- •Ответы к государственному экзамену по хирургии
- •Физическая антисептика
- •Подготовка операционного поля
- •1. Гемодинамические или противошоковые: полиглюкин (макродекс, реополиглюкин (реомакродекс), желатиноль.)
- •2. Дезинтоксикационные: гемодез, неогемодез, полидез (компенсан, «I окомпенсан).
- •3. Препараты для парентерального питания:
- •4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:
- •5. Растворы осмодиуритического действия: маннитол, сорбитол.
- •6. Клиническая картина.
- •I По источнику воспалительного процесса:
- •II По характеру клинических и паталогоанатомических проявлений:
- •III По локализации очага поражения:
- •IV По этиологии.
- •1. Серозно-инфильтративная.
- •2. Гнойно-некротическая.
- •1. Местное лечение.
- •2. Общее лечение.
- •I. Местное лечение.
- •II. Общее лечение.
- •1. Микробные ассоциации
- •2. Местные факторы, способствующие развитию гангрены
- •3. Снижение устойчивости организма:
- •Профилактика анаэробной гангрены
- •Лечение
- •Осложнения оперативного лечения
- •Строение отростка
- •Клиника.
- •2. По клиническим формам.
- •3. Варианты течения:
- •Физиология билирубинового обмена
- •Дифференциальная диагностика желтухи.
- •I этап: есть ли и было ли кровотечение у данного больного?
- •II этап: возникло ли кровотечение из гастродуо-денальной зоны или из других анатомических областей с последующим заглатыванием крови.
- •Компенсированный стеноз
- •Субкомпенсированный стеноз
- •Декомпенсированный стеноз
- •1. Срочные торакотомий: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.
- •2. Ранние торакотомий: выполняются в течение первых суток после травмы
- •1. В зависимости от направления выхождения внутренностей:
- •II этап. Эпоха видеоскопической эндохирургии
- •Функциональные методы исследования
- •До прорыва абсцесса в бронх.
- •Прорыв абсцесса в бронх
- •По состоянию клапанов:
- •Синдром портальной гипертензии
- •1. Стеноз подвздошных артерий – трансилюминальная ангиопластика.
- •2. Стенозы - шунтирующие операции - аорто-бедренное (абш), бедренно-подколенное (бпш), бедренно-тибиальное (бтш).
- •3. Дистальная форма поражения - артериализация венозного кровотока.
- •2. Инородные тела пищевода
- •3. Химические ожоги пищевода
- •Терминальная стадия хпн по н. А. Лопаткину, и. Н. Кучинскому
- •Аномалии положения почек
- •Аномалии взаимоотношения почек
- •Асимметричные формы сращения
- •Аплазия почки - Тяжелая степень недоразвития паренхимы, нередко сочетающее с отсутствием мочеточника. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде до образования нефронов.
- •Кистозные аномалии почек Поликистоз почек
- •* Оценка производится в соответствии с критериями Kruger и Menkfeld.
- •1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить степень дыхательной недостаточности.
- •7. Транспортная иммобилизация.
- •8. Проведение инфузионной терапии.
Осложнения оперативного лечения
Ранние: скопление жидкости под лоскутом, несостоятельность швов, кровотечения; краевой некроз лоскута, нагноение.
Поздние: формирование свища; образование кожного дефекта; рецидив пролежня.
А.В. Басков. Хирургия пролежней. 2001г. г. Москва
Свищи
Свищ (fistula) – покрытый грануляционной тканью патологический ход (трубчатый свищ), или такой же ход, выстланный эпителием (врожденный, губовидный).
Классификация свищей
По происхождению:
Врожденные свищи, которые возникают в результате пороков развития.
Приобретенные свищи, которые возникают в результате патологического процесса (посттравматические, воспалительного генеза и др.).
Соустья, наложенные искусственно между полыми органами с лечебной целью называют анастомозом (гастроэнтероанастомоз).
Соустья, наложенные для выведения наружу секрета или эксткрета называются стомой (гастростома, колостома).
По отношению к внешней среде:
Наружные, если канал соединяет полый орган или какую-нибудь полость с наружным и покровами.
Внутренние, если патологический ход соединяет между собой полые органы.
По строению.
Губовидные – когда слизистая оболочка полого органа переходит на кожные покровы.
Гранулирующие – выстланные грануляциями.
Эпителизированные – покрытые эпителием.
При патологических процессах свищи могут быть полные и неполные (парапроктит).
полный – имеет 2 или более отверстий, внутреннее на стенке полого органа, наружное на коже.
не полный – имеет одно отверстие (внутренний неполный, наружный неполный).
По характеру отделяемого: каловый, желчный, гнойный и др.
Клиническая картина: При наружных свищах характер отделяемого определяет изменения тканей вокруг свищевого хода. При гранулирующих свищах воспалительные и склеротические изменения выражены значительнее, т.к. грануляции подвергаются воздействию свищевого отделяемого. Эпителизированные и губовидные свищи адаптированы к воздействию отделяемого.
Постоянный ток жидкого содержимого, содержащего микроорганизмы, агрессивные вещества и токсины препятствуют закрытию свищей. Это необходимо знать для лечения свищей.
Диагностика.
Характер отделяемого позволяет определить локализацию патологического очага или органа.
Для определения направления и размеров свищевого хода используется Rtg с введением контрастного вещества (фистулография).
Введение в свищевой ход красителей также позволяет детализировать характеристики свища.
Лечение.Лечение может быть консервативным и оперативным.
При санированном патологическом очаге эпителизированный свищ можно ликвидировать прижиганием, выскабливанием его острой ложечкой типа Фолькмана.
Язвы – это дефект кожных или слизистых покровов, переходящий на глублежащие ткани, развившийся в результате некроза, когда репаративные процессы отсутствуют или слабо выражены по отношению к факторам агрессии.
Выделяют следующие причины язвообразования:
Патология венозной системы:
варикозные язвы;
посттромбофлебитические язвы;
аномалии развития вен (отсутствие клапанов глубоких вен);
лимфостаз (слоновость).
Патология артерий:
поражение крупных артерий (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, травмы, тромбоз, эмболия);
поражение мелких артерий (диабетическая ангиопатия);
Наличие артериовенозных фистул:
врожденных;
приобретенных (посттравматических).
Посттравматические язвы. Возникают в результате механического, термического, лучевого, химического воздействия на ткани.
Хронические язвы на фоне внутренних заболеваний и внешних причин:
анемия, портальная гипертензия;
авитаминозы, алиментарная дистрофия.
Инфекционные, микотические, паразитарные язвы:
сифилитические;
туберкулезные;
микотические.
Нейротрофические язвы:
повреждения ЦНС;
патология периферической нервной системы.
Хронические язвы в результате новообразований:
доброкачественные опухоли (фиброма, невус);
злокачественные новообразования (саркома);
малигнизированные язвы.
Хронические язвы вследствие других причин.
По форме язвы бывают: - круглые, овальные, неправильной формы.
Края язвы бывают: ровные, неровные, подрытые, мягкие, калезные.
Дно: бывает углубленным и приподнятым, может быть покрыто некротическими массами, грануляциями.
Вокруг язвы окружены грануляционным валом с вяловыраженным воспалением.
Все характеристики язвы зависят от причины ее возникновения.
Лечение.
Лечение язв может быть оперативным и консервативным.
Консервативное лечение бывает общее и местное. Общее лечение направлено на мобилизацию регенеративных процессов (иммуностимуляция, а/б лечение, физиолечение).
Местное лечение – см. лечение ран.
Оперативное лечение:
удаление некротических тканей;
иссечение грануляций;
выпаривание краев язвы СО2 лазером;
кожная пластика;
операции на сосудах.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Актуальные вопросы хирургии. Деонтология в хирургии. Основные направления и перспективы развития современной хирургии. Вопросы деонтологии в хирургии.
Деонтология -учение о принципах поведения медицинских работников для достижения максимального лечебного и оздоровительного эффекта – мораль, профессиональные способности
Составные части: общая медицинская, хирургическая деонтология, других мед. Специальностей
Составные части деонтологии: Ясный ум+Нравственная чистота+Физическая опрятность(А.П. Чехов)
Основоположники: Н.И. Пирогов, С.П.Федоров, С.И.Спасокукоцкий, А.В.Вишневский, Н.Н. Петров
Ясный ум:
врачевание с ясным умом,
постоянная учеба и совершенствование
знание своей специальности
Нравственная чистота: бескорыстное служение, сознание долга, безупречное отношение к профессии, воспитание принципа «я для больного», лечение, как ближнего, родного, человеколюбие, отзывчивость, простота, доступность
Физическая опрятность: внешний вид врача (везде), скромность, выдержка, сосредоточенность, здоровый вид врача
Конкретные вопросы деонтологии:
Врач – больной
Отношения между врачами
Отношение к младшим
Отношение к старшим
Врачебное слово
Лечение безнадежного больного
Исправление ошибок
Любовь к профессии
Профилактика заболеваний
Врач – больной:
|
Отношение к коллегам:
|
Отношение к младшим:
|
Отношение к старшим: правдивое, деловое,товарищеское, без лести, без услужничества, простое, откровенное, свободное, но не развязное, постоянно учиться быть надежным помощником
|
Лечение безнадежного больного:
|
Лечение врача:
|
Исправление ошибок:
Пример Пирогова Н.И.
Откровенно признавать
Не пропускать
Слушать советы коллег
Критически относиться к себе
Изучать и анализировать ошибки свои и ошибки других
Не строить карьеру на ошибках других
Любовь к профессии: - это ее совершенство
Не тяготиться
Оседлать ее, а не наоборот
Внедрять творчество
Постоянно совершенствоваться
Находить радостные результаты
Проводя лечение помнить о профилактике: «лучше плохо предупредить, чем хорошо лечить».
Особенности хирургической деонтологии
Оперативное вмешательство
Обезболивание
Поведение в операционной, перевязочной
Выхаживание больного после операции
Острый и хронический аппендицит.
История, анатомия, этиология, патогенез, классификация, синдромы, клиника, диагностика.
16 век - Паре описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в правой подвздошной области, 18-19 век - Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита, 19 век - высказывания о значении червеобразного отростка в развитии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. - Мелье, 1842г. Рокитанский, 1850г. - Неммерг), 1884г. - Р.Фитц вводит термин аппендицит.
Основные периоды в лечении червеобразного отростка.
До 80гг. 19 века - вскрытие гнойников в подвздошной области.
2. 1880-1910гг. - удаление Ч.О. в остром периоде при перитоните.
3. 1910-1926гг. - удаление Ч.О. в первые 24-48ч. от начала заболевания.
4. с 1926- операции в любом периоде ОА (кроме апп. инфильтрата).
Кренлейн удалил в 1884г.,
Домбровский - перевязал 28.04.1884г.,
Бобров - удалил часть отростка в 1889г.,
Троянов удалил полностью в 1890г.
Развитие отростка: 2-3 мес. внутриутробного развития, из первичной кишечной петли, при противочасовом повороте.
Расположение:
мезацекально;
ретроцекально;
впереди цекума;
забрюшинно;
в брыжейке толстой кишки;
в полости малого таза;
под печенью;
слева.