “К” - показателя образования фибрина.

В настоящее время важно не только диагностировать гемофилию, но и установить форму гемофилии у данного больного: гемофилия А или В. При гемофилии А в крови больного отмечается недостаток лабильного антигемофильного глобулина (Агг), при гемофилии В - имеется недостаток более стойкого компонента - тромбопластина плазмы (Ктп). Агг потребляется в процессе свертывания крови, а Ктп действует каталитически.

С целью дифференциальной диагностики гемофилии А и В применяют следующие дополнительные лабораторные тесты:

1. Смешение плазмы крови больных гемофилией А и В нормализует время свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы.

2. Добавление к исследуемой плазме Агг вызывает нормализацию свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии А, не оказывает влияния на свертывание плазмы при гемофилии В.

3. Добавление к плазме больного гемофилией “лежалой” сыворотке здорового человека нормализует свертывание рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии В, не эффективно при гемофилии А, так как “лежалая” сыворотка содержит Ктп и не содержит Агг.

Патогенез кровоточивости при гемофилии сложен. Здесь имеется поражение системы гемостаза, зависящее от нарушения свертывания крови и от функционального поражения сосудов. Коагулопатия при гемофилии обусловлена замедлением образования активной тромбокиназы вследствие недостатка в плазме крови Агг или Ктп. Некоторые значение имеет повышенная резистентность тромбоцитов. При гемофилии нарушается белковый обмен. Отмечаются изменения в ферментативном и минеральном метаболизме, а также эндокринно-вегетативные сдвиги. Патологическое преобладание андрогенных половых гормонов над эстрогенными способствует замедлению свертывания крови.

Дифференциальный диагноз гемофилии проводится со всеми врожденными геморрагическими диатезами:

1. гипотромбопластинемией (с-м Виллебранд-Юргенса, врожденный недостаток фактора Стюаг-Провера, Хагемана)

2. гипотромбинемией

Точный диагноз ставят при помощи исследования всех факторов свертывания, при ингибиторной гемофилии - положительная реакция на наличие положительных антикоагулянтов.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ

Все наружные кровотечения при гемофилии лечатся местно. От сгустков рану промывают пенициллином, разведенным физиологическим раствором. Затем накладывается марля, пропитанная одним из крововостанавливающих средств (адреналин, богатые тромбопластином гемостатические губки). Тампоны со свежим женским молоком хорошо применять при кровотечениях из полости рта и слизистой носа. Коровье молоко не обладает таким действием, так как не содержит достаточное количество тромбопластина. Надо помнить, что кровоточащая рана должна быть хорошо сдавлена и затампонирована.

По возможности, на рану не следует накладывать швы. Если под влиянием местного лечения кровотечение не останавливается, гемостатический эффект следует общим лечением.

Первое место среди общих методов лечения кровоточивости у больных гемофилией занимает трансфузия крови. Гемостатический эффект от гемотрансфузий наступает вследствие:

1. Большого количества Агг и Ктп в переливаемой крови

2. Благоприятное влияние перелитой крови на капилляры, стенки которых при этом уплотняются. Кроме того, трансфузии крови стимулируют костный мозг и замещают кровопотерю.

При гемофилии А следует переливать свежую кровь, богатую лабильным Агг (фактор VIII), а при гемофилии В - обычную донорскую, “лежалую” кровь, так последняя содержит стойкий компонент тромбопластина плазмы - Ктп (IX фактор) в достаточном количестве.

В случае невозможности определить тип гемофилии, следует предпочесть переливание крови или плазмы (учитывая, что большая часть больных гемофилией относится к типу А).

Количество необходимых трансфузий у больных гемофилией неодинаково. Оно зависит от уровня VIII и IX факторов в крови больных и крови донора. Кровотечение останавливается, когда уровень VIII и IX факторов достигает 25-30%. В случаях больших кровопотерь принимается вливание больших доз крови: у младших детей - 5-10 мл/кг, у старших однократная доза - 150-2000 мл.

Последнее время готовят обогащенный Агг препарат - криопреципитатный глобулин. Концентрация антигемофильного глобулина в 15-20 раз превышает его концентрацию в нормальной плазме.

Английский ученый Бринхауз получил криопреципитат, в котором концентрация Агг в 100 раз больше по сравнению с его концентрацией в нормальной плазме. Хорошим гемостатическим эффектом обладает старая и свежая человеческая сыворотка при гемофилии В и С в дозе 20 мл под кожу.

С целью длительной профилактики кровотечений при гемофилии В следует ежемесячно в течение года вводить под кожу 20 мл человеческой сыворотки. Затем каждые 2 месяца в такой же дозировке.

Широко применяются препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: хлористый, молочно-кислый, фосфорнокислый кальций, глюконат кальция.

Применение витамина К при гемофилии не дает удовлетворительных результатов, так как витамин К повышает протромбиновый уровень в крови, при гемофилии же количество протромбина нормально.

Витамин Р действует, в основном, на проницаемость сосудов и доминирующего места в лечении гемофилии не занимает.

В последнее время рекомендуют лечение гемофилии А земляными орехами в дозе 300 - 500 грамм в сутки. Вспомогательное значение при лечении гемофилии имеет применение аминокапроновой кислоты.

Ряд авторов сообщает о благоприятном действии глюкокортикоидных гормонов (преднизолона, дексаметазона). Механизм действия глюкокортикоидов не ясен.

Оперативное вмешательство у больных гемофилией может быть необходимо при заболеваниях, не связанных с гемофилией, при лечении осложнений гемофилии. Когда имеются жизненные показания для операции (ущемленная грыжа, острый аппендицит и т.д.), она должна проводиться безболезненно. За 1 час до операции делается трансфузия свежей крови при гемофилии А и обычной донорской - при гемофилии В.

Трансфузия повторяется через 12 часов после операции. При полостных операциях следует применять общий наркоз. Лечение проводится по общим хирургическим правилам.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении гемофилии, прогноз остается серьезным, особенно у детей.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Геморрагическая тромбоцитопеническая болезнь клинически проявляется подкожными и кожными кровоизлияниями, спонтанными кровотечениями из слизистых оболочек вследствие поражения кровеносных сосудов и резкого уменьшения количества тромбоцитов в крови. При этой болезни увеличена длительность кровотечения, отсутствие ретракции кровяного сгустка и снижена резистентность капилляров. Болезнь встречается у обоего пола. При объективном исследовании у детей с болезнью Верльгофа отмечается пониженное питание, бледность кожи. Аускультативно слышен систолический шум у верхушке сердца. Селезенка прощупывается ниже реберной дуги. В остальном - отклонений со стороны внутренних органов не отмечается. Подкожные кровоизлияния при ГТБ характеризуются:

1. Полиморфностью: наряду с крупными эхкимозами обнаруживается мелкая петехиальная сыпь.

2. Полихромностью: ярко-красная, синяя, зеленоватая, желтая окраски.

3. Различной локализацией: кожа, слизистая неба, миндалин, зева, задней стенки глотки.

Волосяные фолликулы не поражаются, свободны от кровоизлияний, что служит отличием от цинги.

Подкожные кровоизлияния являются настолько частым симптомом, что при их отсутствии диагноз геморрагической тромбоцитопенической пурпуры обычно оказывается неверным. При геморрагической тромбоцитопении отсутствует склонность к распространению подкожных кровоизлияний, поэтому депо крови под кожей отсутствует, следовательно, редко бывают нагноения и парезы нервов.

Из полостных кровоизлияний у детей отмечаются кровоизлияния в полость рта, носа, кровотечения из лунки удаленного зуба. Редко бывают кровоизлияния в области глаза, кровотечения из ушей, редко наблюдается гематурия. Возможны церебральные кровоизлияния, которые развиваются в течение болезни, а могут быть и ранними первыми признаками ее.

Кожные кровотечения при болезни Верльгофа нередки, они могут быть длительными, но не имеют столь угрожающего характера, как при тяжелой форме гемофилии.

Гемартрозы и гематомы при болезни Верльгофа встречаются редко. Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и лабораторных исследований.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характерной особенностью геморрагической тромбоцитопенической болезни является уменьшение в периферической крови количество тромбоцитов. В норме у детей количество тромбоцитов 300.000 в I мм³ (А.Ф.Тур). При ГТБ, у одной группы детей количество тромбоцитов снижено незначительно и колеблется в пределах 80.000 - 100.000, у других - резко снижено - до 20.000 - 30.000, у третьих - доходит до 10.000 и ниже.

2. Длительность кровотечения удлиняется. В норме длительность кровотечения 2 1/2 - 3 минуты. При тромбоцитопенической пурпуре длительность кровотечения достигает 15-30 минут, а в некоторых случаях и несколько часов. Длительность кровотечения зависит от пониженной резистентности капилляров и нарушения сократительной реакции кровеносных сосудов.

3. Ретракция кровяного сгустка значительно снижена или вовсе отсутствует. В норме индекс ретракции равен 0,3 - 0,5.

4. Определение степени резистентности и ломкости капилляров имеет большое диагностическое значение. При тромбоцитопенической пурпуре симптом жгута резко положительный.

5. Время свертывания крови, обычно, нормально.

6. Уровень протромбина в норме и протромбиновый показатель равен 83 - 100%.

7. Количество фибриногена в крови в норме.

8. Ретикулоцитоз в период кровотечений хорошо выражен. Количеством ретикулоцитов увеличивается до 20- 40%, в единичных случаях достигает 100%.

В дифференциально-диагностическом отношении чаще всего надо иметь ввиду болезнь Шенлейн-Геноха, она локализуется в области крупных суставов и на ягодицах.

В отличии ГТБ, при геморрагическом васкулите наблюдается отечность и болезненность суставов, схваткообразные боли в животе и диффузный геморрагический нефрит; кровотечение из слизистых оболочек не длительные, поэтому, вторичные анемии у этих больных не развиваются, селезенка не увеличена. Лабораторные данные противоположны данным, полученным при тромбоцитопенической пурпуре.

Количество тромбоцитов, длительность кровотечения и ретракция кровяного сгустка - в норме. Дифференциальный диагноз с гемофилией описан в разделе “Гемофилия”.

При длительной диагностике с цингой надо иметь ввиду, что кровоизлияния при последней локализуются вокруг волосяных мешочков, чего не бывает при ГТБ. При обоих заболеваниях встречаются кровоизлияния в области десен. При ГТБ они расположены на здоровой слизистой, а при цинге - на воспаленной. Количество аскорбиновой кислоты в крови при цинге резко снижено.

Проводя дифференциальную диагностику с псевдогемофилиями, надо помнить, что при последних в крови понижено содержание факторов I, II, V или VII. При ГТБ содержание факторов свертывания нормально. У больных лейкозами рано появляются геморрагические явления и тромбоцитопения. Отличием служит выраженный гепато-лиенальный синдром. Наличие в крови молодых форм белой крови, прогрессирующая анемия и более тяжелое течение при лейкозах.

В этиологии и патогенезе ГТБ имеют значение нарушение функции нервной системы, вегетативно-эндокринной системы, ретикулоэндотелиальной системы, изменения метаболизма.

ГТБ представляет собой общее заболевание организма с вовлечением в патологический процесс многих регуляторных механизмов. Поражение системы гемостаза является лишь частным выражением этого. Клиническая классификация предусматривает деление ГТБ на три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. По течению болезни различают острую, подострую и хроническую формы.

Для полного охвата геморрагического синдрома необходимо выделить заболевания, протекающие с нарушением ретикулоэндотелиальной системы, болезни обмена веществ, сердечно-сосудистой системы, и, сопровождающиеся геморрагиями в той или иной степени.

В клинике большей частью заболеваний печени, особенно тяжелых (вирусного гепатита, цирроза, острой дистрофии) появляется геморрагический синдром. Активные протеины свертывания образуются внутри- и внепеченочно, поражение же паренхимы печени приводит к уменьшению плазменных факторов I, II, V, VII, IX, X.

При гликогенном гепатозе геморрагии обусловлены отсутствием глюкозо-6-фосфатазы в тромбоцитах.

При болезнях почек реже встречаются геморрагии, их удается обнаружить у 1/3 больных острой и хронической уремией. Для уремии характерны геморрагии мозговых оболочек, эндокарда, перикарда, плевры.

У больных с врожденными пороками сердца, особенно при лево-правом шунте, обнаруживается склонность к геморрагиям, застойная печень, кислородная недостаточность костного мозга и печени - хроническая гипоксия, реактивный эритроцитоз, которые способствуют появлению значительных нарушений процесса свертывания крови.

Клинически у больных с врожденными пороками появляются диффузные пятнистые кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, реже - кровотечения из верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

В каждом случае геморрагического синдрома у детей следует думать об остром лейкозе!

ЛИТЕРАТУРА

1. И.А.Кассирский, Г.А.Алексеев “Клиническая гематология”, М., 1970

2. А.Ф.Тур “Гематология детского возраста”, Л., 1963

3. Ю.Ф.Домбровская “Руководство по педиатрии” т. Х.М., 1965

4. В.И.Лавкович “Гематология детского возраста”, Варшава, 1964

5. Е.Н.Мосягина “Анемия детского возраста”, М., 1969

6. Ст. Димитров “Дифференциальная диагностика заболеваний крови в детском возрасте”, София, 1967

7. А.М.Абезгауз “Геморрагические заболевания у детей” Л., 1970

8. З.А.Данилина “Клиника и лечение капилляротоксикоза у детей”, М., 1961

9. М.С.Мачабели “Коагулопатические синдромы”, М., 1970

10. А.В.Мазурин “Тромбоцитопеническая пурпура” (болезнь Верльгофа у детей). М., 1971

11. М.П.Павлова “Гематологические болезни у детей”, Минск, 1996

12. И.А.Алексеев “Гематология детского возраста” СпБ, 1998