19. Когнитивно-поведенческая психотерапия птср

К-п п для лечения ПТСР включает множество различных техник. Самые ранние направления (систематическая десенситизация, релаксационный тренинг, биологическая обратная связь) основываются, как правило, на двухфакторной теории обусловливания эмоций страха и оперантного избегания, созданной Моурером. С появлением более поздних направлений (таких, как пролонгированная вскрывающая психотерапия, когнитивная психотерапия, когнитивно-процессуальная психотерапия) эмоционально-информационные теории ПТСР стали превалировать над теорией научения. Социально-когнитивные теории фокусируются преимущественно на содержании когниций индивида, действующего внутри социального контекста. В последнее время была сделана попытка интеграции двух направлений в теории двойной репрезентации Бревина. Современная теория научения прежде всего берет в расчет развитие симптомов ПТСР. Симптомы повторного переживания травмы и физиологического возбуждения рассматриваются как условные эмоциональные реакции, возникающие по принципу классического обуславливания в ответ на стимулы внешней среды. Согласно бихевиоральной теории, несмотря на то, что первоначально симптомы могут быть вызваны травмой, на последующем этапе они являются следствием попыток индивида справиться с этой травмой. Постепенно такие попытки совладать с дистрессом начинают проявляться в обстоятельствах, не связанных с травмой, и становятся функционально автономными. Избегающее и антисоциальное поведение, а также поведенческий дефицит работают под оперантным контролем. Проблемы могут возникать из-за нарушенного контроля над стимулами, когда реакция соответствует ситуации, однако проявляется на фоне тяжелого эмоционального состояния. Неадаптивное поведение находится под контролем имевших место в прошлом подкрепляющих стимулов, которые оказывают влияние на вероятность возникновения определенных поведенческих реакций. Мысли, чувства и поведенческие реакции определяются как частные проявления предшествующих стимулов. Таким образом, исходя из анализа поведения, фокус лечения могут быть сосредоточен не на самой травме, а на неадаптивном поведении, которое является последствием травмы. При этом подверженность условным стимулам при отсутствии негативных последствий рассматривается как погашенная условная эмоциональная реакция. Таким образом, в поведенческой теории, так же как в информационных теориях, техника вскрытия травматического опыта применяется для работы с симптомами повторного переживания травматического опыта и физиологического возбуждения, в то время как управление поведением в непредвиденных обстоятельствах рассматривается как метод работы с симптомами избегания и другими поведенческими проблемами.

Согласно эмоционально-процессуальной теории, ПТСР возникает вследствие развития патологических структур страха, связанных с травматическим событием. Эти структуры включают репрезентации стимулов, реакций и их значений. Любая информация, связанная с травмой, активирует структуры страха, которые у людей, страдающих ПТСР, включают довольно большое количество стимулов и, таким образом, достаточно легко активируются. Попытки избежать активации выливаются в симптомы избегания. Согласно эмоционально-процессуальной теории, успешная терапия ПТСР включать коррекцию патологических элементов структур страха. Для редукции страха в терапии планируется провести пациента через два основных состояния. Во-первых, структуры страха должны быть активированы. Во-вторых, должна быть предоставлена новая информация, включающая элементы, несовместимые с патологическими элементами, с целью коррекции последних. Вскрывающие процедуры помогают пациенту конфронтировать с травматическим материалом, активируя тем самым воспоминания о травме. Активация травматических воспоминаний дает возможность интегрировать корректирующую информацию и тем самым модифицировать патологические элементы травматических воспоминаний. Фоа и Ротбаум выделили несколько механизмов, обеспечивающих улучшение состояния пациентов, страдающих ПТСР. Во-первых, повторяющееся переживание травмы в воображении делает травматические переживания более привычными и, таким образом, снижает тревогу, связанную с травматическими воспоминаниями, а также корректирует ложное убеждение в том, что тревога останется навсегда, если не избегать воспоминаний о травме. Во-вторых, процесс осторожной конфронтации со страшными воспоминаниями предотвращает когнитивное избегание мыслей и чувств, напоминающих о травме. В-третьих, повторное переживание травмы в терапевтических, поддерживающих условиях постепенно включает безопасную информацию а травматическую память, пациенту возможность осознать, что травматические воспоминания не так опасны. В-четвертых, фокусирование на травматической памяти в течение длительного времени помогает пациенту дифференцировать травматическое событие от других, нетравматических, событий и тем самым рассматривать травму как особое событие, а не как репрезентацию жестокого мира и недостойного Я. В-пятых, процесс повторного проживания травмы в воображении помогает изменить значение симптомов ПТСР: от восприятия себя как некомпетентного и неполноценного к принятию себя, признанию проявления мужества во время травматической ситуации. В-шестых, продолжительное, повторяющееся переживание травматического события дает возможность сосредоточиться на механизмах негативного самовосприятия и изменить эти механизмы. Многие механизмы, описанные здесь, работают также в реальной жизни. Наиболее важным механизмом является коррекция ложных оценок вероятности возникновения опасных ситуаций и ставших привычными реакций страха на стимулы, напоминающие травматическое событие. Социально-когнитивные теории также затрагивают процессы обработки и формации, однако прежде всего они сфокусированы на влиянии травмы на систему убеждений индивида и на процесс адаптации, необходимый для согласования травматического события и предшествующих ему убеждений и ожиданий индивида. Данные теории сосредоточены на особенностях эмоциональных реакций, как первичных (страх, печаль, гнев), так и вторичных (стыд, вина). Социально-когнитиыные теории являются теоретической основой когнитивной терапии ПТСР. Новая информация, которая соответствует имеющимся у индивида представлениям о себе и окружающем мире, ассимилируется быстро и без специальных усилий, так как она вписывается в когнитивные схемы. Однако когда происходит событие, которое не вписывается в существующие схемы, люди вынуждены согласовывать травматическое событие с системой убеждений о себе и мире. В процессе терапии когнитивные схемы пациентов должны быть изменены, должен пройти процесс аккомодации, включения в них новой информации. При этом люди часто стараются избежать изменения схем из-за тяжелого аффекта, связанного с травмой, и зачастую из-за того, что измененная система убеждений может сделать индивида более уязвимым к будущим травмам. Таким образом, человеку в большей степени свойственно изменить восприятие травматического события (ассимилировать его), чем аккомодировать к травме существующие схемы. Бывают случаи, когда вместо ассимиляции и аккомодации происходит сверхаккомодация. В таком случае пережившие травму меняют систему убеждений в сторону экстремально-негативных представлений с целью предотвратить будущие травмы. В результате сверхаккомодации система убеждений может отражать полное недоверие к людям и негативные образы себя и других. Предшествующие травмирующие события или негативные убеждения, существующие у индивида до травмы, способствуют фиксации экстремальных убеждений. Экстремальные убеждения препятствуют переживанию естественных для травматического события эмоций (страха, печали), таким образом, перекрывают дорогу проживанию соответствующих ситуации чувств коррекции убеждений. Более того, сверхаккомодированные негативные убеждения могут продуцировать вторичные эмоции, которые изначально могли и не возникнуть вследствие данного травматического события. Согласно социально-когнитивной модели, необходимо создать условия для выражения пациентом эмоций с целью полного воссоздания травматических воспоминаний. Предполагается, что травматический аффект, пережитый в терапии, довольно быстро рассеивается и может запустить работу по аккомодации схем вследствие травматического опыта. Как только изменятся представления индивида о травматическом событии и сверхаккомодированные убеждения о себе и о мире, так сразу ослабятся и вторичные эмоции вместе с навязчивыми воспоминаниями.

Пытаясь согласовать теории ПТСР, Бревин с соавт создали теорию двойной репрезентации, которая объединяет информационно процессуальную и социально-когнитивную теории ПТСР. Основой теории авторы считают наличие двух способов обработки сенсорной информации: сознательного и бессознательного. Теория двойной репрезентации описывает два типа эмоциональных реакций. Эмоциональные реакции первого типа, проявляющиеся во время травматического события (страх, гнев), активируются вновь при повторных столкновениях со стимулами, напоминающими травму. Другие эмоции (страх, гнев, вина, стыд, печаль) являются вторичными, производными от субъективного значения травмы и ее последствий. Бревин с соавт пришли к выводу, что эмоциональные процессы при переживании травмы включают два элемента: активацию бессознательных образов из памяти (как постулируется в информационных теориях) и сознательные попытки найти смысл и причину или возложить на кого-то ответственность за происшедшее, а также разрешить конфликт между травматическим событием и предшествовавшими ему ожиданиями и убеждениями. Цель этого процесса состоит в снижении интенсивности негативных эмоций и восстановлении чувства относительной безопасности и контроля над ситуацией. Предполагается, что в определенных случаях необходимо сочетать вскрывающую и когнитивную терапию.

1 Сегодня остро ставятся вопрос о предсказательной силе ОСР (Fuglsang, 2004), о целесообразности выделения ОСР как отдельной категории (Harver & Bryant, 2002; Brewin et al., 2003): нужен ли диагноз, основная функция которого заключается в предсказании другого диагноза (ПТСР), стоит ли облекать фактор риска развития ПТСР в диагноз?

2 Слово кризис происходит от греческого kpisis – решение. Это понятие использовалось древнегреческими историками применительно к сражениям, которые «привели к кризису» в войне между персами и греками. Важная его трактовка связана с врачебной практикой. По Гиппократу, кризис наступает, когда болезнь возрастает, отступает или переходит в другую. И историческое и медицинское толкование описывают кризис как кардинальный момент, непредсказуемый, динамичный, напряженный (Starn, 1971). Сегодняшние концепции кризиса центрированы в основном на последней характеристике – напряженности (Billings et al., 1980).

3 В Оксфордском словаре дебрифинг определяется как расспрашивание или обследование, например, человека, только что вернувшегося с задания, в целях сбора информации (Kaplan et al., 2001). Брифинг (briefing) – процесс инструктажа и информирования (например, брифинг летчиков перед полетом). Дебрифинг – процесс разбора события, действие в котором было подготовлено брифингом. Естественно, что катастрофа чаще всего неожиданна, она не предпогалает предшествование брифинга, а следовательно «дебрифинг» принимает иное значение (Wilson, Sigman, 2000).

4 Центральный вопрос – какие симптомы являются фактором риска последующего развития ПТСР, индикатором затруднения работы переживания. Диссоциация? повышенный уровень возбуждения? избегание (Bryant et al., 2000; Mellman et al., 2001; Litz et al., 2002). Где заканчивается нормальная реакция на травму и появляется симптом. Нейробиологические теории и недавние психофизиолоические исследования поддерживают гипотезу об особой важности периода непосредственно после травмы, о роли снижения психического дистресса и физиологического возбуждения в предотвращении возможной психопатологии (Shalev, 2000).