- •Ответы к государственному экзамену по хирургии
- •Физическая антисептика
- •Подготовка операционного поля
- •1. Гемодинамические или противошоковые: полиглюкин (макродекс, реополиглюкин (реомакродекс), желатиноль.)
- •2. Дезинтоксикационные: гемодез, неогемодез, полидез (компенсан, «I окомпенсан).
- •3. Препараты для парентерального питания:
- •4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:
- •5. Растворы осмодиуритического действия: маннитол, сорбитол.
- •6. Клиническая картина.
- •I По источнику воспалительного процесса:
- •II По характеру клинических и паталогоанатомических проявлений:
- •III По локализации очага поражения:
- •IV По этиологии.
- •1. Серозно-инфильтративная.
- •2. Гнойно-некротическая.
- •1. Местное лечение.
- •2. Общее лечение.
- •I. Местное лечение.
- •II. Общее лечение.
- •1. Микробные ассоциации
- •2. Местные факторы, способствующие развитию гангрены
- •3. Снижение устойчивости организма:
- •Профилактика анаэробной гангрены
- •Лечение
- •Осложнения оперативного лечения
- •Строение отростка
- •Клиника.
- •2. По клиническим формам.
- •3. Варианты течения:
- •Физиология билирубинового обмена
- •Дифференциальная диагностика желтухи.
- •I этап: есть ли и было ли кровотечение у данного больного?
- •II этап: возникло ли кровотечение из гастродуо-денальной зоны или из других анатомических областей с последующим заглатыванием крови.
- •Компенсированный стеноз
- •Субкомпенсированный стеноз
- •Декомпенсированный стеноз
- •1. Срочные торакотомий: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.
- •2. Ранние торакотомий: выполняются в течение первых суток после травмы
- •1. В зависимости от направления выхождения внутренностей:
- •II этап. Эпоха видеоскопической эндохирургии
- •Функциональные методы исследования
- •До прорыва абсцесса в бронх.
- •Прорыв абсцесса в бронх
- •По состоянию клапанов:
- •Синдром портальной гипертензии
- •1. Стеноз подвздошных артерий – трансилюминальная ангиопластика.
- •2. Стенозы - шунтирующие операции - аорто-бедренное (абш), бедренно-подколенное (бпш), бедренно-тибиальное (бтш).
- •3. Дистальная форма поражения - артериализация венозного кровотока.
- •2. Инородные тела пищевода
- •3. Химические ожоги пищевода
- •Терминальная стадия хпн по н. А. Лопаткину, и. Н. Кучинскому
- •Аномалии положения почек
- •Аномалии взаимоотношения почек
- •Асимметричные формы сращения
- •Аплазия почки - Тяжелая степень недоразвития паренхимы, нередко сочетающее с отсутствием мочеточника. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде до образования нефронов.
- •Кистозные аномалии почек Поликистоз почек
- •* Оценка производится в соответствии с критериями Kruger и Menkfeld.
- •1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить степень дыхательной недостаточности.
- •7. Транспортная иммобилизация.
- •8. Проведение инфузионной терапии.
Лечение
Консервативное
дезинтоксикационная терапия;
применение антиагрегантов и
антикоагулянтов;
назначение спазмолитиков;
фибринолитическая терапия;
а/б терапия
Оперативное
тромбэмболэктомия;
шунтирование и
протезирование сосудов;
некрэктомия;
ампутация
Пролежни.
Пролежни – хроническая язва мягких тканей, развивавшаяся в результате сдавливания, трения или смещения кожи, или в результате сочетания этих факторов. Традиционно пролежнями называют язвы мягких тканей, возникающие в результате их длительного сдавливания. Пролежни являются серьезной проблемой, особенно для больных с травмой спинного мозга и нередко становятся основной причиной смерти. В США на консервативное лечение одного больного с пролежнями ежегодно тратиться 25000 долларов. Около 95% пролежней можно предотвратить.
Локализация пролежней.
Затылок 2,6%, лопатка 4,3%, остистые отростки 1,3%, подвздошная кость 1,8%, крестец 37,4%, большой вертел 3,8%, седалищный бугор 9,2%, пятка 15,9%, ребра 1,7%, локоть 2%, половые органы 4,4%, колено 1,5%, лодыжка 3%, стопа 4,5%.
Этиология и патогенез пролежней.
Основное внимание уделяется механическим воздействиям, приводящим к ишемии кожи: давлению и силе смещения кожи. Очень важным фактором повреждения кожи является трение. Его считают основным фактором поверхностных повреждений кожи, так как стирается наружный защитный слой эпидермиса. К другим этиологическим факторам образования пролежней относят старение кожи, питание, увлажнение. Плохое питание имеет непосредственное отношение к образованию пролежней, в то время как витамин “С” оказывает профилактическое и заживляющее действие. В патогенезе пролежней у больных с повреждением спинного мозга важное значение имеет нарушение регуляции тканевого метаболизма ЦНС. Наиболее тяжелые пролежни возникают при повреждении шейного и грудного отделов. Многие авторы считают, что развитию пролежней способствует нарушение чувствительности кожи. Присоединение инфекции, нарушение иммунного статуса способствуют формированию гнойной раны, приводят к тяжелому септическому состоянию с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Развивается амилоидоз внутренних органов, результатом чего становятся почечная и печеночная недостаточность.
Классификация пролежней.
В.И. Кондратенко выделяет 7 клинических стадий развития пролежней:
гиперемии;
пузырей;
инфильтрата;
некроза;
грануляций;
эпителизации;
рубцевания.
Клинические формы:
поверхностный пролежень;
глубокий пролежень;
глубокий пролежень с боковыми карманами;
глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости;
пролежень рубца.
Стадии развития:
первичной реакции;
некротическая;
некротически – воспалительная;
воспалительно-регенеративная;
рубцевания.
Классификация пролежней (1992г.)
I степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.
II степень – частичное уменьшение толщины кожи. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.
III степень – полная потеря толщины кожи вследствие некроза или повреждения тканей, но не глубже фасции.
IV степень – III + разрушение мышц, костей и других опорных структур. В III и IV степенях возможны свищи и полости в тканях.
Профилактика образования пролежней.
Предохранение тканей от сдавления и раздражения, улучшение функции спинного мозга, кровообращения и чувствительности кожи в опасных зонах восстановление контроля за функцией тазовых органов, контроль за состоянием кожи в области сдавления, обучение больных и медперсонала контролю и правилам ухода за кожей существенно снижают риск появления пролежней.
В настоящее время используются специальные функциональные кровати, матрасы и подушки, которые заполняют пеной, водой, гелем, воздухом.Важное значение имеет положение больного с максимальной площадью соприкосновения тела с кроватью без сдавления в местах с костными выступами. Положения больного на спине, животе, боках должны чередоваться. Seiler рекомендует укладывать больного с поворотом в 300, используя подушки и приспособления. Для профилактики пролежней пациентов нужно обучать приемам, позволяющим уменьшить давление и трение в поясничной, ягодичной областях, в области седалишных бугров.
За состоянием локального кровообращения позволяют следить лазерный доплеровский флексиметр, а так же локальная термография.
Лечение пролежней.
Пролежни I и II степени, а также большинство пролежней VI степени лечат консервативно, неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному лечению. В консервативном лечении важная роль отводится рациональной антибиотикотерапии и местному антибактериальному лечению пролежней.
Основой консервативного лечения является санация пролежней с использованием местных антисептиков и других препаратов.
Используют:
бактерицидные и фунгицидные препараты (йодопирон, йодинол, йодонат, ксероформ, борная кислота, хлоргексидин, диоксидин).
Некролитические: коллагеназа – ируксол, дезоксирибонуклеаза – фибролан, трипсин, химотрипсин, террилитин.
Дегидратирующие – гиперосмолярные (димексид, альгипор).
Улучшающие микроциркуляцию – пармидин, трибенозид.
Противовоспалительные – дексометазон, гидрокортизон, преднизолон.
Стимуляторы репаративных процессов – метилурацил, комбутек, альгипор, винилин, солкосерил, эктерицид, микроцид).
Для подготовки пролежня к операции используют СО2-лазер, магнитную стимуляцию, ультразвуковую кавитацию.
Оперативное лечение может заключаться в некрэктомии, вскрытии и дренировании гнойных затеков.
Чаще выполняется иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями.
Пластику местными тканями выполняют при пролежне небольших размеров с подлежащей полостью и гнойным поражением кости. В дальнейшем используется промывная дренажная система.
Пластика перемещенным кожным лоскутом используется при длительно существующих, рецидивирующих больших и гигантских пролежнях любой локализации.
Свободная кожная пластика используется при отсутствии гнойных полостей, некротических тканей и остеомиелита, с наличием хорошей грануляционной ткани.