24. Клиника отравлений нитритами, лечение.

"Как ящерица в минуту опасности лишает себя хвоста, так и человек при отравлении цианидами лишается части гемоглобина, спасая себя введением нит­ритов", однако достаточно велика опасность пере­дозировки нитритов, применяемых для лечения. Амилнитрит, нитрит натрия в лечебных дозах снижают уровень гемоглобина в крови не более чем на 25%, что является безопасным пределом. Повторное применение препаратов требует осто­рожности, основанной на знании признаков отравления метгемоглобинобразова­телями. Случайный прием внутрь нитрита натрия в дозе 3-4 г является смертель­ным.

Кроме перечисленных лекарственных средств, к этой группе относятся промышленные яды: азотистые компоненты ракетных топлив - окись азота NO, двуокись азота N0₂, тетранитрометан C(N0₂)4, химический краситель анилин. Последнее вещество, являясь аминобензолом, в организме окисляется в нитробензол, который и вызывает образование метгемоглобина. Анилин опасен в дозе 20-25 мл, нитробензол в дозе 2 мл.

Большое количество окислов азота (и угарного газа) образуется при горе­нии пороха и других взрывчатых веществ типа тротила. ПДК для окислов азота равна 5мг/м³.

В легких случаях отравления нитросоединениями в крови обнаруживается до 25% метгемоглобина, когда отмечается гиперемия лица, мидриаз, чувство опь­янения, головокружения, тахикардия, систолическое давление снижается до 100-90 мм рт. ст. Сосуды глазного дна представляются в виде синих полосок. В тяже­лых случаях уровень метгемоглобина в крови достигает 60% и больше. Кожа и наружные слизистые окрашиваются в сине-серый цвет, характерно появление серовато-синей окраски кожи и десен. Возникает рвота, слабость, головная боль, теряется сознание. Кровь становится вязкой, шоколадного цвета. Развиваются асфиктические судороги и коллапс. Содержание кислорода в артериальной крови резко снижено.

Устранение гемической гипоксии при отравлении нитритами достигается применением метиленовой сини в 1% растворе внутривенно по 0,1-0,15 мл/кг или хромосмона. В тяжелых случаях показаны струйная трансфузия плазмозаменителей или замещение крови. Назначается вдыхание карбогена и оксигенотерапия. Для разжижиения крови применяется гепарин.

25. Клиника поражений 0в раздражающего действия. Содержание и организация оказания медицинской помощи пораженным в очагах и на этапах медицинской эвакуации.

К раздражающим веществам относятся химические соединения, в незна­чительных концентрациях вызывающие кратковременную потерю боеспособно­сти личного состава вследствие раздражения чувствительных нервных оконча­ний слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей и кожных покровов. В США и ряде других зарубежных стран их называют ирритантами (от англ. irritant - раздражающее вещество).

Раздражающие вещества относятся к ОВ, временно выводящим из строя. Время их действие, как правило, кратковременно, поскольку после выхода из за­раженной зоны признаки отравления проходят через 1-10 мин. Ирританты состоят на вооружении полиции во многих капиталистических странах и потому нередко классифицируются как «полицейские газы».

В настоящее время в зависимо­сти от симптомов поражения ирританты условно делят на четыре группы:

1. лакриматоры или слезоточивые (хлорацетофенон, хлорпикрин);

2. стерниты или чихательные (адамсит, дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин);

3. смешанного действия (ортохлорбензальмалононитрил, CS1, CS2...) (Си-Эс – сочетают действие лакриматоров и стернитов, также действуют на систему свертывания крови);

4. алгагеиного действия (дибенз-1,4-оксазепин CR) (Си-Ар – сочетают свойства не только лакриматоров и стернитов, но и вызывают сильные болевые ощущения).

Лакриматоры, или слезоточивые вещества (от лат. lacrima - слеза), («черемуха») пред­ставляют соединения, действующие на чувствительные нервные окончания сли­зистых оболочек глаз и вызывающие обильное слезотечение.

При контакте с поверхностью кожи в высоких концентрациях возможно развитие эритемы. Жжение и зуд кожи, особенно потной или разгоряченной, яв­ляются первыми признаками, которые наступают сразу после попадания в зара­женную атмосферу. Раздражения кожи лакриматорами обычно не требуют серь­езного лечения и быстро проходят. Типичными представителями лакриматоров являются агенты CN (хлорацетофенон) и PS (хлорпикрин). Последний прежде от­носили также к ОВ удушающего действия.

Стернитами, или чихательными веществами (от греч. sternon - грудь, гру­дина), называют химические соединения, преимущественно действующие на чув­ствительные нервные окончания слизистых оболочек верхних дыхательных путей и вызывающие раздражение полости носоглотки, сопровождаемое неудержимым чиханием, кашлем и загрудинными болями. Одновременно раздражаются глаза, поражается поверхность кожи, затрагивается центральная нервная система. Такие сопутствующие явления, как тошнота, позыв к рвоте, головная боль и боли в че­люстях и зубах, ощущение давления в ушах, указывают на вовлечение в процесс придаточных пазух носа.

В тяжелых случаях возможны поражения дыхательного тракта, приводя­щие к токсическому отеку легких. Следствиями воздействия на нервную систему являются слабость в ногах, боли в суставах и мышцах, а при тяжелых отравлени­ях - судороги, временная потеря сознания и иногда паралич различных групп мышц. После пребывания в атмосфере с высокими концентрациями стернитов возникают эритемы кожи, нередки опухоли и даже пузыри. Однако в отличие от ОВ кожно-нарывного действия поражения кожи стернитами легко поддаются ле­чению и не переходят в заболевания общего характера. Типичными представите­лями стернитов являются агенты DM (адамсит), DA (дифенилхлорарсин) и DC (дифенилцианарсин).

В настоящее время деление раздражающих веществ на лакриматоры и стерниты в определенной мере устарело, а на вооружение иностранных армий приняты новые ирританты смешанного действия, раздражающие как глаза, так и дыхательные пути. К ним относятся, в частности, ортохлорбензальмалононитрил (CS1, CS2) и алгогенного действия, дибенз-1,4-оксазепин (CR).

Механизм токсического действия

Раздражающее действие лакриматоров происходит за счет раздражения тройничного нерва, чувствительные окончания которого находятся на роговице и конъюнктиве глаза, затем через двигательные волокна лицевого нерва вызывают возбуждение мышц век и слезных желез. В результате этого возникает двойной защитный рефлекс: спазм век и обильное слезотечение.

Раздражающее действие стернитов связанно со способностью «прили­пать» к ресничкам мерцательного эпителия, создавая множественные очаги, ко­торые нарушают их волнообразное движение, раздражая при этом чувствитель­ные окончания тройничного и блуждающего нервов. Возникают рефлекторные реакции болевого, моторного и секреторного характера в органах, иннервируемых этими нервами (боли в челюстях, лобных пазухах; нарушение ритма дыха­ния, сердечной деятельности; спазму сосудов приводящие к повышению АД; уве­личение секреторной деятельности экскреторных желез в трахее и бронхах). Рас­стройство легочной вентиляции происходит в результате спазма в воздухоносных путях, что приводит к нарушению биоэнергетических и гемодинамических про­цессов.

Возбуждение ЦНС приводит к гиперкатехоламинемии, которая развивает­ся в результате активизации гипофиз-надпочечниковой системы. Повышение содержания катехоламинов в крови приводит к активации XII фактора (фактор Хагемана - участвующий в пусковом механизме свертывания крови, а также стиму­лирует фибринолитическую активность; кининовую систему и некоторые другие защитные реакции организма) плазмы крови, т.е. запускается внутренний меха­низм свертывания крови. Кроме этого запускается внешний механизм свертыва­ния крови, причиной которого является механическое повреждение клеток кри­сталлами ОВ; происходит выделение тканевого тромбопластина в результате ак­тивации III фактора плазмы крови.

После кратковременной гиперкоагуляции, которая произошла в результате гуморально-рефлекторной реакции организма на действие ОВ, активизируется противосвертывающая система крови. Выделяющиеся для нужд гемостаза кинины усиливают болевой синдром, оказывают гипотензивное действие, а также увеличивают сосудистую проницаемость.

Особенности поражения рецептурами CR (Си-Ар)

CR в растворах сказывает более быстрое и сильное раздражение, чем в по­рошке. 0,00001% — 0,00006% растворы вызывают немедленный интенсивный спазм век, боль в глазах, слезотечение. Это состояние продолжается около 20 ми­нут, раздражение глаз сопровождается расширением сосудов конъюнктивы, оте­ком век и кратковременным повышением внутриглазного давления. После стиха­ния острого раздражения остаточные явления стихают в течение 3-6 часов. Не­смотря на высокий раздражающий эффект растворов CR, структурных поврежде­ний тканей глаз не наблюдается. При попадании растворов CR (0,004%) в рот по­является жжение, изменения вкусовых восприятии, боль в горле, обильное выде­ление слезоподобной слюны, затруднение дыхания. Растворы CR (0,001%) на ко­же вызывают гиперемию и боль, раздражающее действие развивается медленнее, чем на слизистых (от нескольких секунд до 10 минут на различных частях тела).

По концентрации делятся на 3 вида:

1. концентрации, имеющие раздражающее действие (0,0005 -0,1)

2. нестерпимые концентрации (40-47 мг\м3)

3. высшие концентрации

При большой поверхности пораженных кожных покровов появляется ощущение, что "тело охвачено огнем". Резкая боль через несколько 10-30 минут стихает и постепенно проходит совсем. Эритема сохраняется до 3-х часов и больше, в зависимости от плотности заражения и индивидуальных особенностей пораженных. Других поражений кожи (пузыри, рубцевание и др.) не бывает.

Лечение пораженных ирритантами

При контакте с ОВ раздражающего действия следует быстро надеть про­тивогаз, надломить ампулу фицилина и после увлажнения ее ватной оплетки за­ложить за маску противогаза. Пары фицилина обладают болеутоляющим дейст­вием на глаза и органы дыхания, нормализует деятельность сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Противопоказаний к применению нет. Выпускается в ампулах из оранжевого стекла в ватно-марлевой оплетке по 2 мл. Срок хранения 2 года. Применение повторно не более 2-3 раз.

По выходу из зараженной атмосферы лакриматорами, промыть глаза чистой водой или 2% раствором питьевой соды. Не рекомендуется прикасаться к глазам руками или носовым платком.

При явлениях раздражения в носу и глотке необходимо вдыхать противодымную смесь, а по выходу из очага прополоскать рот чистой водой. Для уменьшения боли, в глаза закапать 2-4% новокаин с 1% раствором атропина. За­ложить за веко глазную мазь (щелочную) для уменьшения раздражения конъюнк­тивы и наложить повязку, а в последующие дни носить темные очки.

При тяжелых отравлениях с развитием отека легких лечение проводим аналогичное пораженным ОВ удушающего действия. Для пораженных стернитами кроме выше перечисленных мероприятий с целью облегчения приступов кашля назначить кодеин по 1 таблетке 3-6 раз в день. При сильных болях в груди рекомендуются анальгетики, промедол или омнопон по 1 мл подкожно. В тяжелых случаях показано применение унитиола (антидот мышьяка).

Пораженным ОВ смешанного и алгагенного действия при ожоговых яв­лениях кожи наложить асептическую повязку после промывания растворами 2% соды, 5% перманганата калия и 2% хлорамина.

При попадании отравляющего вещества в желудок произвести промыва­ние с последующей дачей жженой магнезии 5-10 гр. в течение первого часа и в дальнейшем по 1-2 гр. через 2-3 часа и антигистаминных препаратов.

Пораженные ОВ раздражающего действия эвакуации не подлежат, за ис­ключением пострадавших с тяжелыми расстройствами со стороны органов дыха­ния в виде отека легких, пневмоний и трахеобронхитов.