136. Предвательный диагноз:

137. В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

138. а). диагноз основного заболевания;

139. б). осложнения основного заболевания;

140. в). диагноз сопутствующих заболеваний.

142. План обследования

143. Указываются клинико–лабораторные и инструментальные методы исследования, а также консультации специалистов, необходимые для подтверждения выявленного у больного основного заболевания.

145. Данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций специалистов

147. Большое значение имеют клинико-лабораторные методы исследования, которые нередко являются решающими для ранней диагностики, выявления стертых форм и обоснования диагноза профессионального заболевания.

148. Объективное исследование проводится целенаправленно с выявлением симптомов, характерных для предполагаемого (в соответствии с санитарно-гигиенической характеристикой) профессионального заболевания и дополнительно выявляются неспецифические признаки или симптомы сопутствующих заболеваний.

149. Широко используют исследование функции внешнего дыхания, рентгенографию легких эхокардиографию, при показаниях бронхоскопию, иммунологическое тестирование (пневмокониозы, токсические пневмосклерозы); определение болевой (альгезиметрия), вибрационной (паллестезиометрия) и температурной (термоэстезиометрия) при вибрационной болезни; электромиографию при поражении нервно-мышечного аппарата.

150. Некоторой спецификой отличается и ряд токсикологических и клинико-биохимических показателей. Определение в биологических средах самого химического агента, вызвавшего заболевание, или продуктов его метаболизма может быть использовано как один из признаков для диагностики профессиональных отравлений. Нахождение яда в биосубстратах без клинических симптомов свидетельствует, как правило, лишь о «носительстве» яда.

151. План лечения

152. Режим. Лечебные мероприятия (медикаментозные средства, физиопроцедуры) и их обоснование, диета.

Дифферениальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика заболевания с тремя заболеваниями сходными по клинико-функциональным проявлениям по согласованию с преподавателем.

156. Клинический диагноз и его обоснование

157. Обосновывается диагноз на основании жалоб, профессионального анамнеза и данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, истории заболевания, объективных данных и дополнительных исследований: лабораторных, рентгеновских и других специальных исследований. Диагноз сопутствующих заболеваний обосновывается отдельно.

158. Отражаются особенности течения заболевания, осложнения.

159. Основные методы применявшегося при лечении (с указанием общего количества наиболее важных медикаментозных средств), сроков проводившегося лечения, физиотерапевтических процедур и проч.

160. Исход заболевания. Прогноз (ближайший и отдаленный). Трудовой прогноз (есть ли возможность работать по своей профессии или нужно переквалифицироваться). Указываются противопоказанные условия труда больному по состоянию здоровья. Направлен на БМСЭ для определения группы инвалидности или процента утраты трудоспособности. Необходимость дальнейшего лечения: амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное.

162. Дневник

163. Указываются сведения о состоянии больного в виде кратких, но исчерпывающих записей, отражающих динамику болезненного процесса. Температура, пульс, артериальное давление, дыхание, сон записываются ежедневно. Отмечаются назначения – диета, режим, медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, подготовка больного к проведению различных исследований.

164. В дневнике следует отразить врачебную интерпритацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Выписной эпикриз

166. Оформляется в соответствии со схемой эпикриза из истории болезни, указанной в Приложении №1. Эпикриз представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя все последующие разделы:

167. 1.Фамилия, имя, отчество больного, возраст, адрес проживания, место работы; дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти).

168. 2.Основные жалобы при поступлении (кратко).

169. 3. Профмаршрут и санитарные условия труда больного (кратко).

170. 4.Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

171. 5.Основные патологические данные по органам, выявленные при поступлении.

172. 6.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти); клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов–консультантов.

173. 7.Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировки и длительность приема), физические методы лечения и т.д.

174. 8.Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания.

175. Состояние больного при выписке (улучшение, ухудшение, без динамики – в чем оно выражается).

176. 9. На основании жалоб, анамнеза болезни и жизни, результатов обследования и осмотра больного в динамике, с учетом заключений специалистов, сведений о профмаршруте и условий труда больного, по заключению КЭК ТОЦПП, указывается заключительный клинический диагноз.

177. Проводится экспертное заключение: основное заболевание «профессиональное» или «общее».

178. 9.Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (названия препарата по-русски, доза и способ приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

179. 10. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, направляется на МСЭК.