3.68. Позвоночно-спинномозговая травма огнестрельной природы. Клиника, диагностика, нейрохирургическое лечение. Экспертиза. Реа­билитация

Среди огнестрельных ранений позвоночника различают: 1. проникающие ранения с нарушением целостности костных стенок позвоночного канала 2. непроникающие, при которых повреждаются отделы позвоночника, не участвующие в формировании позвоночного канала (остистые отростки и т.д.). Основной смысл разделения ранений позвоночника на непроникающие и проникающие заключается в том, что при по­вреждении стенок позвоночного канала создаются благоприятные условия для инфицировапия обо­лочек и спинного мозга, а эта опасность еще более повышается в случае нарушения целости твердой мозговой оболочки.

Согласно рентгеноанатомической классификации огнестрель­ных ранений позвоночника и спинного мозга, разработанной Н. С. Косинской (1952), разли­чают пять типов топографических особенностей раневого канала.

1. Сквозной — раневой канал пересекает позвоночный ка­нал и, как правило, вызывает анато­мический перерыв спинного мозга.

2. Слепой — раневой канал заканчивается в полости позвоноч­ного канала. При этом обычно в зависимости от величины инородного тела наблюдаются различные степени повреждения спинного мозга (пол­ное разрушение, частичное повреждение, ушиб или сдавление).

3. Касательный — раневой канал нарушает целость стенок позвоночного канала, но не проникает в него. Целостность спинного мозга в большинстве случаев макроскопически не нарушается, а неврологиче­ская симптоматика зависит от ушиба или сдавления спинного мозга.

4. Непроникающий— раневой канал проходит через поз­воночник вне позвоночного канала. Неврологические симптомы либо от­сутствуют, либо зависят от выраженности явлений спинального шока, ушиба мозга или гематомиелии.

5.Паравертебральныи — раневой канал проходит вне позвоночника, непосредственно не повреждая его. Неврологическая симп­томатика может быть следствием спинального шока или ушиба спинного мозга.

Кроме указанных пяти типов, при ранении крупными металличе­скими осколками встречаются еще весьма тяжелые переломо-вывихи позвоночника с полным разрушением спинного мозга.

С нейрохирургической точки зрения важно выделить следующие группы огнестрельных ранений позвоночника:

а) с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста;

б) с частичным нарушением проводимости;

в) без неврологических нарушений.

Нарушение проводимости спинного мозга может быть следствием со­трясения, ушиба, размозжения или ранения спинного мозга, гематомие-пии или эпидуральной гематомы.

Диагностика огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга основывается на анамнезе, топографии раневого канала, неврологической симптоматике, рентгенологических данных, наличии или отсутствии крови и воспалительных изменений (плеоцитоза) в ликворе и ликвородинамического блока, а также на результатах обследования смежных ор­ганов. После огнестрельных ранений позвоночника наблюдаются много­численные осложнения. Тяжелое состояние больных в первый период после ранения обычно является следствием травматического шока, крово­течения и повреждения спинного мозга или корешков конского хвоста. Следует подчеркнуть, что тяжелое состояние раненого может быть след­ствием как комбинированного ранения позвоночника и спинного мозга с одновременным поражением близлежащих частей или полостей тела (ранение позвоночника и органов грудной клетки или брюшной полости и т. п.), так и воздействия ионизирующей радиации. Особенно тяжелые расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности наблюдаются при повреждении шейного отдела спинного мозга, которое может потре­бовать наложения трахеостомы и подключения аппаратов искусственного дыхания.

В дальнейшем могут развиться инфекционные осложнения раневого происхождения (нагноение раны, гнойные затеки, общий или ограничен­ный гнойный спинальный менингит, гнойный менингомиелит, эпидураль-ный, субдуральный или интрамедуллярный абсцесс, остеомиелит и т. д.) или же вследствие расстройств тазовых функций и пролежней (цистит, пиелонефрит, уросепсис, сепсис).

Лечение огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга за­ключается в следующем:

1. Первичная хирургическая обработка раны, т. е. удаление из нее всех нежизнеспособных тканей для профилактики и борьбы с инфекцией.

2. Устранение сдавления спинного мозга путем удаления костных осколков, инородных металлических тел, сгустков крови, ламинэктомии, а иногда раскрытия твердой мозговой оболочки.

3. Профилактика и лечение различных осложнений, связанных с по­ражением позвоночника и спинного мозга.

Первичную хирургическую обработку раны (в том числе и ламинэктомию) предпочтительно произвести в возможно более ранние сроки после травмы (при выведении больного из шокового состояния и возмож­ности оперировать в соответствующей обстановке).

Оперативное вмешательство при огнестрельном повреждении поз­воночника осуществляется следующим образом. Если рана расположена вблизи проекции разреза мягких тканей для типичной ламинэктомии, производят хирургическую обработку мягких тканей и ламинэктомию с удалением всех костных отломков и инородных тел. Особое внимание уделяют осторожному скелетированию поврежденных остистых отростков и дужек, чтобы не вызвать добавочного кратковременного сдавления спин­ного мозга, которое может привести к необратимым нарушениям его функ­ции. С подобными же предосторожностями удаляют нежизнеспособные ткани, сгустки крови, костные отломки, металлические инородные тела.

После окончательной и радикальной обработки раны позвоночника и спинного мозга в одних случаях при опасности развития инфекции рану мягких тканей зашивают, подведя к поверхности твердой мозговой обо­лочки резиновый дренаж или микроирригатор для орошения раны анти­биотиками, в других случаях рану зашивают наглухо. Если же при по­пытке зашить твердую мозговую оболочку возникает опасность сдавления мозга, швы на эту оболочку не накладывают, ограничиваясь тщательным зашиванием мышц и апоневроза, чтобы избежать ликвореи.

Следует предостеречь от слишком большой активности при ликви­дации сдавления спинного мозга. Основным является удаление инородных тел костных отломков, смещенных в позвоночный канал и сдавливающих мозг, гематом, обеспечение декомпрессии спинного мозга, а также предот­вращение развития инфекции или вторичного инфицирования раны путем возможно более ранней (в течение 3—4 дней после травмы) первичной обра­ботки ее с наложением глухого шва.

Не следует также добиваться удаления пули или осколка, внедрив­шихся в тело позвонка и не оказывающих давления на мозг.