- •Ответы к государственному экзамену по хирургии
- •Физическая антисептика
- •Подготовка операционного поля
- •1. Гемодинамические или противошоковые: полиглюкин (макродекс, реополиглюкин (реомакродекс), желатиноль.)
- •2. Дезинтоксикационные: гемодез, неогемодез, полидез (компенсан, «I окомпенсан).
- •3. Препараты для парентерального питания:
- •4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:
- •5. Растворы осмодиуритического действия: маннитол, сорбитол.
- •6. Клиническая картина.
- •I По источнику воспалительного процесса:
- •II По характеру клинических и паталогоанатомических проявлений:
- •III По локализации очага поражения:
- •IV По этиологии.
- •1. Серозно-инфильтративная.
- •2. Гнойно-некротическая.
- •1. Местное лечение.
- •2. Общее лечение.
- •I. Местное лечение.
- •II. Общее лечение.
- •1. Микробные ассоциации
- •2. Местные факторы, способствующие развитию гангрены
- •3. Снижение устойчивости организма:
- •Профилактика анаэробной гангрены
- •Лечение
- •Осложнения оперативного лечения
- •Строение отростка
- •Клиника.
- •2. По клиническим формам.
- •3. Варианты течения:
- •Физиология билирубинового обмена
- •Дифференциальная диагностика желтухи.
- •I этап: есть ли и было ли кровотечение у данного больного?
- •II этап: возникло ли кровотечение из гастродуо-денальной зоны или из других анатомических областей с последующим заглатыванием крови.
- •Компенсированный стеноз
- •Субкомпенсированный стеноз
- •Декомпенсированный стеноз
- •1. Срочные торакотомий: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.
- •2. Ранние торакотомий: выполняются в течение первых суток после травмы
- •1. В зависимости от направления выхождения внутренностей:
- •II этап. Эпоха видеоскопической эндохирургии
- •Функциональные методы исследования
- •До прорыва абсцесса в бронх.
- •Прорыв абсцесса в бронх
- •По состоянию клапанов:
- •Синдром портальной гипертензии
- •1. Стеноз подвздошных артерий – трансилюминальная ангиопластика.
- •2. Стенозы - шунтирующие операции - аорто-бедренное (абш), бедренно-подколенное (бпш), бедренно-тибиальное (бтш).
- •3. Дистальная форма поражения - артериализация венозного кровотока.
- •2. Инородные тела пищевода
- •3. Химические ожоги пищевода
- •Терминальная стадия хпн по н. А. Лопаткину, и. Н. Кучинскому
- •Аномалии положения почек
- •Аномалии взаимоотношения почек
- •Асимметричные формы сращения
- •Аплазия почки - Тяжелая степень недоразвития паренхимы, нередко сочетающее с отсутствием мочеточника. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде до образования нефронов.
- •Кистозные аномалии почек Поликистоз почек
- •* Оценка производится в соответствии с критериями Kruger и Menkfeld.
- •1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить степень дыхательной недостаточности.
- •7. Транспортная иммобилизация.
- •8. Проведение инфузионной терапии.
I этап: есть ли и было ли кровотечение у данного больного?
II этап: возникло ли кровотечение из гастродуо-денальной зоны или из других анатомических областей с последующим заглатыванием крови.
III этап: причина кровотечения из желудка (двенадцатиперстной кишки): язва, гемофилия, лейкоз, болезнь Верльгофа, капилляротоксикоз, уремия и др.
IV этап: какое заболевание желудка осложнилось кровотечением (дифференциальная диагностика кровотечения язвенного происхождения с опухолью желудка, эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейса и др.). Помогают специальные методы исследования, включая фиброгастроскопию и др.
V этап: задача индивидуального распознавания язвенного кровотечения. Для решения данной задачи используются достоверные критерии:
1) изучается объем кровопотери, 2) степень гемостаза и 3) состояние источника кровотечения.
По величине кровопотери выделяются четыре степени тяжести кровотечения:
микрокровотечение (кровопотеря до 200 мл);
незначительное (до 20% ОЦК);
умеренное {от 20-30% ОЦК);
обильное (от 30 до 40% ОЦК};
тяжелое (свыше 40% ОЦК).
классификация клинических групп кровотечений:
0 («нулевая») – тяжёлое, продолжающееся кровотечение с коллапсом, повторяющейся рвотой и жидким кровяным стулом.
I – обильное или умеренное продолжающееся кровотечение.
II - обильное или умеренное повторяющееся кровотечение.
III - обильное или умеренное остановившееся кровотечение со стабильным или нестабильным гемостазом.
IV – незначительное продолжающееся, повторяющееся или остановившееся кровотечение.
V – микрокровотечение.
Лечение
Все больные с гастродуоденальным и кровотечениями подлежат неотложной госпитализации.
Госпитализация больных с гастродуоденальными кровотечениями только в хирургический стационар.
В стационаре назначается комплексное медикаментозное лечение и в срочном порядке производятся диагностические исследования.
Хирургическая тактика:
Больных с «нулевой» клинической группой необходимо сразу доставлять в операционную и одновременно с внутривенным струйным введением эритроцитарной массы и плазмы производить неотложную операцию.
Срочная операция (в ближайшие 2-36 часов) после поступления показана больным I и II клинических групп, а также больным III клинической группы с нестабильным гемостазом (при прогнозируемой высокой вероятности рецидива кровотечения).
Больным III клинической группы со стойким гемостазом необходимо проводить комплексное медикаментозное лечение, операция выполняется в плановом порядке.
Больным IV клинической группы выполняется эндоскопический гемостаз, медикаментозное лечение и операция в плановом порядке.
Больным V клинической группы показано только консервативное лечение и обследование. Показания к операции должны определяться в плановом порядке, но уже по поводу язвенной болезни, а не по поводу кровотечения.
Методы операций при язвенных кровотечениях
Местный хирургический гемостаз (прошивание язвы, иссечение и прошивание язвы, прошивание сосудов, подходящих к язве).
Иссечение язвы с ваготомией.
Резекция желудка.
Если больному язвенным кровотечением показана экстренная или срочная операция, но операционный риск очень высок ввиду тяжелой сопутствующей патологии, необходимо применить местный гемостаз через эндоскоп. Методы эндоскопического гемостаза: электрокоагуляция, лазерная коагуляция, клиппирование сосуда, обкалывание язвы гемо-статиками, нанесение гемостатиков на язву, применение термозонда и др.
Наиболее простым и эффективным (до 93%) методом местного гемостаза сегодня признано эндоскопическое обкалывание кровоточащей язвы.
Медикаментозное лечение
Строгий постельный режим.
Холод на эпигастральную область.
Диета Мейленграхта (многоразовое кормление небольшими порциями 5-6 раз в день, пища в холодном виде, механически и химически щадящая).
Заместительная терапия - переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата, полиглюкина и др.
Гемостатическая терапия (глюконат кальция, дицинон, викасол, фибриноген, эпсило-аминокапроновая кислота и др.).
Противоязвенное лечение (лучше внутривенно вводить квамател и др.).
Стимуляция гемопоэза.
Симптоматическая терапия и наблюдение.
Обязательная эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в динамике.
Результаты лечения зависят от тяжести кровотечения, сроков госпитализации, наличия сопутствующей патологии и рациональности хирургической тактики.
Общая летальность составляет 3-7%. Послеоперационная летальность -10-17%,
Прогноз
После остановки язвенного кровотечения консервативными мероприятиями у 40-60% больных в отдаленный период (через несколько месяцев или лет) снова наступают рецидивы кровотечения. Поэтому после гемостаза и компенсации кровопотери таким больным следует рекомендовать плановое оперативное лечение.
Если есть противопоказания к плановому хирургическому вмешательству, то необходимо противоязвенное и настойчивое противорецидивное лечение.
Пилородуоденальный стеноз и каллезная язва: этиология, классификация, клиника, диагностика. Принципы консервативного и оперативного лечения пилородуоденального стеноза.
Пилородуоденальный стеноз - сужение выходной части желудка, вызванное различными причинами и приводящее к нарушению эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. К степозированию выхода из желудка ведут язвы пилорического отдела и язвы начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко при язве привратника сужение развивается как в пилорической, так и в начальных частях двенадцатиперстной кишки.
Причины: чаще язвенная болезнь, реже злокачественные или доброкачественные опухоли пилорического отдела желудка, рубцы на почве химических ожогов, туберкулезное и сифилитическое поражение желудка и др.
Патогенез
Вначале сужение пилородуоденальной области невелико =>продвижение желудочного содержимого компенсируется усиленной перистальтикой => гипертрофия мышечного аппарата желудка => препятствие увеличивается, усиленная деятельность гипертрофированного желудка становится недостаточной => эвакуация желудочного содержимого задерживается => появляется застой пищи и жидкости в желудке => желудок начинает расширяться, стенка его истончается, а мышечный слой атрофируется => в конечной стадии желудок превращается в пассивный неперистальтирующий мешок.
Невозможность усвоения пищи, потерей жидкости и солей => нарушение обменных процессов и водно-электролитного баланса.
Из-за препятствия в выходном отделе желудка принятая пища и жидкость не попадают в кишечник => рвота, обезвоживание, прогрессирует исхудание, с последующим исходом в ПОН.
Характерные симптомы
тошнота, ощущения в эпигастрии «хождения валов», желудок периодически «становится на дыбы»,
появляется обильная рвота пищей съеденной накануне,
для облегчения состояния больные сами искусственно взывают рвоту,
появляется жажда, сухость кожи, тургор её снижается.
При осмотре живота:
вздутие его в верхнем отделе за счёт расширения и переполненного желудка,
через брюшную стенку видна перистальтика желудка, особенно после еды,
натощак в эпигастрии определяется шум плеска в желудке.
Стадии пилородуоденального стеноза:
компенсированный;
субкомпенсированный;
декомпенсированный стеноз.