Манипуляции Прямые маневры (малым плечом рычага)

1. В положении сидя (рис. 46)

Повторим, что мобилизация печени в положении сидя является единственной, позволяющей руке врача проходить так далеко назад. Маневр состоит в приподнимании печени вверх и назад очень нежно и прогрессивно. Достаточно 5-6 движений. Печень должна приподняться на один - два сантиметра. Лучше начинать с внешней стороны печени (наиболее мобильной) на уровне толстокишечного следа, чтобы снизить напряжение печеночного угла ободочной кишки через диафрагмально-ободочную связку справа, затем направляться к зоне серповидной связки и желудка (на уровне левой треугольной связки, пальцы следует двинуть вверх, наружу и внутрь).

Рис. 46. Прямая манипуляция печени: положение сидя.

Мы увидим, что это хорошая манипуляция желудка. Когда напряжение передних органов снижается, следует двинуть печень далее вверх, и лишь направить пальцы более назад, чтобы достичь верхне-передней части почки.

2. В положении лежа на левом боку (рис. 47)

Рис. 47. Прямая манипуляция печени: положение лежа на левом боку.

Врач располагается позади пациента, кладет ладони рук на переднебоковые концы 7-го, 8-го и 9-го ребер, причем пальцы должны быть согнуты таким образом, чтобы достать передненижнюю оконечность печени. Он вытягивает ребра вперед, вниз и внутрь, затем назад, вверх и наружу медленным маятниковым движением. Первое движение направляет печень вперед, второе - назад, пальцы же служат для увеличения амплитуды движений печени. Это очень хороший общий маневр, мало утомляющий пациента и остеопата.

3. Опустошение желчного пузыря

Этот маневр осуществляется в положении сидя, причем пальцы врача расположены под реберным краем. Лучше достигать желчного пузыря через его внешнюю часть, там, где живот наиболее легко сжимается. Положите как следует ваши пальцы на нижнюю сторону печени. Осторожно! Можно легко перепутать желчный пузырь с 1-м двенадцатиперстной кишки, т.е. поперечником. Д1 не чувствуется при пальпации, а желчный пузырь часто к ней чувствителен. Можно легко достичь глубины желчного пузыря, расположенной спереди, и осуществить серию надавливаний и отпусканий для опустошения желчного пузыря и чтобы заставить его сжиматься для выделения желчи или осадков, которые могут там находиться. Напомним, что в случае холецистита желчный пузырь теряет тонус, и чем меньше желчи циркулирует, тем больше риск появления осадков. Прогрессивно желчный пузырь потеряет свою чувствительность, что и будет первым признаком эффективности вашего воздействия.

В случае литиаза примите во внимание риск микро-кровотечений или париетальных воспалений, если ваш нажим будет слишком силен. Если боль очень остра, снизьте давление и слегка переместите пальцы. В случае холецистита осуществляйте деспазмирующий маневр как для привратника желудка, так и для сфиндтера печеночно-поджелудочной ампулы Оддк. По мере того, как проходит спазм, акцентируйте нажим.

4. Манипуляция общего желчного протока

В положении сидя (рис. 48)

Рис. 48. Манипуляция общего желчного протока: в положении сидя

После опустошения желчного пузыря следует помочь перемещению желчи вне печени. Общий желчный проток является гладким каналом, обладающим сфинктером исключительно в своем устье. Это волокнисто-мышечный проход, способный снизить свой диаметр.

Это классическое положение сидя при манипуляции печени. Заметно увеличьте искривление позвоночника вашего пациента, чтобы достичь глубинных областей, поскольку общий желчный проток расположен сильно сзади, позади двенадцатиперстной кишки, на стыке Д1-Д2. Он расположен рядом с полой веной. Ниже он расположен позади поджелудочной железы, поэтому на него следует воздействовать в его части, расположенной позади двенадцатиперстной кишки. Передняя проекция за двенадцатиперстной кишкой общего желчного протока находится на пупочно-срединно-ключичной линии на два пальца ниже реберного края. Два пальца вы толкаете назад, когда будет достигнут максимум движения, двиньте ваши пальцы вниз, слева снизив давление. Если у вас есть кое-какая ловкость в проведении этого маневра, то вы добавите к надавливанию вниз наклонное направление изнутри наружу. Манипуляция часто вызывает характерный шум потока.

В положении лежа на спине (рис. 49)

Рис. 49. Манипуляция общего желчного протока: положение дека на спине.

Врач располагается справа от пациента, лежащего согнув ноги, и несколько сзади области печени. Он нажимает подушечками пальцев или ладонью в верхней части двенадцатиперстной кишки сначала назад, затем снаружи внутрь. Этот маневр очень легок в реализации и требует большей точности.