1.2.2. Острые нарушения мозгового кровообращения

При лечении зубов у пациентов, перенесших инсульт, следует выполнить ряд условий:

• тщательно собрать анамнез (какой инсульт, его сроки, последствия, сте­пень компенсации, лечение и т.д.);

• измерить АД и, если выполняются стоматологические вмешательства, контролировать его каждые 10-15 мин;

• получить заключение невролога о возможности выполнения стоматологи­ческих вмешательств;

• избегать длительных стоматологических процедур;

• не осуществлять резких поворотов головы и переразгибов в шейном отде­ле позвоночника.

Развитие инсульта в кресле стоматолога относится к крайне редким ос­ложнениям, оно может также произойти в период ожидания процедуры.

При подозрении на инсульт стоматолог должен срочно вызвать реанима­ционную бригаду, обеспечить пациенту максимальный покой, расстегнуть тесный воротничок, удалить из ротовой области съемные протезы, измерить АД, оценить пульс, общее состояние больного

Всегда следует предполагать отсутствие специалистов (неврологов, реани­матологов, терапевтов), способных оказать необходимую помощь. Поэтому приводим перечень основных признаков острого нарушения мозгового крово­обращения и необходимых неотложных мероприятий.

■ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (кровоизлияние в вещество мозга)

ПРИЗНАКИ

• внезапная потеря сознания;

• паралич конечностей;

• асимметрия лица — опущение угла рта, симптом «паруса щеки» при ды­хании;

• лицо гиперемировано;

• дыхание шумное, хриплое;

• пульс напряженный, медленный;

• может быть непроизвольное мочеиспускание;

• чувствительность к внешним раздражителям утрачена;

• температура тела повышена.

■ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (тромбоз, эмболия сосудов головного мозга, спазм или механическое сдавление сосудов)

ПРИЗНАКИ

• постепенное развитие онемения, слабости в руке и ноге до полного пара­лича;

• расстройство речи;

• появление асимметрии лица при оскале и отклонение в сторону высунуто­го вперед языка;

• головная боль, головокружение, шум в ушах.

■ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

ПРИЗНАКИ

- внезапное появление резкой головной боли в затылочной или теменной области;

• может быть кратковременная потеря сознания, судороги;

• рвота, часто многократная;

• напряжение (ригидность) мышц затылка, ног (невозможно полностью разогнуть согнутую ногу);

• кровь в ликворе. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

• полный покой, при клокочущем дыхании повернуть больного на бок;

- удалить зубные протезы, очистить ротовую полость от возможных ино­ родных тел, пены, слизи, рвотных масс, при западении языка ввести возду­ ховод, при необходимости произвести интубацию трахеи.

В первые часы необходима максимальная ингаляция кислорода, кото­рый способствует «выжиманию» крови в ишемизированную зону. Избегать гиперкапнии.

Главным принципом лечения является максимально раннее начало пато­генетически правильной медикаментозной терапии. Неврологами введено понятие о «терапевтическом окне», которое составляет всего 2-3 ч с момента развития инсульта, после чего происходят необратимые изменения нейронов (их некроз и гибель).

КОРРЕКЦИЯ АД

При ишемическом инсульте не рекомендуется проведение гипотензив­ной терапии. Исключение составляют случаи высокого АД (200/120 мм рт.ст. и выше), сочетанного инфаркта миокарда, отека легких.

При геморрагическом инсульте гипотензивная терапия рекомендуется при высоком АД, однако не следует резко снижать АД из-за опасности ише-мических осложнений.

Для коррекции hj\ используются Нитропруссид натрия, Лабеталол, Энала-прилат, Нимодипин (субарахноидальное кровоизлияние). Не рекомендует­ся назначать препараты центрального действия (Клофелин, Допегит, Резерпин), р-адреноблокаторы, Нифедипин, т.к. они оказывают седативный эффект или могут вызвать резкое, неуправляемое падение АД. Поэтому при отсутствии рекомендованных препаратов антигипертензивную терапию луч­ше не проводить.

При отеке мозга используются петлевые диуретики (Лазикс 40-80 мг в/в или Фуросемид 40-80 мг под язык) и осмотические диуретики (Маннитол 15% р-р 200 мл в/в капельно).

При психомоторном возбуждении вводится Седуксен 0,5% р-р 2 мл в/в или Оксибутират натрия 20% р-р 50-75 мг в/в капельно.

Лечебная тактика при инсульте отличается в зависимости от типа пораже­ния, поэтому важно правильно установить характер инсульта (ишемический или геморрагический).

При ишемическом инсульте, в дополнение к перечисленным выше общим мероприятиям, проводят лизирование тромба. Могут быть использованы стреп-токиназа или рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Следует это осуществлять в период так называемого терапевтического окна до формирова­ния демаркации инфаркта. Растворение тромба спустя 3 ч таит в себе опасность перерастания ишемического инсульта в геморрагический инфаркт с несовмести­мым с жизнью отеком головного мозга и дислокационными синдромами.

Применяют антиагреганты (Ацетилсалициловая кислота, Тиклопидин, Дипиридамол — см. «ИБС»).

При геморрагическом инсульте проводят те же мероприятия, как при ишемическом инсульте, но при этом противопоказаны антикоагулянты, тромболитические и антиагрегантные препараты. Хирургическое удаление обширных кровоизлияний, вызывающих смещение мозговых структур, часто спасает жизнь больным.

При субарахноидальном кровоизлиянии АД систолическое может быть снижено до 130-160 мм рт.ст. Пациентам предписывают строгий постельный

режим, исключают яркое освещение. При сильной головной боли и болях и об­ласти шеи назначают анальгетики, глюкокортикоиды и легкие седатинные пре­параты. Противопоказаны антикоагулянты, антиагреганты и тромболитики.