7. Лечение пневмоний

Принципы лечения пневмонии:

1. Лечебный режим.

2. Лечебное питание.

3.Этиотропная терапия – антибактериальная терапия.

4. Патогенетическая терапия.

5. Дезинтоксикационная терапия.

6. Симптоматическая терапия.

7. Физиотерапия, ЛФК, массаж.

8. Диспансеризация.

9. Санаторно-курортное лечение.

7.1. Лечебный режим. Лечебное питание.

Постельный режим должен соблюдаться в течение всего лихорадящего периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации следует назначить полупостельный и затем палатный режим. Критерии госпитализации представлены выше.

В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения следует рекомендовать больному употреблять около 2,5 – 3 л жидкости (минеральную воду, фруктовые соки, кипяченую воду и т.д.). В первые дни диета состоит из разнообразных, легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов.

В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т.е. столы № 15 или 10. Курение и алкоголь запрещены.

7.2. Антибактериальная терапия

Диагноз пневмонии является безусловным показанием для назначе­ния антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии.

Антибактериальная терапия пневмоний известной

этиологии

Средства выбора для лечения пневмоний известной этиологии представлены в табл. 1, их дозировки – в табл. 2.

В качестве препаратов выбора указаны препараты, предназначенные как для орального, так и для парентерального применения выбор пути введения определяется тяжестью пневмонии. В амбулаторной практике предпочтение следует отдавать назначению антибактериальных препаратов внутрь.

S. рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных чувстви­тельными штаммами, являются бензилпенициллин и аминопенциллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочти­тельнее ампициллина. Беталактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные пре­параты, а некоторые цефалоспорины (цефтазидим, цефтибутен) им явно уступают.

Высокой антипневмококковой активностью и клинической эффек­тивностью при пневмококковых пневмониях обладают макролидные и линкозамидные антибиотики. Однако устойчивость к ним часто ассоции­руется с устойчивостью к пенициллину. Между 14-ти и 15-членными мак­ролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов может сохранять чувствительность к 16-членным макроли­дам (спирамицин - Ровамицин) и линкозамидам. Макролидные антибиотики следует рассматривать как препараты выбора при неперено­симости беталактамных антибиотиков.

Зарегистрированные в России фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отноше­нии пневмококков, их значение в лечении пневмококковых пневмоний ограничено. Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков неактивны.

H.influепzае. Средством выбора для лечения пневмоний, вызванных Н.influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин при приеме внутрь пред­почтительнее ампициллина, так как в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Основным механизмом устойчивости Н.influenzae к беталактамным антибиотикам является продукция беталактамаз широкого спектра (типа ТЕМ-1), частота распространения этих фер­ментов может превосходить 30%. Указанные ферменты способны разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, частично цефаклор. Активность ферментов полностью подавляется ингибиторами беталактамаз.

Н.influenzae, продуцирующими беталактамазы являются «защищенные» аминопенциллины и цефалоспорины II поколения. Данных о более высо­кой клинической эффективности цефалоспоринов III-IV поколений, карбапенемов нет. Следует иметь в виду, цефалоспорины I поколения не активны в отношении Н.influenzae.

Высокоактивны в отношении Н.influenzae фторхинолоны, устойчи­вость к ним встречается крайне редко.

Макролидные антибиотики обладают незначительной, но клиничес­ки значимой активностью.

М. Саtаrrhаlis. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызван-ных М. саtаrrhalis, являются аминопенициллины. Однако более 80-90% штаммов про­дуцируют беталактамазы, разрушающие

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1 поколения. Активность беталактамаз полностью подавляется ингибиторами.

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами М.саtаrrhalis, продуцирующими беталактамазы, являются «защищенные» аминопенциллины и цефалоспорины II поколения. Данных о более высо­кой клинической эффективности цефалоспоринов III-IV поколений, кар­бапенемов нет.

Высокоактивны и клинически эффективны фторхинолоны, опреде­ленную активность проявляют макролидные антибиотики.

S.аurеus. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами S.аиrеиs с естественным уровнем чувствительности, являются природные пенициллины и аминопенициллины.

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами S.аиrеиs. продуцирующими беталактамазы, являются оксациллин, «защищен­ные» аминопенициллины, цефалоспорины I-II поколений. Антистафилококковая активность практически отсутствует у оральных цефа­лоспоринов III поколения (цефиксима и цефтибутена).

Метициллинрезистентные штаммы S.аиrеиs, в отношении которых все беталактамные антибиотики клинически неэффективны, до недавнего времени встречались только в госпитальных условиях. Однако в послед­нее время появились сообщения об их выделении при

внебольничных пневмониях. Средством выбора для лечения пневмоний, вызванных метициллинрезистентными штаммами S.аиrеиs, является ванкомицин. Часто активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков сохра­няет фузидиевая кислота, несколько реже рифампицин и ко-тримоксазол, однако клинические данные об эффективности перечисленных препаратов ограничены.

Таблица 2. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при лечении пневмонии у взрослых

Антибиотики		Доза
1 Бензилпенициллин		1 - 3 млн. ЕД в/в с интервалом 4 ч
2 Оксациллин		2.0 г внутривенно с интервалом 4-6ч
3 Ампициллин		0.5 -1.0 г внутрь с интервалом 6 - 8 ч
Амоксициллин		0.5 -1.0 г внутрь с интервалом 8 ч
4 Амоксициллин/клавуланат		500 мг внутрь с интервалом 6 - 8 ч
Амоксициллин/клавуланат		1,2-2,4г внутривенно с интервалом 6-8ч
Ампициллин/сульбактам (сультамициллин)		750мг внутрь с интервалом 12ч
5 Карбенициллин		5.0 г внутривенно с интервалом 4,ч
Азлоциллин		4.0 г внутривенно с интервалом 4ч
Пиперациллин		4.0 г внутривенно с интервалом 4 ч
Тикарциллин/клавуланат		3.1 г внутривенно с интервалом 4 ч
Пиперациллин/тазобактам		3.375 г внутривенно с интервалом 4 ч
6 Цефазолин		1.0 - 2.0 г внутривенно с интервалом 12 ч
7 Цефуроксим натрий		0.75 -1.5 г внутривенно с интервалом 8 ч
8 Цефотаксим (Клафоран)		1.0 - 2.0 г в/в с интервалом 12 ч
Цефтриаксон		1.0 - 2.0 г в/в однократно в сутки
9 Цефтазидим		2.0 г в/в с интервалом 8 ч
Цефоперазон		1.0 - 2.0 г в/в с интервалом 8 - 12 ч
10 Цефаклор		500 мг внутрь и интервалом 8 ч
Цефуроксим-аксетил		500 мг внутрь с интервалом 12 ч
11 Цефиксим		400 мг внутрь однократно
Цефтибутен		400 мг внутрь однократно
12 Цефпиром		2.0 г внутривенно с интервалом 12 ч
Цефепим		2.0 г внутривенно с интервалом 12 ч
13 Имипенем		500 мг внутривенно с интервалом 6 ч
Меропенем		1.0 г внутривенно с интервалом 8 ч
14 Азтреонам		2.0 г внутривенно с интервалом 8 ч
15 Эритромицин		500 мг внутрь с интервалом 6 ч
Рокситромицин		150 мг внутрь с интервалом 12 ч
Кларитромицин		500 мг внутрь с интервалом 12 ч
Азитромицин 3-дневный курс: 5-дневный курс:	по 0.5 г внутрь с интервалом 24 ч 0.5 г в первый день, затем по 0.25 с инт. 24 ч.
Спирамицин (Ровамицин)		3 млн.МЕ (1.0 г) внутрь с интервалом 12 ч
Мидекамицин		400 мг внутрь с интервалом 8 ч
16 Эритромицин		1.0 г в/в с интервалом 6 ч
Спирамицин (Ровамицин)		5-3.0 млн МЕ (0.75-1.5 г) в/в с интер. 12 ч
17 Гентамицин		3 - 5 мг/кг/сут в/в однократно
Тобрамицин		5 мг/кг/сут в/в однократно
Нетилмицин		4 - 6 мг/кг/сут в/в однократно
Амикацин		15 мг/кг/сут в/в однократно
18 Ципрофлоксацин		400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Офлоксацин		400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
19 Ванкомицин		1.0 г внутривенно с интервалом 12 ч
20 Рифампицин		500 мг внутривенно с интервалом 12 ч
21 Доксициклин		200.0 мг внутрь с интервалом 24 ч

Примечание: при наличии у пациентов почечной недостаточности дозы препаратов необходимо коррегировать в соответствии с инструкциями по применению

Поскольку стафилококковые пневмонии протекают достаточно тяжело, целесообразна длительная парентеральная терапия.

М. рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных М. рnеитоniае, являются макролиды и тетрациклины (доксициклин).

Определенной активностью обладают фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

С. рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных С. рnеитоniае, являются макролидные антибиотики и тетрациклины (доксициклин).

Определенной активностью обладают фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Lеgioпеllа sрр. Средством выбора для лечения легионеллезной пневмонии являет­ся эритромицин, по всей вероятности, равными по эффективности могут быть и другие макролиды, однако клинические наблюдения по их приме­нению ограничены. legionella spp. высокочувствительны in vitro к рифампицину. Имеются данные, обосновывающие включение этого антибиотика в терапию легионеллёзной пневмонии в комбинации с макролидами.

Высокоактивны и клинически эффективны фторхинолоны (офлокса­цин, ципрофлоксацин).

ЕntеrоЬасtеriасеае sрр. При внебольничных пневмониях представители семейства ЕntеrоЬасtеriасеае sрр. (чаще всего Е.соli, КlеЬsiеllа sрр.} играют существенную этиологическую роль лишь у некоторых категорий больных. Максимально широким спектром характеризуются цефа-лоспорины III поколения (цефотаксим - Клафоран). Перечисленные факты обосновывают признание цефалоспоринов III поколения (цефотаксим - Клафоран) препаратами выбора для лече­ния внебольничных пневмоний, вызванных ЕntеrоЬасtеriасеае sрр.

Для госпитальных пневмоний характерно значительное разнообра­зие этиологической структуры и механизмов резистентности возбудите­лей. В настоящее время нет ни одной группы антибиотиков, к которым не была бы описана устойчивость среди представителей ЕntеrоЬасtеriасеае sрр. Для энтеробактерий характерна высокая частота ассоциированной устойчивости к препаратам нескольких классов. Указанные факты не позволяют рекомендовать средства для лечения госпитальных пневмо­ний, вызванных микроорганизмами этой группы, без предварительной оценки их чувствительности.

Р. аеruginоsа. В качестве одной из самых распространенных схем терапии синегнойных пневмоний, вызванных штаммами без приобретенных меха­низмов резистентности, можно рассматривать комбинацию цефтазидима и тобрамицина.

Однако поскольку в реальных условиях среди госпитальных штаммов высока частота различных механизмов приобретенной резис­тентности и их комбинаций, то рекомендовать средства для лечения гос­питальных пневмоний, вызванных Р.аеrиginоsа. без предварительной оценки их чувствительности не представляется возможным. Наибольшая частота распространения резистентности среди Р.аеrиginоsа. характерна для гентамицина, что резко снижает его клини­ческую значимость.

Другие неферментирующие микроорганизмы. К неферментирующим микроорганизмам кроме Pseudomonas spp. относятся Acinetobacter spp., Chriseobacterium (Flavobactenum) men in -gosepticum, Stenotrophomonas maltophilia и некоторые другие. Перечис­ленные микроорганизмы являются достаточно редкими даже в госпитальных условиях, они отличаются своеобразными спектрами при­родной чувствительности. Средствами выбора для лечения инфекций, вызванных Acinetobacter spp. являются карбапенемы; С. meningosepticum. - ванкомицин; Stenotrophomonas maltophilia — ко-тримоксазол.

Эмпирическая терапия пневмоний

Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных об эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии, подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях. На практике терапия практически всегда является эмпирической. Рекомендации по эмпирической терапии пневмоний, рекомендованные МЗ РФ, представлены в табл. 3 (см. Приложение).

На основе рекомендаций МЗ РФ разработаны схемы эмпирической терапии пневмоний в клиниках СГМУ (табл. 3).