11

ТЕМА

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О НАРУШЕНИИ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ СВОИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ И ДОЛЖНОСТНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ

Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Любой врач должен не только знать и выполнять свои профессиональные обязанности, но и иметь представление о той ответственности, которую он несет за их ненадлежащее выполнение.

Дела по обвинению врачей в профессиональных упущениях и ошибках возникают по жалобам больных, их близких и родственников в органы здравоохранения, прокуратуры и суды. Чаще всего врачей обвиняют в неправильном лечении, несвоевременном или неправильном проведении операции, грубости, невнимательности и т.п.

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения — широкое понятие. Оно включает в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

Уголовная ответственность врача наступает за совершение преступления, предусмотренного Уголовным Кодексом Российской Федерации (УК РФ). УК РФ дает такое понятие преступления:

«Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания».

Общественно опасным признается такое деяние, которое причиняет или создает возможность причинения ущерба различным объектам охраняемых законом, в том числе и здоровью человека. Поэтому применительно к медицинским работникам их профессиональным преступлением будет такое деяние (как активное действие, так и бездействие), которое причиняет вред здоровью граждан или создает возможность его причинения. Закон предусматривает две формы вины при совершении преступления, которое может быть совершено умышленно или по неосторожности.

Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом.

О прямом умысле говорят в том случае, когда виновное лицо сознавало опасность своих действий (бездействий) и желало их наступления. В профессиональной медицинской практике такие преступления крайне редки.

Если виновное лицо, не желало, но сознавало общественную опасность своих действий, относилось к ним безразлично, то оно совершило умышленное преступление с косвенным умыслом.

В случае врачебной неосторожности уголовная ответственность определяется как самими действиями, так и последствиями этих действий. Неосторожное преступление может быть совершено по легкомыслию или небрежности.

В первом случае (совершение преступления по легкомыслию) виновное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), но легкомысленно, без достаточных к тому оснований, рассчитывало на их предотвращение- переоценка собственных возможностей.

Во втором случае (преступная небрежность) виновное лицо, не предвидело возможность наступления таких последствий в силу невнимательности и отсутствия предусмотрительности.

На практике преступная небрежность нередко связана с невежеством, медицинской неграмотностью. Бытует заблуждение, что незнание своих обязанностей не влечет уголовной ответственности. Это неверно. Получая врачебный диплом, молодой специалист не только получает право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность — уметь это делать.

В уголовном праве неосторожные действия врачей оцениваются по тяжести причиненного вреда здоровью.

Ухудшение состояния здоровья больного (потерпевшего) по вине медиков предусматривает уголовное преследование по ст. 118 УК РФ - “Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью” и ст. 109 УК РФ “Причинение смерти по неосторожности”.

Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квалифицируются как “вред здоровью”, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах, установление которых осуществляется комиссионно, при проведении соответствующей судебно-медицинской экспертизы.

Особенность проведения такого рода экспертиз заключается в том, что для экспертного исследования представляются материалы следственных и судебных дел, составной частью которых являются подлинники медицинских документов, протоколы допросов медицинских работников и других свидетелей, тексты официальных инструкций, которыми должны руководствоваться медицинские работники при проведении лечебно-диагностических мероприятий. Типичными вопросами, которые ставят на разрешение экспертных комиссий, являются следующие:

- своевременность и правильность диагностики повреждений или заболеваний?

- полнота оказания медицинской помощи пострадавшему или больному?

- дефекты, имевшие место в диагностике и лечении, кем конкретно они были допущены?

В заключении экспертной комиссии должны быть даны научно обоснованные и мотивированные ответы на все поставленные перед ней вопросы.

Решение вопросов об умысле или неосторожности, вине или невиновности медработников не входит в компетенцию экспертов - его принимает суд.

При отсутствии дефектов в ходе проведенной операции или примененных сложных методов диагностики, возникшие осложнения считают следствием других причин (непредвиденные особенности реакции больного) и судебно-медицинской оценке как “тяжести вреда здоровью” не подлежат.

Неблагоприятный исход может быть обусловлен не только действиями врача, а объективно случайными причинами, например, тяжестью самого заболевания или травмы, результатом стечения обстоятельств, а иногда - так называемой врачебной ошибкой. Этим и объясняется тот факт, что многие врачебные дела, касающиеся неосторожных действий врача, до суда не доходят, а прекращаются после экспертизы.

В юридической литературе такого понятия как врачебная ошибка нет.

Под врачебной ошибкой в медицине принято понимать добросовестное заблуждение врача при исполнении своих обязанностей, если при этом не допущено элементов халатности или медицинского невежества.

В основе объективных причин врачебных ошибок лежит несовершенство врачебных знаний, методов диагностики и лечения, а также отсутствие времени, необходимого для обследования больного; его бессознательное состояние; нетипичное течение заболевания, наличие одновременно протекающих нескольких заболеваний, что искажает типичную клиническую картину.

Субъективные причины возникновения врачебных ошибок кроются в недостатке опыта, особенно у молодых врачей, влекущих за собой неправильную диагностику заболеваний, неправильное осуществление лечебных мероприятий и неправильную организацию лечебной помощи.

За врачебную ошибку врач не несет уголовной или дисциплинарной ответственности.

Случаи врачебных ошибок встречаются в повседневной лечебной практике и подвергаются детальному разбору на клинико-анатомических конференциях, в ходе которых разрабатываются меры их недопущения в дальнейшем.

Наибольшее число ошибок встречается у акушеров- гинекологов, хирургов, травматологов, при лечении остро протекающих заболеваний и травм, требующих срочного оперативного вмешательства. Ошибки при больших, сложных операциях обусловлены, как правило, техническими дефектами, которые для больных нередко оказываются роковыми. Случайные надрезы или разрезы сосудов, нервов, мочеточников, а также случайный захват их иглой, прорезывание и соскальзывание лигатур, другие технические погрешности бывают в практике самых опытных клиницистов.

Ошибки надо отличать от невежественных действий врача, т.е. отсутствия элементарных медицинских знаний. Невежество при определенных условиях может быть квалифицировано как халатность.

К отрицательным последствиям для больных могут привести самые разнообразные организационные упущения: неудовлетворительное содержание больничных помещений; низкая квалификация медицинского персонала, приводящая к недостаточному уходу за больными; недостатки в хозяйственном и медицинском снабжении; преждевременная или неправильная выписка больных и др. Таким образом, ошибки в профессиональной деятельности не считаются преступлениями до тех пор, пока в них не будут обнаружены элементы небрежности и халатности, т.е. пока не будет установлена неосторожная вина в юридическом понимании этого вопроса.

В случае доказанности вины врача обвинение ему предъявляет государство в лице правоохранительных органов (прокуратура). В качестве наказания по приговору суда виновному может быть назначено лишение свободы, либо денежный штраф в доход государства. В ситуации, когда имеет место жалоба в прокуратуру, возбуждение уголовного дела, суд и приговор суда - интересы пациента практически не защищены.

Иной вариант развития событий будет иметь место в случае перемещения акцентов с уголовно-процессуальных мер ответственности конкретного лица (врача) на гражданско-правовые меры ответственности за ненадлежащее врачевание к юридическому лицу, т.е. организации (ЛПУ), в которой работает этот врач.

В случае обращения пострадавшего пациента непосредственно в суд, с иском к лечебно-профилактическому учреждению на возмещение ущерба за причиненный вред здоровью сотрудниками данного учреждения - мера ответственности будет либо денежный эквивалент причиненного ущерба, либо выполнение ответчиком определенных действий, но уже не в пользу государства, а непосредственно в пользу пострадавшего.

Регулируя личные неимущественные отношения (жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация и др.) ГК РФ включает компенсацию морального вреда. Данная норма введена сравнительно недавно и предусматривает предъявления в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику (работающему по лицензии в порядке частнопрактикующего специалиста) на возмещение физического и морального ущерба. Чаще иск о возмещении ущерба предъявляют страховые компании, которые оплачивают лечение застрахованных граждан. Ст. 151 ГК РФ определяет порядок и условия компенсации морального вреда.

Ответственность за причиненный моральный вред наступает при наличии определенных условий: установление факта противоправного действия обязанного (конкретного) лица; наличие реального вреда, подтвержденного заключением экспертизы; наличие причинной связи между правонарушением и причиненным вредом; наличие вины лица, допустившего вред.

Возмещение морального вреда пациенту “Законодательство РФ об охране здоровья граждан” предусматривает даже при благоприятном исходе медицинского вмешательства, но с причинением физического страдания пациенту из-за отсутствия соответствующего обезболивания или ненадлежащего выполнения данной процедуры. Элементарная грубость, проявление неуважения и негуманного отношения со стороны медицинского персонала являются нарушением прав пациента со всеми вытекающими последствиями. Величина иска может составлять значительную сумму.

Привлечение медицинского или фармацевтического работника к уголовной ответственности за правонарушения, совершенные в сфере профессиональной деятельности, не освобождает его от гражданской ответственности компенсировать в денежной форме моральный вред, который, как правило, превосходит материальные потери в связи с причиненным вредом здоровья.

В целом ряде случаев в защите чести, достоинства и деловой репутации нуждается сам медицинский работник, о ком распространяются клеветнические измышления, который подвергается оскорблениям, бестактности, грубому отношению со стороны пациента или его родственников, и т.п. Он в свою очередь может обращаться в суд с иском о возмещении причиненного ему морального вреда. Для суда оценка таких ситуаций наиболее сложна, поскольку приходится учитывать не только сам факт причинения врачу или иному медицинскому работнику нравственных страданий, но и психическое состояние пациента, которое во многом определяется характером и тяжестью имеющегося у него заболевания или травмы, хотя последнее и не исключает ответственности за причиненный вред.

В отдельных статьях УК РФ речь идет о преступлениях, совершаемых должностными лицами.

Должностными лицами в медицинских учреждениях являются сотрудники, постоянно, временно или по специальным полномочиям выполняющие организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции. К ним относятся работники МЗ РФ, департаментов и управлений здравоохранения; главные врачи ЛПУ, их заместители, заведующие отделениями, дежурные врачи; главные и старшие медицинские сестры.

Должностные преступления совершаются с прямым умыслом, из корыстной или иной личной заинтересованности, подрывают интересы и устои государственной службы в органах местного самоуправления

Злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285 УК РФ.) может иметь место при определении нетрудоспособности, инвалидности, годности к военной службе, при решении вопросов о госпитализации, при присвоении квалификационной категории специалиста, лицензировании и аккредитации и др.

Врачи муниципальных или ведомственных больниц, в случаях незаконной выдаче бюллетеней о временной нетрудоспособности, так же наделены функциями организационно-распорядительного или административно-хозяйственного характера и несут ответственность как должностные лица. По этой же статье – 285 УК РФ, несут уголовную ответственность рядовые врачи совершившие юридически значимые действия будучи привлеченными к работе во ВТЭК или призывной комиссии путем злоупотребления предоставленных ему полномочий.

Поскольку злоупотребление должностными полномочиями совершается из корыстных побуждений или иной личной заинтересованности (получение взятки, вымогательство), оно, как правило, составляет дополнительный состав преступления.

Превышение должностных полномочий применительно к деятельности медицинского работника обычно проявляется в следующих типичных формах: а) действия, входящие в компетенцию вышестоящего должностного лица, б) действия, могущие совершаться только коллегиально, в) действия, которые неправомочно выполнять любое должностное лицо. Например, инструкция о порядке заполнения и выдачи "Врачебных свидетельств о смерти" предусматривает выдачу этих документов патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами только на основании вскрытия трупа. Нарушение этого порядка носит явно противоправный порядок. Причем ответственность помимо указанных лиц несет и руководитель учреждения, где нарушается соответствующий порядок (главный врач, заведующий структурным подразделением, наделенный административно-распорядительными функциями).

“Служебный подлог”- предусматривает наказание за фальсификацию медицинскими работниками официальных документов, внесение в них заведомо ложных сведений, искажающих их действительное содержание - ст. 292 УК РФ, если эти деяния совершены из корыстной или иной заинтересованности. Применительно к деятельности медицинских работников такими документами могут быть история болезни, медицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, медицинские справки и др.

Служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими преступлениями, в частности с получением взятки. Состав преступления наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и иных выгод (предоставление санаторных или туристических путевок, производство ремонтных, строительных и иных работ – (ст.290 УК РФ).

Гражданский кодекс РФ в ст. 575 установил запрет дарения государственным служащим, служащим муниципальных учреждений и ряду других лиц подарков, сумма которых превышает пять минимальных размеров оплаты труда. Следовательно, пять минимальных размеров оплаты труда – это та граница, которая разделяет подарок от взятки. Действия совершаемые за взятку могут быть четырех видов: входить в служебные полномочия должностного лица; осуществляться в силу авторитета лица, получившего взятку; покровительство; попустительство.

“Халатность” - неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан - ст. 293 УК.

Должностное лицо отвечает за халатность только в том случае, если у него имелась реальная возможность действовать надлежащим образом, а оно пренебрегло ею. Халатность предполагает наступление существенного вреда, что в медицинской деятельности прямо или косвенно связано с причинением вреда здоровью граждан. Поэтому халатность, допущенная медицинскими работниками, может быть дополнительно квалифицирована как преступление против жизни и здоровья.

Примеры халатности в медицинской деятельности весьма разнообразны:

а) недостаточное обследование больных и невыполнение специальных диагностических исследований — больной поступает в приемное отделение с диагнозом аппендицит, достаточных обследований крови и температуры тела не проводится, в тот же день больного отправляют домой; он поступает вновь через 10 часов с явлениями гангренозного аппендицита и перитонита — смерть на 7-ые сутки;

б) небрежный уход и наблюдение за детьми — ребенку назначена тепловая процедура, врач подключил прибор к сети с напряжением 220 В, ребенок получил ожоги III-6 степени 10% поверхности тела и умер;

в) недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургических операций и других лечебных мероприятий — производство полостной операции хирургом единолично, в ходе операции возникло смертельное кровотечение, с которым хирург не справился, оставление инструментов и салфеток, повлекшее инфекционно-гнойные осложнения, смерть или тяжкие последствия;

г) недостаточная организация лечебного процесса — больной шизофренией содержался в лечебном отделении общего типа без специального наблюдения, выбросился из окна 4-го этажа и погиб;

д) несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил — неприменение противостолбнячной сыворотки при ранениях, невыполнение пробы на индивидуальную совместимость крови перед гемотрансфузией и др.;

е) небрежное ведение истории болезни и другой медицинской документации — здесь речь может идти об уголовном правонарушении в виде халатности, если причиняется существенный вред, заключающийся в невозможности провести расследование преступления по материалам медицинских документов;

ж) невежество — огнестрельное сквозное проникающее в брюшную полость ранение живота, хирург, не проводя лапаратомии, амбулаторно ушил входное и выходное огнестрельные отверстия, смерть через 3 суток от калового перитонита.