МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой д-р мед. наук, проф. В. П. Царев

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Федорович Сергей Александрович

Клинический диагноз:

Внегоспитальная полисегментарная пневмония

средней и нижней доли правого легкого.

Куратор: студент 322 гр. лечебного

факультета Ермак Александр

Николаевич

Преподаватель: доцент кафедры Пропедефтики внутренних болезней

к.м.н. Хващевская Галина Михайловна

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Федорович Сергей Александрович

Возраст: 56 лет

Семейное положение: женат

Место работы и профессия: РУП «МЗШ», зам. генерального директора

Место жительства: г. Минск, ул. Ванеева 4-1

Клинический диагноз: Внегоспитальная полисегментарная пневмония в средней и нижней доле справа.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении больной жаловался на боль в правой половине грудной клетки острого характера, иррадиирующую в плечо и усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле, одышку и физической нагрузке, затрудненное дыхание, сухой кашель.

Из дополнительных жалоб выделяют недомогание, слабость, чувство жара, расстройство сна, потерю аппетита.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

I. Начало, характер и особенности течения основного заболевания.

Заболел остро 23 февраля 2012 года, когда почувствовал боли в правой половине грудной клетки, слабость, появился кашель. В течение пяти дней лечение амбулаторное, без существенного эффекта. Боль в боку усиливалась, появилась иррадиация боли в правое плечо, кашель не проходил. Затем поднялась температура до 37,9°С. 27 февраля обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония. 28 февраля был госпитализирован в 6 ГКБ для проведения лечения.

II. Результаты проведенных лабораторно-инструментальных исследований до поступления в стационар.

ЭКГ: ритм синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентген: Рентген-картина очаговой пневмонии в S5 средней доли и S9 и S10 нижней доли правого легкого.

Общий анализ крови от 27.02.12:

Эритроциты	4.46
НЬ	134 г\п
Эозинофилы	1%
Палочкоядерные	11%
Сегментоядерные	71%
Моноциты	3%
Лимфоциты	14%
соэ	48 мм\ч
Тромбоциты	254

III. Предшествовавшее лечение и его эффективность.

Амбулаторное лечение без существенных результатов.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae)

1. Физическое и интеллектуальное развитие больного.

Родился 30 октября 1955 года. Родился и воспитывался в многодетной семье из 12 человек. Начал ходить и говорить в 1 год. От сверсников в физическом и умственном развитии не отставал. Пошел в школу в возрасте 7 лет. Закончил 10 классов, и поступил в Минский машиностроительный техникум. Затем закончил Белоруский Государственый институт народного хозяйства. Успеваемость хорошая. Служил в армии. Употребляет алкоголь переодически.

Курит по 6-8 сигарет в день. Стаж курения 31 год. Употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ретрофарингеальный абсцесс.

2. Материально-бытовые условия.

Проживает в квартире со всеми коммунальными удобствами. Женат, двое детей. Гигиенические навыки соответствуют нормам. Питание соответствует гигиеническим нормам.

3. Экспертно-трудовой анамнез.

Работает заместителем генерального директора РУП «МЗШ». Работа связана с умственной и эмоциональной нагрузкой. Условия труда удовлетворительные, без производственных вредностей.

IV. Аллергологический анамнез.

Аллергологический анамнез не отягощен.

V. Наследственный анамнез.

Наследственный анамнез не отягощен.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

Общее состояние: средней тяжести. Нервно-психическое состояние: ясное, спокойное. Телосложение: нормостеник. Положение больного активное. Кожные покровы и слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная и суставная системы без отклонений от нормы. Температура тела 36.8.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 82. Артериальное давление 125/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные.

Органы дыхания: Число дыхательных движений 19 в минуту. Перкуторно: звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, приглушено справа, сухие хрипы справа.

Система органов дыхания

I. Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки коническая. Положение ключиц, лопаток симметричное, плотно прилегают к грудной клетке. Синхронность движения грудной клетки в норме. В дыхании участвует основная мускулатура. Тип дыхания преимущественно брюшной. Число дыханий в минуту 19. Одышки нет. Наличие сухих хрипов в средней и нижней доле правого легкого. Ритм дыхания правильный.

II. Пальпация грудной клетки.

Голосовое дрожание ослаблено справа. Резистентность грудной клетки: эластичная. Болезненность грудной клетки выражена справа в средней и нижней трети.

III. Перкуссия легких.

1. Сравнительная перкуссия.

Притупление легочного звука справа, ниже угла лопатки.

2. Топографическая перкуссия.

2.1. Высота стояния верхушек легких справа слева

над ключицей спереди (в см) 4 4

2.2. Высота стояния верхушек легких

по отношению к УП шейному позвонку C Vll C Vll

сзади (на уровне, выше или ниже, в см)

2.3. Ширина полей Кренига (в см) 5 5

2.4. Нижняя граница легких (ребра)

по топографическим линиям:

а) окологрудинная V --

б) среднеключичная VI --

в) передняя подмышечная VII VII

г) средняя подмышечная VIII VIII

д) задняя подмышечная IX IX

е) лопаточная X X

ж) околопозвоночна На уровне остистого отростка Th XI

2.5. Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе/выдохе/суммарно (в см): справа слева

а) среднеключичная 2/2/4 ----

б) средняя подмышечная 2/2/4 2/2/4

в) лопаточная 1/1/2 1/1/2

IV. Аускультация легких.

1. Сравнительная аускультация.

Дыхание везикулярное, ослаблено справа. В правом легком прослушиваются сухие низкие хрипы на уровне 4-11 межреберья по задней и средней подмышечным линиям. Бронхофония отрицательная с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Исследование артерий

Переферические артерии не изменены, присутствует четкая пульсация, поверхность сосудов гладкая.

Пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритм правильный, чатота пульса 82 удара в минуту. Пульс полный, твердый по напряжению. Прекапилярный пульс Квинке не определяется. Артериальное давление по методу Короткова-Рива-Роччи: на плечевой артерии 125/80

на бедренной артерии 140/90

Исследование вен

Венозный пульс отрицательный, вены без признаков патологии.

Исследование сердца

Пальпация сердца

Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок пальпируется в V межьреберьеи слева на 2 см латеральнее linea medioclavicularis. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и основании сердца не выявлено.

Перкуссия сердца

Табл.: Границы относительной тупости сердца

Межреберье	Справа	Слева
II	2.7 см	2.9 см
III	3.2 см	4.8 см
IV	3.9 см	-
V	-	8.9 см

Ширина сосудистого пучка 5.7 см. Поперечник относительной тупости сердца 10.8 см. Конфигурация сердца нормальная.

. Границы абсолютной тупости сердца:

• правая граница в IV межреберье по левому краю грудины;

• левая граница в V межреберье на 1,5–2,0 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;

• верхняя граница по верхнему краю IV ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Аускультация сердца

Тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта

Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован. Глотание свободное, безболезненное.

Осмотр живота

Живот правильной конфигурации, симметричный. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется. Живот участвует в акте дыхания равномерно.

Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация живота. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Перкуссия живота: тимпанит.

Печень:

Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха  ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:

 по linea medioclavicularis dextra  10 см

 по linea mediana anterior  9 см

 по левой реберной дуге  8 см.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Селезенка: Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:

 поперечник (по среднеподмышечной линии)  8 см,

 длинник (по X ребру)  10 см.

Система мочеотделения

Осмотр области почек: Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

Эндокринная система

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 7 часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови от 29.02.12г.:

эритроциты  4,46 х 10¹²/л

гемоглобин  133 г/л

Гематокрит – 0,42

Тромбоциты – 247 х 10⁹/л

лейкоциты  17,2 х 10⁹/л

юные – 0%

эозинофилы  1%

палочкоядерные  9%

сегментоядерные  73%

лимфоциты  10%

моноциты  7%

СОЭ  47 мм/час

Заключение: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Анализ мочи от 29.02.12 г.:

цвет  соломенно-желтый

реакция  кислая

удельный вес  1025

прозрачность  прозрачная

белок, сахар  нет

плоский эпителий  1-3 в поле зрения

лейкоциты  1-2 в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.