18. Психодинамические модели работы с птср

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) развивается в ответ на психотравмирующие экстремальные воздействия, при которых человек является участником или свидетелем событий, сопряженных с тяжелыми травмами, гибелью или угрозой гибели людей или угрозой ему самому и испытывает при этом сильный страх, тревогу или беспомощность.

Изучение имеющейся литературы позволяет сделать вывод о том, что ПТСР на сегодняшний день - одно из наиболее феноменологически изученных расстройств психической деятельности и, в то же время, - одно из наименее изученных и понятых в психодинамическом плане. Rycroft, 1995 специально подчеркивает, что травматический невроз отличается от других неврозов тем, что его симптомы, включая травматические сновидения, не поддаются интерпретации, и он лишен бессознательного смысла.

Имеет распространение гипотеза Аbraham, 1907 о реактивации при травматическом неврозе ранних детских неразрешенных эмоциональных травм. Им описан своеобразный феномен "травмофилии" у людей, которые, страшась травматических ситуаций, бессознательно ищут их. Согласно схожей точке зрения Fenichel, 1945 пациенты желают повторения травмы, стремясь к ее отреагированию, "чтобы разрешить болезненное напряжение", однако это повторение вновь и вновь приносит страдание и больной оказывается в порочном круге. Эта гипотеза в качестве единственной приводится Карlan, Sadok, 1994 в руководстве по клинической психиатрии.

Приходится констатировать, что попытка понять психодинамику травматического невроза, предпринятая Фрейдом в работе "По ту сторону принципа удовольствия" если и не забыта, то фактически не используется. В предисловии к русскому переводу "По ту сторону..." Лурия и Выготский писали, что даже правоверные психоаналитики на ходят возможным обойти эту одинокую работу молчанием.

Начиная свою работу словами о том, что "в психоаналитической теории мы без колебания принимаем положение, что течение психических процессов автоматически регулируется принципом удовольствия", Фрейд уже во второй части описывает феномен, который, казалось бы, противоречит принципу удовольствия. Больной с травматическим неврозом во время сна возвращается в травмирующую ситуацию и каждый раз заново переживает испуг, и Фрейд отмечает, что этому крайне мало удивляются.

Переходя далее к примерам детского проигрывания травматических событий (уход матери), драматическому и трагическому театральному искусству, он предлагает читателям оставить "темную и мрачную тему травматического невроза", используя его лишь для того, чтобы показать факт психической активности, выходящий за рамки принципа удовольствия. Фрейд не доводит анализ травматических сновидений до конца.

Восполняя этот пробел, попытаемся понять: какие сознательные и бессознательные динамические процессы протекают в психике пациентов, страдающих ПТСР, и как эти процессы обуславливают все разнообразие феноменологии ПТСР.

На протяжении всей своей жизни человек наравне с животными усваивает модели поведения, направленные на удовлетворение инстинкта самосохранения. Эти модели поведения очень сложны, и человеку дорого приходится платить за моменты удовольствия, расслабления и покоя. Столкнувшись с реальной опасностью для жизни, человек внезапно обнаруживает для себя возможность умереть (достигнуть полного покоя) значительно быстрее, чем позволяло ему рассчитывать собственное сознание. Но в тот же момент, когда эта "соблазнительная" идея начинает проникать в его сознание, инстинкт самосохранения незамедлительно пытается блокировать ее, запуская негативные эмоции тревоги, страха и ужаса.

На феноменологическом уровне этот процесс ведет к тому, что в бодрствующем состоянии человек с ПТСР стремится всячески избегать мыслей, ощущений и разговоров, связанных с пережитым, он избегает людей, мест и деятельности, вызывающих воспоминания о пережитом, ему трудно воспроизвести в сознании многие важные детали пережитого, у него возникает выраженная тревога и дискомфорт от напоминаний или намеков на пережитые события. Фрейд также пишет, что ему не известно, чтобы больные с травматическими расстройствами в бодрствующем состоянии уделяли много внимания своим воспоминаниям.

Но далее сама клиника и феноменология ПТСР наталкивает нас на мысль, что полностью осуществить блокаду и вытеснить нежелательную информацию инстинкту самосохранения не удается. Слишком поздно. Мозг человека уже подметил и фиксировал всю "прелесть" и "притягательность" ситуации. Не только характерные повторяющиеся сновидения, включающие сцены из пережитых событий, но и повторяющиеся навязчивые воспоминания, доходящие в своей интенсивности до иллюзорных и галлюцинаторных феноменов (флэшбеки), заставляют нас вслед за Фрейдом предположить, что в психической реальности действует сила, для которой ситуация с максимальным риском для жизни представляет несомненную ценность.

При этом нужно заметить, что состояние сна, когда происходит основной прорыв воспоминаний, много ближе к смерти, чем состояние бодрствования. Во время сна инстинкт самосохранения в значительной степени ослаблен. Во сне пациент как бы забывается, что нельзя думать о смерти и навязчиво раз за разом возвращается к моменту максимальной близости с желанным состоянием небытия, которое он однажды случайно "подсмотрел" в жизни.

Но инстинкт самосохранения "не спит" даже во время сна и, как только распознает мысленное посягательство на жизнь, наказывает немедленным пробуждением, тревогой, испугом и ужасом, лишает удовольствия блаженного сна, вызывает в дальнейшем затруднение засыпания и поддержания сна. Феноменологически наблюдаются реакции избыточной активации: бессонница, сверхбдительность, раздражительность, преувеличенная реакция испуга.

Известно, что именно пытаясь осмыслить примеры навязчивого повторения, Фрейд делает предположение о наличии в живом организме стремления к восстановлению какого-либо прежнего состояния. А поскольку собственно первичным состоянием всего живого было неорганическое состояние - стремление к восстановлению первичного состояния иначе, как влечением к смерти назвать и нельзя. Логика рассуждений неизбежно ведет его к постулированию двух противоположно направленных влечений: влечения к жизни и влечения к смерти.

ПТСР - один из ярких клинических примеров, когда врач становится непосредственным свидетелем титанической борьбы сил Танатоса с силами Эроса, и в тех случаях, когда влечение к смерти одерживает победу, мы наблюдаем типичную клиническую картину общего торможения жизнедеятельности субъекта: неспособность к активной и плодотворной жизни, неспособность к любви, снижение интереса и желания к деятельности, отстраненность, замкнутость, чувство мрачности, пустоты и безнадежности, суицидальную и парасуициидальную активность.