1.1.2. Ишемическая болезнь сердца

Адреномиметики повышают потребность миокарда в кислороде, увели­чивают сердечный выброс, вызывают тахикардию, повышают АД, что может спровоцировать приступ стенокардии, аритмию или развитие инфаркта мио­карда. Вероятность такого осложнения возрастает при попадании препаратов в системный кровоток

Считаем целесообразным привести основные клинические признаки этих состояний и меры неотложной помощи.

■ Стенокардия

ПРИЗНАКИ

Основным клиническим проявлением стенокардии является боль. Харак­терны следующие проявления стенокардии напряжения:

• приступообразность;

• кратковременность приступа (обычно 1-5 мин, редко до 15 мин и более);

• связь с нагрузкой физической (обычно ходьба, особенно на морозе, при ходьбе против ветра.или в гору, после плотного обеда) или эмоциональной (сильное волнение, гнев, ярость). Приступ возникает во время нагрузки, на ее высоте и быстро проходит в покое;

• загрудинная локализация боли, реже слева от грудины, редко в нижней челюсти, между лопатками, в локтях, шее и др.;

• сжимающий, давящий, ломящий характер боли. Больные часто не харак­теризуют свои ощущения как болевые, а указывают на чувство сдавления, стеснения, комка, жжения за грудиной, изжоги, острой нехватки воздуха (одышечный вариант);

• быстрое прекращение боли после нагрузки или приема нитроглицерина (в течение нескольких секунд).

Стенокардию можно заподозрить при наличии всех перечисленных при­знаков.

Больные нередко отрицают наличие болер, поэтому не следует ограничи­ваться вопросом о наличии у больного только болевых ощущений.

Стоматологу следует помнить о возможности атипичной локализации боли при стенокардии (в нижней челюсти). Мы наблюдали несколько случа­ев, когда пациенты подвергались стоматологическим вмешательствам по по­воду сильнейшей зубной боли, которая была проявлением стенокардии. Врач не обратил внимание на то, что боль носила приступообразный, кратковре­менный характер, возникала в зубах (нижней челюсти) только при быстрой ходьбе и быстро проходила после прекращения движения.

Изменения ЭКГ регистрируются только во время приступа, и особен­ностью этих изменений является их кратковременность (секунды, минуты).

Стенокардия покоя характеризуется теми же перечисленными выше признаками, кроме связи с физической нагрузкой. У больных с сердечной не­достаточностью может быть так называемая «декубитальная» стенокардия, когда приступ развивается в горизонтальном положении и проходит в поло­жении сидя или стоя. Это необходимо иметь в виду при намерении проводить лечение таких пациентов в горизонтальном положении (в четыре руки).

РЕКОМЕНДАЦИИ

При наличии приступов стенокардии в анамнезе больному необходимо по­рекомендовать:

• в день посещения стоматолога своевременно принять все препараты, кото-

рые ему назначены кардиологом по поводу основного заболевания (нитра­ты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.);

• лицам с высокой эмоциональной лабильностью можно принять в комнате ожи­дания за 45-60 мин до стоматологической процедуры 2-5 мг Диазепама (Рела-ниума, Сибазона). Больной не должен в этот день управлять автомобилем;

• за 20 мин до анестезии больному желательно принять под язык 10-20 мг Нитросорбида (действие продолжается 3-4 ч);

• так как большинство больных ИБС принимают антиагрегант Аспирин, следует помнить о возможности длительного кровотечения после удале­ния зуба и при выполнении других оперативных вмешательств.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ СТЕНОКАРДИИ

• создание покоя;

• Нитроглицерин 1-2 таблетки или капсулы (раздавить зубами) под язык, или впрыснуть в ротовую полость (но не вдыхать!) 1-2 дозы аэрозольной формы Нитроглицерина (спрея);

• через 3-5 мин, при отсутствии эффекта, повторный прием Нитроглицери­на + Нитросорбид 1-2 таблетки (10-20 мг) под язык;

• через 15-20 мин Баралгин 5 мл в/в медленно (контроль АД!), вызвать спе­циализированную бригаду СП. До прибытия специалистов, при наличии нижеперечисленных препаратов и при сохраняющемся болевом синдроме, необходимо ввести: Трамал 100 мг + Реланиум 2 мл; или Промедол 2% р-р 1-2 мл + Дроперидол 0,25% р-р 2 мл + Пипольфен 2,5% р-р 2 мл в/в в од­ном шприце; или Дипидолор 2 мл в/м; или Норфин 1 мл в/в; или Морадол 1 мл в/в в 20 мл изотонического р-ра Натрия хлорида. Необходимы госпи­тализация, ЭКГ-контроль.

■ Инфаркт миокарда

ПРИЗНАКИ

Возможно несколько вариантов клинического, течения инфаркта миокар­да, но наиболее частым является классический, или «ангинозный», вариант:

• нестерпимая боль за грудиной и (или) слева от нее, с возможной иррадиа­цией в горло, нижнюю челюсть, плечи, локти, под левую лопатку;

• длительность боли свыше 30 мин;

• нитроглицерин боль не купирует;

• боль не связана с дыханием и движениями туловища;

• часто удается установить наличие в прошлом приступов стенокардии;

• холодный пот, бледность, возможен акроцианоз;

• страх смерти, возбуждение;

• при выслушивании сердца — «ритм галопа», возможна аритмия.

При атипичном, «абдоминальном», варианте боль локализуется'в эпигас-трии, но она обычно захватывает и нижнюю треть грудины. Боли сопутству­ют тошнота, рвота, возможно вздутие живота, парез желудка и кишечника (не прослушивается перистальтика), холодный пот, бледность, акроцианоз.

В плане дифференциальной диагностики необходимо ориентироваться на анамнез (наличие приступов стенокардии) и данные ЭКГ

При «астматическом» варианте развивается клиника сердечной астмы или отека легких (приступ удушья, шумное клокочущее дыхание, кашель с выде­лением пенистой мокроты, возможно с примесью крови).

Возможны другие, менее частые варианты, трудные для диагностики даже специалистами: «аритмический» (развивается пароксизм аритмии или острое развитие блокады. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда проявляются после купи­рования пароксизмальной тахикардии); «церебральный» вариант (развивается преходящее или стойкое нарушение мозгового кровообращения). При записи ЭКГ выявляются признаки инфаркта миокарда; вариант с «атипичной локализа­цией боли», о котором должен помнить стоматолог, — боль может локализоваться в области горла, шеи, нижней челюсти, между лопаток, под левой лопаткой, в лок­тях и т.д. При расспросе больного часто удается выяснить, что предшествующие приступы стенокардии проявлялись этой локализацией; «малосимптомный» ва­риант (может проявляться-только немотивированной слабостью, потливостью, небольшой одышкой при ходьбе, кратковременным повышением температуры тела); «коллаптоидный» вариант (внезапное падение АД, холодный липкий пот, может быть тошнота, рвота); «комбинированный» вариант (объединяет в себе проявления нескольких атипичных вариантов инфаркта миокарда).

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стоматологические вмешательства желательно осуществлять не ранее чем через 2 месяца после перенесенного инфаркта миокарда. Необходимо па­циента проконсультировать у кардиолога (терапевта), выяснить перечень препаратов, которые пациент получает (антиангинальные препараты, анти­коагулянты, антиагреганты и др.). В день посещения стоматолога пациент должен своевременно принять назначенные ему препараты, нитросорбид 10-20 мг под язык перед анестезией, при необходимости — премедикацию (см. «Стенокардия»). Антикоагулянты (если пациент их принимает) и анти­агреганты (аспирин, курантил и др.) не отменяют, но пациент должен быть предупрежден о возможности кровотечения. При выполнении местной анестезии необходимо тщательно соблюдать ее технику, обязательно выпол­нить аспирационную пробу перед инъекцией. Не использовать бупивакаин (вызывает аритмии, обладает кардиодепрессивным действием).

2. При подозрении на инфаркт миокарда, который развивается у пациента на стоматологическом приеме, следует немедленно вызвать специализи­рованную бригаду скорой помощи, пациенту создать покой, дать под язык таблетку нитроглицерина или впрыснуть в ротовую полость 1 дозу спрея с препаратом нитроглицерина.

3. В случаях, когда нет специалистов, способных оказать квалифицирован­ную помощь, стоматолог должен сам выполнить необходимый объем неот­ложных мероприятий.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Мероприятия первых минут:

• Нитроглицерин 0,5 мг под язык, при необходимости повторно через 10-15 минут;

• нейролептанальгезия (наркотический анальгетик: Фентанил 0,05% р-р 2-3 мл, или Морфин 1% р-р 0,5-1 мл, или Промедол 2% р-р 2 мл, или Мор­фин 1-2 мл + нейролептик Дроперидол 0,25% р-р 2-4 мл + антигистамин-ный препарат: Пипольфен 2,5% р-р, или Димедрол 1% р-р, или Супрастин 2% р-р 2 мл в/в в одном шприце медленно);

• Стрептодеказу 3 млн ФЕ в/в шприцем в 20 мл изотонического р-ра Натрия хлорида в/в, или Гепарин 10-15 000 ЕД в/в;

• Аспирин 250 мг внутрь (разжевать);

• срочная госпитализация в специализированное отделение;

• при отсутствии наркотических анальгетиков можно ввести р-р Баралгина 5 мл, Трамала 2 мл, при необходимости повторив введение препаратов че­рез 30-40 минут.

Примечание. Не проводится тромболитическая терапия при: 1) кровотечени­ях, 2) недавно перенесенных травмах, оперативных вмешательствах и желудочно-кишечных кровотечениях (в пределах 10 дней), 3) объемных образованиях голов­ного мозга и недавно перенесенных инсультах (в пределах 2 месяцев), 4) тяжелой артериальной гипертензии (систолическом АД выше 180 мм рт.ст.), 5) нарушени­ях свертывающей системы крови, 6) тяжелом поражении почек и печени.