20. Механизм действия окиси углерода. Клиника отравлений угарным газом, лечение.

Механизм токсического действия

Окись углерода, поступающая в легкие с атмосферным воздухом, легко диффундирует в кровь, где вступает в соединение с гемоглобином, образуя проч­ный комплекс карбоксигемоглобина.

Сродство гемоглобина к окиси углерода в 250-300 раз больше, чем к кислороду. Это приводит к тому, что в конкуренции за гемо­глобин окись углерода имеет преимущества перед кислородом. Быстрому на­коплению карбоксигемоглобина в крови способствует также то, что его диссо­циация происходит в 3600 раз медленнее, чем диссоциация оксигемоглобина.

Присоединение к железу гемоглобина окиси углерода не сопровождается изменением его валентности, но при этом происходит перестройка молекулы ге­моглобина, причем изменяется характер связи железа с глобином и порфирином. Предполагается, что связь из ионной переходит в ковалентную, т.е. становится более прочной. В результате, несмотря на то, что железо карбоксигемоглобина, как и гемоглобина, является двухвалентным, карбоксигемоглобин полностью вы­ключается из процесса транспорта кислорода. Возникает кислородное голодание, текущее по типу гемической гипоксии, которое осложняется тем, что в присутст­вии карбоксигемоглобина диссоциация оксигемоглобина затрудняется. Таким об­разом, при отравлении окисью углерода не только выключается определенная часть гемоглобина из его нормальной физиологической функции, но и одновре­менно тормозится отдача кислорода еще достаточно полноценным гемоглобином (эффект Холдена). Эффект Холдена имеет большое клиническое зна­чение и не может не учитываться при оказании помощи лицам, отравленным оки­сью углерода.

Высокое парци­альное давление кислорода во вдыхаемом воздухе и соответственно в крови пре­пятствует образованию и ускоряет диссоциацию комплекса карбоксигемоглоби­на. Последнее служит основанием для рекомендации широкого применения ки­слородной терапии при лечении отравлении окисью углерода. Еще лучшие ре­зультаты дает методе оксибаротерапии.

Помимо парциального давления кислорода, судьба карбоксигемоглобина зависит также от величины парциального давления в крови углекислоты. Как из­вестно, увеличение парциального давления углекислого газа ускоряет процесс диссоциации карбоксигемоглобина, ослабляет прочность связи кислорода с гемо­глобином и возбуждает деятельность дыхательного центра, что ведет к более интенсивному выделению из организма окиси углерода. Способность углекислоты повышать диссоциацию карбоксигемоглобина была претворена в виде практиче­ских рекомендаций применять карбоген при лечении отравлении окисью углеро­да.

Таким образом, при отравлении окисью углерода ведущим механизмом яв­ляется образование карбоксигемоглобина, что приводит к возникновению гемической формы гипоксии.

Однако, помимо образования карбоксигемоглобина, окись углерода может вступать во взаимодействие с некоторыми другими ферментными системами, особенно ферментами, содержащими двухвалентное железо (цитохромоксидазная система). Окись углерода способна нарушать функцию цитохромоксидазной системы, парализуя течение обменных реакций в терминальной цепи био­логического окисления. Следовательно, для отравления окисью углерода харак­терно развитие не только гемической, но и гистотоксической формы гипоксии.

Клиническая картина отравления

В зависимости от величины концентрации окиси углерода в воздухе, дли­тельности воздействия, а также индивидуальной чувствительности организма че­ловека отравление может протекать в различной клинической форме.

Начальными симптомами острого отравления окисью углерода являются мышечная слабость, особенно в ногах, нарушение координации движений, голо­вокружение, ослабление слуха. Как правило, появляются сильные головные боли, локализующиеся в лобной и височной областях. Возникает ощущение беспокой­ства, чувство страха, учащается дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой сис­темы отмечаются учащение пульса, заметная пульсация височных артерий. Даже небольшие мышечные усилия могут привести к резкому головокружению, а ино­гда и к кратковременной потере сознания.

Большое значение в ранней стадии отравления имеют: расстройства пси­хики, которые весьма напоминают нарушения при кислородном голодании, (не­которые авторы видят сходство с картиной алкогольного опьянения). При этом ведущими симптомами являются эйфория, потеря ориентации во времени и про­странстве, проявление буйства.

Если пострадавший не будет удален из зараженной атмосферы, то развива­ется вторая стадия интоксикации, которая характеризуется стойкой потерей соз­нания, хотя возможны и периоды просветления. Эту стадию некоторые авторы обозначают как стадию моторных. Вслед за потерей сознания начинают развиваться тетанические судороги, начи­нающиеся с дистальных отделов конечностей и распространяющиеся на мышцы спины. Затем появляются тризм и опистотонус. Температура тела повышается до 38-40°, хотя описаны случаи и без температурного течения интоксикации. Слизи­стые оболочки и кожа бледны, но возможно появление своеобразной малиновой окраски. Зрачки расширены, почти не реагируют на свет. Могут иметь место не­произвольное мочеиспускание и дефекация.

После выноса пострадавшего из зараженной атмосферы судороги у него постепенно прекращаются, восстанавливается функция дыхания и кровообраще­ния. Сознание возвращается значительно позже, иногда даже через много часов после прекращения воздействия окиси углерода, при этом сам газ гораздо раньше выводится из организма. Так как возвращение сознания иногда наблюдалось даже через несколь­ко суток, есть все основания считать, что длительность бессознательного периода определяется в первую очередь объемом и глубиной биохимических и функцио­нальных нарушений в центральной нервной системе, которые возникают уже в начальном периоде воздействия окиси углерода.

Отравления средней степени тяжести, особенно если имелась длительная или многократная потеря сознания, сопровождаются развитием многочисленных функциональных нарушений в отдаленном периоде после перенесенной интокси­кации.

В случае дальнейшего поступления окиси углерода в организм развивается последняя коматозная стадия интоксикации. В этом периоде тетанические сокра­щения мышц сменяются их полным расслаблением, рефлексы полностью утрачи­ваются, дыхание становится поверхностным, аритмичным, иногда принимает ха­рактер Чейн-Стокса. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Сердце еще некоторое время продолжает сокращаться.

Лечение отравлений

В связи с тем, что ведущим синдромом в картине отравления окисью угле­рода является тяжелейшая гипоксия, обусловленная способностью окиси углеро­да обесценивать физиологическую роль гемоглобина, и вмешиваться в течение тканевых окислительных процессов, основной терапевтической задачей стано­вится как можно более раннее удаление токсического агента из организма отрав­ленного.

При оказании первой помощи необходимо, прежде всего, вынести постра­давшего из зараженной атмосферы. В случае потери сознания рекомендуется дать ему понюхать нашатырный спирт, что в легких случаях может быть очень эффек­тивным. При остановке дыхания следует применить настойчивое искусственное дыхание до восстановления самостоятельных движений грудной клетки. Значи­тельно более хорошие результаты дает аппаратное искусственное дыхание с по­дачей воздушно-кислородных смесей или чистого кислорода. Оксигенотерапию можно бесспорно считать центральным и определяющим лечебным мероприяти­ем при оказании медицинской помощи отравленным окисью углерода. Это связа­но с тем, что именно кислород в определенных условиях может вытеснить окись углерода из ее комплекса с гемоглобином и железосодержащими ферментами.

Вдыхание чистого кислорода в 1,5 раза, а карбогена в 4 раза ускоряет про­цесс диссоциации карбоксигемоглобина.

Оказание помощи начинают с ингаляции карбогена. Се­анс карбогенотерапии продолжается 10-20 минут. Затем проводят вдыхание чис­того кислорода в течение 30-40 минут, после чего снова назначают ингаляцию карбогена.

При легкой степени отравления такая карбогено-кислородная терапия осуществляется в течение 2 часов. При средней и тяжелой степени отравления минимальным сроком нужно считать 4 часа. Если к концу этого срока клиниче­ские проявления отравления не исчезнут, то карбогено-кислородную терапию следует продолжить. Выход пострадавшего из бессознательного состояния не яв­ляется основанием для прекращения оксигенотерапии, так как процесс диссоциа­ции карбоксигемоглобина к моменту возврата сознания обычно еще не закончен.

Таким образом, карбогено- и оксигенотерапия являются обязательным ле­чебным мероприятием при оказании помощи отравленным окисью углерода вне зависимости от степени тяжести интоксикации. В то же время клиническая прак­тика показывает, что даже правильно осуществленная терапия кислородом и карбогеном далеко не всегда гарантируют пострадавшего от развития различных ос­ложнений в постинтоксикационном периоде. Причиной частых осложнений, оче­видно, является сравнительно медленное выделение окиси углерода из организма, что удлиняет срок кислородного голодания и способствует возникновению как функциональных, так и структурных изменений в центральной нервной системе отравленного.

К.М. Раппопорт показал высокую эффективность оксибаротерапии при лечении отравлений окисью углерода. По мнению автора, в условиях повышенного давле­ния кислорода гемоглобин деблокируется через 35-40 минут.

В последние годы большое внимание уделяется лечебному применению цитохрома С, используемому при аноксических и гипоксических состояниях са­мой различной этиологии. Имеются также сведения о попытках лечения этим препаратом отравлений окисью углерода. Клинические наблюдения показывают, что сочетание введений цитохрома С (10-30 мг) с настойчивой оксигенотерапией позволяет успешно излечивать отрав­ленных, доставленных в стационар в коматозном состоянии. При введении цито­хрома С сокращается период нахождения отравленных в коматозном состоянии.

Имеются сообщения о хороших результатах, полученных при использова­нии аскорбиновой кислоты. Как известно, аскорбиновая кислота стимулирует окислительные процессы и, таким образом, способствует восстановлению нор­мального функционального состояния центральной нервной системы после пере­несенной гипоксии. Так как при отравлении окисью углерода значительно повы­шается содержание пировиноградной кислоты в крови, целесообразно назначать витамин В.

Определенное значение в терапии отравлений окисью углерода имеют препараты, ускоряющие выведение её из организма. С этой целью предлагались препараты железа или кобальта. Положительные результаты были получены при использовании кобальтовой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, а также цианкобаламина.