2. Клиническая классификация пневмоний по а.Г.Чучалину

1. Пневмония первичная (внебольничная)

2. Пневмония вторичная: госпитальная

аспирационная

3. Пневмония при нарушениях иммунитета

4. Пневмония атипичная

Локализация: односторонняя

двусторонняя

верхнедолевая, среднедолевая, нижнедолевая

Степень тяжести: лёгкая, тяжёлая

Осложнения:

Легочные осложнения:

респираторный дистресс-синдром, абсцедирование, плеврит,

отёк лёгких

Внелегочные осложнения:

инфекционно-токсический шок, перикардит, инфекционный эндокардит, менингит или менинго-энцефалит, нефрит, миокардит, гепатит, острое легочное сердце.

Согласно международному консенсусу и Российскому терапевтическому протоколу (приказ Минздрава Российской Федерации № 300, 1998) в классификацию введены дополнительные характаристики пневмоний:

• Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пнев­мония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.

• Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмо­ния. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.

• Аспирационная пневмония.

• Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожден­ный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

• При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д.).

По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжёлые.

Критерии тяжёлой пневмонии:

А) Общее тяжёлое состояние больного:

Цианоз

Спутанное сознание

Гиперпирексия > 39С

Б) Дыхательная недостаточность:

Одышка > 30 в минуту

РаО₂ < 60 мм рт.ст при спонтанном дыхании (насыщение < 90%)

В) Сердечно-сосудистая недостаточность:

Тахикардия, не соответствующая степени лихорадки

Артельная гипотония (систолическое АД < 100 мм рт.ст., диастолическое АД < 60 мм рт.ст.)

Г) Инструментальные и лабораторные данные:

Гиперлейкоцитоз (> 25,010⁹/л) или лейкопения (< 4,010⁹/л)

Рентгенография: двусторонняя или многодолевая пневмония, плевральный выпот

Повышение уровня азота мочевины более 7,0 мкг/мл

За рубежом оценка тяжести пневмонии проводится по шкале Fine. (см. приложение табл. 1, 2).

Пример формулировки диагноза:

Внебольничная (пневмококковая) долевая пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение.

Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 ст.

4. Этиология. Патогенез. Патоморфология.

Пневмонию могут вызвать практически все известные инфекционные агенты, однако на практике подавляющее большинство случаев обусловлены сравнительно ограниченным числом микроорганизмов.

Выделяют 4 главных механизма развития пневмонии:

- аспирация секрета ротоглотки;

- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

- гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

- непосредственное распространение инфекции из соседних тканей (например, абсцесс печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки является основным механизмом развития пневмонии – как внебольничной, так и госпитальной.

Основные патогенетические факторы развития пневмонии:

1. Проникновение возбудителей в легочную ткань:

- бронхогенный (аспирация секрета ротоглотки, вдыхание аэрозоля)

• гематогенный

• лимфогенный

• прямое (непосредственное внедрение возбудителя в легочную ткань вследствие интубации трахей или ранения грудной клетки) и смежное распространение из соседних поражённых органов (абсцесс печени).

2. Нарушение рефлекторных защитных механизмов (закрытие надгортанником голосовой щели при глотании, кашлевой рефлекс).

3. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты (возрастание протеолитической активности слюны, которая разрушает фибронектин – гликопротеин, покрывающий поверхность слизистой оболочки, способствующий развитию нормальной грамположительной микрофлоры ротоглотки и препятствующий проникновению аэробных грамотрицательных микробов; тонкий слой слизи на поверхности дыхательных путей, содержащий Ig; мукоцилиарный клиренс; сурфактант).

4. Развитие локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани (фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов).

5. Развитие сенсибилизации и иммуновоспалительных реакций.

6. Нарушение в системе микроциркуляции лёгких.

7. Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани.

8. Факторы, способствующие развитию пневмонии (иммунодефицитные состояния, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, обструкция бронхиального дерева, курение, промышленное загрязнение воздуха, травмы грудной клетки, послеоперационный период, застойная сердечная недостаточность, старость, истощающие заболевания, состояние после стрессов.

Патоморфология

Морфологический критерий пневмонии – воспаление респираторного отдела лёгких. Поражение бронхов при этом непостоянно, но достаточно характерно. Воспаление носит эксудативный характер и обычно бывает ограничено анатомическими единицами лёгких. Лобарная пневмония – вовлечение целой доли. Когда процесс ограничен альвеолами и смежными с ними бронхами, то это называют бронхопневмонией. Сливную пневмонию (слияние отдельных мелких воспалительных очагов в более крупные) можно не отличить от долевой пневмонии. Полости в лёгких развиваются тогда, когда некротизированный участок легочной ткани сообщается с дыхательными путями, приводя к некротической пневмонии (множественные мелкие полости диаметром до 2 см в одном или нескольких бронхолёгочных сегментах или долях) или к абсцессу лёгкого (одна или несколько полостей диаметром более 2 см). Интерстициальная пневмония характеризуется воспалительной инфильтрацией межуточной ткани лёгких.