13. Диссоциативные расстройства согласно dsm-IV

В разделе «диссоциативные расстройства» DSM-IV TR описаны четыре диагноза: Деперсонализация; Диссоциативная амнезия; Диссоциативная фуга; Диссоциативное расстройство идентичности.

Деперсонализ́ация (лат. de, лат. persona — личность) — состояние, сопровождающееся изменением или потерей чувства собственного «Я». Больным кажется, что события их жизни происходят с кем-то другим, что они как бы «просматривают» свою жизнь в кинотеатре. Деперсонализацию, в подавляющем большинстве случаев, сопровождает дереализация и психическая анестезия. Виды: Традиционно деперсонализацию подразделяют на аутопсихическую (нарушение восприятия своего «Я» (собственной личности), аллопсихическую или дереализацию (нарушение восприятия внешнего мира) и соматопсихическую (нарушение восприятия своего тела и его функций). Разновидности деперсонализации: Первый — нарушаются ощущения онтогенетически наиболее ранних форм самосознания. Больные оценивают свои собственные действия, как автоматические, совершаемые как бы против их воли, или вообще другим лицом. При достаточной выраженности этого расстройства больным может казаться, что они вообще перестают существовать, что они ничтожны. Клинически это наиболее легкий тип деперсонализации. Второй — нарушения преимущественно распространяются на наиболее поздние в онтогенетическом смысле идеаторные формы самосознания и проявляются в чувстве потери индивидуальной специфичности социальных коммуникаций. При развитой картине возникает чувство полной утраты представления о своем «Я». Больные жалуются, что они будто полностью лишаются собственного мировоззрения, взглядов, суждений, становятся безликими людьми. Второй тип встречается при шизотипических расстройствах. Деперсонализация выступает в связи с изменениями личности, ипохондрическим самоанализом. Третий («анестетическая депрессия») — у больных притупляется способность испытывать эмоции (радоваться, горевать), иногда, вплоть до эмоциональной тупости — почти полной невозможности испытывать эмоции, при этом причиняющей, однако, большие страдания пациентам. Истинного эмоционального обеднения у больных с психической анестезией, как правило, не наступает, а имеется лишь субъективно переживаемое чувство бесчувствия. Дифференциальная диагностика: Надежным методом разграничения деперсонализации, депрессии и тревоги является диазепамовый тест, разработанный профессором Ю. В. Нуллером. Он заключается в струйном внутривенном введении раствора диазепама. Обычная доза составляет 30 мг препарата, у пожилых и ослабленных больных иногда вводят 20 мг, при массивной деперсонализации дозу можно увеличить до 40 мг. Выделяют три типа реакций на введение диазепама: --Депрессивный: депрессивная симптоматика существенно не меняется, больной быстро засыпает или наступает выраженная сонливость; --Тревожный: быстро, часто «на игле», исчезает вся аффективная симптоматика (тревога, депрессия). Иногда наступает легкая эйфория; --Деперсонализационный (отставленный): В отличие от других вариантов, положительная реакция на тест наступает через 20-30 мин. и выражается в исчезновении или частичной редукции деперсонализации: «все стало ярче, яснее», «появились какие-то чувства».

Диссоциативная амнезия.

Люди с диссоциативной амнезией не способны припомнить важную информацию, обычно неприятного характера, касающуюся их жизни (АРА, 1994) Потеря памяти у них намного более обширна, чем в случае обычной забывчивости, и не вызвана органическими факторами (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Очень часто эпизод амнезии следует непосредственно за каким-то конкретным неприятным событием (Classen, Koopman & Spiegel, 1993).

Диссоциативная амнезия - органическое расстройство, характеризующееся неспособностью припомнить важные события и информацию, связанные с личной жизнью.

Диссоциативные амнезии могут быть локализованными, селективными, генерализованными и непрерывными. Любой из этих видов амнезии может быть вызван каким-то травматическим событием подобным тому, которое произошло с Брайаном, но для каждого характерна собственная модель забывания. Брайан страдал от локализованной амнезии, наиболее распространенного типа диссоциативной амнезии. В этом случае человек забывает только события, произошедшие в течение ограниченного периода времени, который почти всегда начинается с какого-то очень неприятного эпизода. Проснувшись на следующий день после похорон, Брайан не смог припомнить ни одно из событий последних мучительных дней, начавшихся с трагедии на море. Он помнил все, что случилось до этой драмы. Он мог также вспомнить все, что происходило утром после похорон и далее, но промежуток в несколько дней начисто выпал из его памяти. Забытый период называют амнестическим эпизодом. Во время амнестического эпизода люди иногда ведут себя неуверенно и могут даже начать бесцельно блуждать. Они уже испытывают проблемы с памятью, но, по-видимому, плохо осознают их. Например, в день похорон Хелен Брайану казалось, что он находится в трансе.

Локализованная амнезия - неспособность припомнить ни одно из событий, которые произошли в течение какого-то ограниченного периода времени.

Люди с селективной амнезией, второй по распространенности формой диссоциативной амнезии, помнят некоторые, но не все, события, происходившие в течение какого-то периода времени. Если бы у Брайана была такая амнезия, то он мог бы вспомнить, к примеру, как он сообщает трагические новости родителям жены и свои разговоры с друзьями, но при этом забыть сами похороны.

Селективная амнезия - неспособность припомнить некоторые из событий, которые произошли в течение какого-то ограниченного периода времени.

В некоторых случаях забывание распространяется на более ранние события, охватывая определенный период времени до травматического события. Брайан мог бы проснуться после похорон и обнаружить, что он не только забыл события последних нескольких дней, но и не может вспомнить другие события из своей прошлой жизни. В этом случае он бы страдал от генерализованной амнезии. В крайних ее проявлениях человек может даже оказаться неспособным вспомнить, кто он такой, или узнать своих родственников и друзей.

Генерализованная амнезия - потеря памяти на события, которые произошли в течение какого-то ограниченного периода времени, а также на отдельные события, которые имели место до этого периода.

В случаях диссоциативной амнезии, которые были описаны выше, период, отмеченный амнезией, имеет свой предел. Однако при непрерывной амнезии забывание переносится на настоящее время. Брайан мог бы начать забывать новые, текущие события, помимо того что случилось до трагедии и во время нее. В случаях диссоциативной амнезии подобное непрерывное забывание встречается очень редко, но, как мы увидим далее, оно не является такой уж редкостью при органической амнезии.

Непрерывная амнезия - неспособность припомнить вновь происходящие события, а также отдельные прошлые события.

Все эти формы диссоциативной амнезии схожи в том, что амнезия затрудняет человеку припоминание событий, имеющих отношение к его личной жизни. Память же на информацию абстрактного или универсального характера обычно сохраняется. Люди с диссоциативной амнезией не хуже, чем все остальные, помнят имя действующего президента США и то, как нужно писать, читать или управлять автомобилем.

Клиницисты не знают, насколько широко распространена диссоциативная амнезия, но им известно, что многие ее случаи начинаются, по-видимому, в тот момент, когда возникает серьезная угроза здоровью и безопасности человека, например во время войны и стихийных бедствий (Karon & Widener, 1997; АРА, 1994; Kihlstorm et al., 1993). Участники сражений часто сообщают о провалах памяти продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, а некоторые забывают личностную информацию, например, свое имя или адрес (Bremner et al., 1993), В последнее время также сообщалось о случаях диссоциативной амнезии, связанных с сексуальным насилием над ребенком. Кроме того, диссоциативная амнезия может иметь место и при более обычных обстоятельствах. К ней может привести внезапная потеря любимого, вызванная разрывом отношений с ним или его смертью (Spiegel, 1994; Loewenstein, 1991), а также чувство вины, связанное с поступками, которые человек считает аморальными (такими, как внебрачная связь).

Последствия диссоциативной амнезии зависят от того, что именно забывается. Разумеется, амнестический эпизод продолжительностью в два года представляет собой более серьезную проблему, чем эпизод продолжительностью в два часа. Аналогичным образом, амнестический эпизод, во время которого в жизни человека происходят важные перемены, вызывает большие осложнения, чем эпизод, не отмеченный бурными событиями.

Диссоциативная фуга (от лат. fuga — «бегство») — болезнь, характеризующаяся внезапным, но целенаправленным, переездом в незнакомое место, после чего больной полностью забывает всю информацию о себе, вплоть до имени. Память на универсальную информацию (литература, науки и т. д.) сохраняется. Сохраняется и способность запоминать новое. Во всех остальных отношениях, кроме амнезии, больной ведёт себя нормально.

Больные в состоянии фуги могут придумать себе другое имя и биографию и не знать, что они больны. Они могут найти другую работу (обычно никак не связанную с прежней) и вести внешне нормальную жизнь.

Причиной диссоциативной фуги является психическая травма или невыносимая ситуация, в которую попал больной. Фуга носит защитный характер, поскольку даёт больному возможность получить отпуск от своих проблем.

Диссоциативная фуга длится от нескольких часов до нескольких месяцев, изредка дольше. Потом больной вспоминает свою биографию (обычно внезапно), но при этом может забыть всё, что происходило во время фуги. Выход из фуги часто сопровождается резкими отрицательными эмоциями: больной снова возвращается в неприятную ему ситуацию.

Диссоциативное расстройство идентичности (англ. dissociative identity disorder, или DID) — психиатрический диагноз, принятый в «Диагностическом и статистическом справочнике психических расстройств» (DSM-IV), описывающий феномен множественной личности. Чтобы определить у человека диссоциативное расстройство идентичности (или расстройство множественных личностей), необходимо наличие хотя бы двух личностей, которые регулярным образом по очереди контролировали бы поведение индивида, а также потеря памяти, выходящая за пределы нормальной забывчивости. Потеря памяти обычно описывается как «переключение». Симптомы должны происходить вне зависимости от злоупотребления какими-либо веществами (алкоголем или наркотиками) или общего медицинского состояния. Диссоциативное расстройство идентичности также известно как расстройство множественных личностей (англ. multiple personality disorder, или MPD)^[4]. В Северной Америке данное расстройство принято называть «диссоциативным расстройством идентичности» из-за расхождения во мнениях в психиатрической и психологической среде относительно данной концепции, согласно которой один (физический) индивидуум может обладать более чем одной личностью, где личность можно определить как итоговую сумму психических состояний данного (физического) индивидуума.

Хотя диссоциация — доказуемое психиатрическое состояние, связанное с рядом различных расстройств, в особенности тех, которые относятся к травме и тревоге в раннем детстве, множественная личность как реально существующий психологический и психиатрический феномен некоторое время ставилась под сомнение. Несмотря на расхождение во мнениях относительно диагноза множественной личности, во многих психиатрических учреждениях (например, McLean Hospital) имеются палаты, специально предназначенные для диссоциативного расстройства идентичности.

Согласно одной из классификаций, диссоциативное расстройство идентичности рассматривается как тип психогенной амнезии (то есть имеющей только психологическую, а не медицинскую, природу). Посредством такой амнезии человек получает возможность вытеснять воспоминания травматических событий или определённого периода жизни. Данное явление называется расщепление «я», или, по другой терминологии, самости, а также переживаний прошлого. Имея множественные личности, индивид может переживать альтернативные личности с индивидуально различимыми характеристиками: такие альтернативные личности могут иметь разный возраст, психологический пол, разное состояние здоровья, разные интеллектуальные способности и даже разный почерк. Для лечения данного расстройства обычно рассматривают долгосрочные виды терапии.

В качестве двух характерных черт диссоциативного расстройства идентичности выделяют деперсонализацию и дереализацию. Деперсонализация — это изменённое (в большинстве случаев описываемое как искажённое) восприятие себя и собственной реальности. Такая персона зачастую выглядит обособленной от консенсуальной реальности. Пациенты часто определяют деперсонализацию как «ощущение вне границ тела и возможность наблюдать его с расстояния». Дереализация — изменённое (искажённое) восприятие других. При дереализации другие люди не будут восприниматься как реально существующие для данного человека; пациенты с дереализацией испытывают трудность при идентификации другого человека.

Как показало исследование^{[источник не указан 962 дня]}, пациенты с диссоциативным расстройством идентичности зачастую скрывают свои симптомы. Среднее количество альтернативных личностей равно 15 и появляются обычно в раннем детстве, и, вероятно, именно по этой причине некоторые из альтернативных личностей являются детьми. У многих пациентов наблюдается коморбидность, то есть вместе с расстройством множественной личности у них выражены и другие расстройства, например, генерализованное тревожное расстройство.