- •Пневмонии
- •Томск – 2003
- •Определение
- •2. Распространение
- •3. Классификации
- •3.1. Классификация пневмоний по н.С. Молчанову
- •Клиническая классификация пневмоний по а.Г.Чучалину
- •4. Этиология. Патогенез. Патоморфология.
- •4.1. Внебольничные пневмонии
- •4.2. Госпитальные пневмонии
- •4.3. Пневмонии на фоне иммунодефицита
- •4.4 Аспирационные пневмонии
- •5. Стандарты диагностики больных внебольничными пневмониями
- •5.1. Клинические критерии:
- •Дополнительные объективные критерии
- •5.2. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:
- •5.3. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:
- •6. Клинические особенности пневмоний разной
- •6.1. Крупозная пневмококковая пневмония
- •6.2. Первичная (бронхогенная) стафилококковая
- •6.3. Септическая стафилококковая пневмония
- •6.4. Стрептококковая пневмония
- •6.5. Фридлендеровская пневмония
- •6.6. Микоплазменная пневмония
- •6.7. Хламидийная пневмония
- •6.8. Легионелёзная пневмония
- •6.9. Аспирационная пневмония
- •7. Лечение пневмоний
- •7.1. Лечебный режим. Лечебное питание.
- •7.2. Антибактериальная терапия
- •7.2.1. Внебольничные пневмонии
- •7.2.2. Госпитальные пневмонии
- •Пневмонии на фоне нейтропении
- •Аспирационные пневмонии
- •7.3. Продолжительность антибактериальной терапии
- •7.4. Ступенчатая антибактериальная терапия
- •8. Схемы эмпирической антибактериальной пневмонии
- •8.1. Антибактериальная терапия нетяжёлых
- •8.2. Антибактериальная терапия нетяжёлых
- •8.3. Антибактериальная терапия тяжёлых
- •8.4. Антибактериальная терапия госпитальных
- •8.5. Антибактериальная терапия госпитальных
- •8.6. Антибактериальная терапия пневмоний на фоне
- •8.7. Аспирационные пневмонии
- •8.7.1. Внебольничная нетяжёлая
- •8.7.2. Внебольничная нетяжёлая
- •8.7.3. Госпитальные и тяжёлые внебольничные пневмонии
- •9. Организация микробиологических исследований и оценка их результатов
- •9.1. Исследование мокроты.
- •9.2. Исследование материала, полученного инвазивными
- •10. Патогенетическая терапия
- •11. Дезинтоксикационная терапия
- •12. Симптоматическое лечение
- •Физиотерапия, лфк, дыхательная гимнастика.
- •Санаторно-курортное лечение
- •14. Диспансеризация
- •Список литературы:
7.2.1. Внебольничные пневмонии
Внебольничные пневмонии разделены на три подгруппы в зависимости от особенностей пациентов.
В первую подгруппу включены пациенты в возрасте до 60 лет с нетяжелыми пневмониями. У этой категории больных высокий клинический эффект может быть получен при пероральном приеме антибактериальных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются больным моложе 35 лет – макролиды, в возрасте 35-60 лет - аминопенициллины.
Во вторую подгруппу включены пожилые пациенты (60 лет и старше) и/или больные со следующими сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени раз личной этиологии, госпитализация в течение последнего года по поводу пневмонии, подозрение на аспирацию, психические заболевания, состояние после спленэктомии, хронический алкогголизм, сниженное питание, У пациентов этой группы высокий эффект также может быть получен при амбулаторном лечении пероральными антибиотиками.
У пожилых людей и больных с сопутствующими заболеваниями в этиологии пневмонии возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами устойчивости), поэтому средствами выбора считают защищенные аминопенициллины. У пациентов данной категории целесообразно проводить комбинированную терапию бета-лактамами и макролидами.
В третью группу включены пациенты с тяжелой пневмонией независимо от возраста. Лечение таких пациентов необходимо проводить в стационаре.
При тяжелых внебольничных пневмониях средствами выбора являются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим в максимальных дозах) в комбинации с парентеральными макролидами. Такая комбинация оказывает действие практически на весь спектр потенциальных возбудителей пневмоний (как типичных, так и атипичных).
При поступлении больного с тяжелой пневмонией в приемном или лечебно-диагностическом отделении до начала антибиотикотерапии необходимо произвести (1) забор крови для выделения
гемокультуры (как аэробов, так и анаэробов) и (2) забор мокроты для бактериологического исследования.
7.2.2. Госпитальные пневмонии
В силу разнообразия этиологии госпитальных пневмоний после установления клинического диагноза необходимо как можно быстрее принять меры по микробиологической диагностике: (1) посевы крови для получения гемокультуры; (2) у больных, находящихся на искусственной вентиляции, материал для исследования следует получать при бронхоскопии (при бронхо-альвеолярном лаваже или с помощью защищенных клеток); (3) при естественном дыхании микробиологическое исследование мокроты; может быть показано получение материала инвазивными методами.
Госпитальные пневмонии разделены на 2 подгруппы.
Пневмонии, развившиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска (предшествующей антибактериальной пневмонии или профилактики), или ВАП, развившиеся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Средствами выбора эмпирической терапии, до установления этиологического диагноза, могут быть парэнтеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим) в максимальных дозах. В качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны (ципрофлоксацин).
Поздние ВАП в отделениях интенсивной терапии или пневмонии у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующей антибиотикотерапии или профилактики). У таких пациентов высока вероятность обнаружения псевдомонад и других «неферментирующих» микроорганизмов. Антибиотик выбора – ципрофлоксацин.