4.1. Внебольничные пневмонии

Этиология внебольничных пневмоний непосредственно связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полостей рта, носа, рото- и носоглотки).

Типичными бактериальными возбудителями пневмоний являются:

• Strерtососсиs рnеитоniе (грамположительные кокки) основной возбудитель пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более).

• Наеторhillus infиепsае (грамотрицательные палочки) вызывает пневмонию у взрослых, чаще у курильщиков и больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (в 5-18% случаев)

• Моrахеllа (Вrапhаrеllа) саtаrrhalis (грамотрицательные кокко-бациллы), редкая причина пневмоний (1-2%), имеет этиологическое значение, у больных с сопутствующей хронической об­структивной болезнью легких.

Два других частых этиологических агента внебольничных пневмо­ний отличаются от выше перечисленных микроорганизмов более высокой патогенностью и некоторыми другими биологическими свойствами. Бессимптомная колонизация этими микроорганизмами верхних дыхатель­ных путей маловероятна.

• Mусорlаsmа рnеитоniaе - микроорганизм лишен внешней мембраны, что обуславливает его природную устойчивость к беталактамным анти­биотикам, вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет; этиологический "вклад" этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%).

• Сhатуdiа рnеитоniaе - микроорганизм является исключительно внут­риклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяже­лого течения. В последнее время накапливаются данные о частом выде­лении этого микроорганизма в ассоциации с другими "легочными" патогенами.

Редкие возбудители внебольничных пневмоний встречаются у лиц старших возрастных групп, с сопутствующими хроничес­кими заболеваниями и другими факторами риска развития пневмоний:

• Еsсhеriсhia соli, КlеЬsiеllа рnеитоniае (крайне редко другие предста­вители семейства Enterobacteriaceae) - неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (< 5%), как правило, у больных с сопутству­ющими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недоста­точность, почечная, печеночная недостаточность и др.).

• Stарhуlососсиs аиrеиs ~ неактуальный возбудитель (< 5%), как прави­ло, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, нарко­мания, хронический гемодиализ, переносимый грипп).

• Lеgioпеllа sрр. (грамотрицательные палочки), являющиеся облигатными патогенами, (прежде всего Lеgionеllа рnеитоniaea) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%);однако легионеллёзная пневмония занимает второе место (после пневмо­кокковой) по частоте смертельных исходов заболевания;

Важным представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и собственно пневмонии. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно, являются веду­щим фактором риска развития пневмонии. Однако вызываемые вируса­ми изменения в легких называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух заболеваний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного пора­жения легких.