Ответы к задаче 126

1. Лихорадочный синдром на фоне «свежих» инфильтративных изменений в легких.

2. Клинический диагноз: Ранняя нозокомиальная пневмония. Тяжелое течение. ОДН II-III ст.

Смешанная бронхиальная астма, персистирующее течение. Средняя степень тяжести. Обострение.

Сахарный диабет 2-го типа, легкая степень тяжести. Компенсация.

3. Диагностические критерии нозокомиальной пневмонии: появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких, лихорадка с повышением температуры тела выше 39,3°С, кашель с гнойной мокротой, лейкоцитоз более12,5 *10⁹/л с палочкоядерным сдвигом (более 10%).

4. Необходимо исследование газов артериальной крови или проведение пульсоксиметрии с оценкой SaO₂; бактериологическое исследование крови, мокроты до назначения антибактериальной терапии; исключить экстрапульмональные очаги инфекции; записать ЭКГ.

5. При ранней нозокомиальной пневмонии наиболее вероятными возбудителями являются S. pneumonia, S. aureus, H. Influenza, E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Рекомендуется проведение монотерапии. Антибиотиками выбора являются цефалоспорины 3-го поколения без антисинегнойной активности (например, цефтриаксон, цефотаксим) или ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота; ампициллин+сульбактам) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин; моксифлоксацин) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем). Учитывая у больной аллергическую реакцию на ампициллин в анамнезе следует воздержаться от назначения группы ингибиторзащишенных аминопенициллинов.

6. Факторы риска возникновения нозокомиальной пневмонии у данной больной: пожилой возраст, заболевание органов дыхания (бронхиальная астма), сахарный диабет, медикаментозная терапия астмы глюкокортикостероидами, госпитализация в лечебное учреждение.

Ответы к задаче 127

1. Ведущие синдромы: бронхообструктивный, одышка, эмфизема легких.

2. Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный вариант, среднетяжелое течение (II стадия). Обострение. ДН 1ст (SaO₂-94%).

3. Учитывая бронхообструктивный синдром и одышку, необходимо проводить дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой, сердечной астмой, туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, облитерирующим бронхиолитом, карциноидным синдромом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с внепищеводными проявлениями.

4. Стандарт лабораторно-инструментального обследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а при полицитемическом синдроме –подсчет эритроцитов, гематокрита; микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ, на атипичные клетки, бактериологическое исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; исследование функции внешнего дыхания+бронходилатационный тест; пульсоксиметрия, исследование газов артериальной крови при ОФВ₁ менее 50%; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях; компьютерная томография (выраженность эмфиземы, исключить бронхоэктазы); запись ЭКГ (выявление легочного сердца).

5. Цели бронходилатационного теста:

• исключить бронхиальную астму;

• определить стадию/ тяжесть течения ХОБЛ по максимальному показателю ОФВ₁ с дальнейшим определением объема терапии;

• для оценки эффективности терапии;

• для определения прогноза заболевания.

Технология проведения теста: 1-й этап – подготовка (пациент клиничеки стабилен и не болеет инфекционными респираторными заболеваниями, не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 часов перед тестом, длительно действующие –в течение 12 часов, а теофиллины медленного высвобождения –в течение 24 часов перед тестом). 2-й этап-спирография. Перед бронхолитиком исходно следует измерить ОФВ_1, бронхолитик следует давать через спейсер или с помощью небулайзера, чтобы быть уверенным, что препарат ингалирован. Рекомендуемые дозы: сальбутамол или фенотерол 400 мкг или формотерол 12 мкг (ОФВ₁ следует измерить вновь через 15 мин) или ипратропия бромида 80 мкг (ОФВ₁ следует измерить повторно через 30-45 мин). Результаты: увеличение ОФВ₁ на 200 мл и/или на 12% и выше в сравнении с ОФВ₁ исходным является значимым и свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции (частичной, если ОФВ₁ не восстановился до 80% и более, или полной, если ОФВ₁ восстановился до 80% и более).

6. Учитывая пожилой возраст, неэффективность лечения на дому, усиление кашля с выделением гнойной мокроты, лихорадку, усиление одышки (критерии обострения ХОБЛ) больному показана госпитализация в терапевтическое отделение с наращиванием и интенсификацией объема бронхолитической терапии (например, беродуал 1 мл*2р/д через небулайзер), назначением системных глюкокортикостероидов (преднизолон 90 мг в/в кап. на физ.растворе №3, затем преднизолон per os 30 мг/сут №7 дней с постепенной отменой. Глюкокортикостероиды снижают сосудистую проницаемость, отек слизистой оболочки, гиперсекрецию, тормозят выработку провоспалительных медиаторов, уменьшают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы. Больному показана антибактериальная терапия цефалоспоринами III пок. или макролидами с учетом неосложненного обострения ХОБЛ (ОФВ₁ более50% от должного, количество обострений менее 4-х в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний). Например, цефтриаксон 2,0 *1р/д в/в струйно (после пробы) 7-10 дней. Мукорегуляторная терапия: препараты выбора АЦЦ 100-600 мг/сут на протяжении мукостаза или амброксол 30 мг*2-3р/д).

6. Госпитализация в терапевтическое отделение, антибиотикотерапия, дезинтоксикаци- онная терапия, отхаркивающие средства.

7. Клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улуч­ шение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшения степе­ ни гнойности мокроты, положительная динамика аускультативных и рентгенологиче­ ских данных. Эффективность назначенного антибиотика оценивается ч/з 24-72 часа. Терапия не изменяется, если нет ухудшения. В начальный период терапии возможно ухудшение рентгенологических данных, однако это является серьезным прогнозом лишь у критических больных пациентов.