Решение через общие факторы.

Более шести десятилетий (Rosenzweig, 1936) считается доказанным, что различным подходам в психотерапии присущи базовые общие элементы, или факторы. Вслед за Розенцвейгом это признали и другие авторы. Как отмечает Арковиц (Arkowitz, 1992, р. 278), в 1960-1970-х гг. наблюдалось снижение числа публикаций на тему «общих факторов». Исключениями стали работы Голдштейна (Goldstein, 1962), Хоббса (Hobbs, 1962), Гарфилда (Garfield, 1980), а также Франка (Frank, 1961, 1971, 1973, 1974, 1982) и Мармора (Marmor, 1976). Предлагаемые в качестве общих факторы весьма многочисленны и разнообразны, от широко используемых до специфических. Все виды терапии на самом широком уровне включают взаимодействие или общение между психотерапевтом и клиентом (Rioch, 1951). Другими такими факторами являются раппорт и перенос (Black, 1952; Hathaway, 1948; Ziskind, 1949). Розенцвейг перечислил три фактора: 1) личность психотерапевта; 2) интерпретации (верные или неверные, они направляют поведение клиента) и 3) теоретическая ориентация (несмотря на различия, оказывает синергический эффект на различные сферы функционирования). К более специфическим факторам относятся совет, ободрение, разъяснение, внимание психотерапевта, теплота, дар убеждения, поддержка, убедительность и суггестия (см. Lambert & Bergin, 1994).

Скрытые общие черты

Франк, который писал на тему общих элементов свыше 30 лет, сосредоточивался на группе компонентов, более специфичных, чем перечисленные выше (Frank, 1959, 1961, 1971, 1973, 1974, 1976, 1982; Frank & Frank, 1991). Они группировались вокруг его концепции терапии как «средства прямого или косвенного противодействия деморализации» (1982, р. 10), которая служит источником эмоциональных нарушений. Первым из названных Франком компонентов являются «эмоционально заряженные доверительные отношения с человеком, оказывающим помощь», включающие статус или репутацию психотерапевта, а также проявление заботы, компетентности, отсутствие скрытых мотивов (р. 19). Второй компонент — целительная обстановка, усиливающая ожидание помощи у клиента и обеспечивающая безопасность. Третий компонент — это «разумная концептуальная схема, или миф, дающая приемлемое объяснение имеющимся у пациента симптомам и предписывающая ритуал, или процедуру, для их устранения» (р. 20). Четвертый — «ритуал, требующий активного участия как пациента, так и психотерапевта, и который, по их мнению, является средством восстановления здоровья пациента» (р. 20). Несмотря на детальное описание, элементы Франка абстрактны и непригодны к использованию. Вместе с тем они приобрели большую популярность. Кроме того, их описание удивительно напоминает описание плацебо-терапии Фиша (Fish, 1973).

Ряд характеристик психотерапии явно присутствует во всех теориях или подходах, хотя им редко уделяется внимание.

1. Все подходы и все психотерапевты согласны с тем, что люди способны меняться или подвергаться изменениям; разногласия касаются оптимальных способов этих изменений. Люди не предопределены; на любой стадии развития они могут меняться. Подходы с использованием теории научения основываются на этом допущении. Скиннер (Skinner, 1958) выразил это следующим образом.

«Не стоит утверждать, что организм данного вида или возраста не может решить данную проблему. В результате точных программ голуби, крысы и обезьяны за последние пять лет стали делать такие вещи, которые представителям этих видов раньше не удавались. Это вовсе не потому, что их предшественники не были способны на такое поведение; природа просто никогда не создавала достаточных условий для обучения» (р. 96).

Другие подходы не всегда столь же оптимистичны в вопросе о подверженности поведения или личности изменениям, но возможность изменений все же не вызывает сомнений; в противном случае не было бы смысла заниматься психотерапией.

2. Есть общее мнение о том, что некоторые виды поведения являются нежелательными, неадекватными, вредными или же приводят к неудовлетворенности, несчастью, ограничению возможностей человека, следовательно, стоит попытаться их изменить. Сюда относятся когнитивные или эмоциональные нарушения или расстройства, конфликты, нерешенные проблемы или виды поведения, квалифицируемые как невротические или психотические.

3. Все школы терапии и психотерапевты ожидают от своих клиентов или пациентов изменений в результате применения конкретных техник. Выраженность ожидания может варьировать; в некоторых случаях это оптимизм и даже энтузиазм, а в других можно надеяться только на очень скромные изменения.

4. Каждый психотерапевт верит в теорию и метод, которые он использует. Если психотерапевт не убежден, что данный подход является наилучшим, он не станет его использовать, а постарается заменить другими методами. Как и в случае веры в способность клиента к изменениям, психотерапевты не стали бы проводить терапию, если бы не ждали от своих клиентов изменений и не верили бы, что это возможно благодаря используемым методам. Можно высказать гипотезу о том, что успех (или хотя бы сообщение психотерапевтов, а иногда и клиентов об успехе) тесно связан с верой психотерапевта в эффективность используемого подхода. Общим аспектом терапии, таким образом, является преданность психотерапевта конкретной теории или хотя бы конкретному методу или набору техник. Эффект такой преданности, или взаимодействия преданности и эффективности метода, является одной из проблем, мешающих оценить эффективность метода независимо от применяющего его психотерапевта.

5. Люди, приступающие к терапии и продолжающие ее, испытывают потребность в помощи. Они «страдают», чувствуют себя несчастными из-за конфликтов, симптомов, негативных чувств или эмоций, межличностных проблем или конфликтов, неадекватного или не приносящего удовлетворения поведения и т. д. Следовательно, они мотивированы к изменениям. Психотерапевты не заинтересованы в работе с немотивированными или «невольными» клиентами, несмотря на имеющиеся у них порой серьезные проблемы. Люди, не сознающие своих проблем или не испытывающие никакой потребности в помощи, не часто попадают в поле зрения терапевта, а если и попадают, то не задерживаются надолго.

6. Клиенты также полагают, что изменения возможны, и ждут этих изменений. Франк (Frank, 1959, 1961) подчеркивал универсальность этого фактора у клиентов. Д. и Р. Картрайты (Cartwright & Cartwright, 1958) указывают, что это комплексный фактор: он включает веру в возможность улучшения, веру в психотерапевта как основной источник помощи или же веру в себя как основной источник помощи. Только последнее убеждение, по мнению авторов, ведет к неуклонному улучшению. Другие убеждения в той или иной степени присутствуют у всех клиентов. Если клиент не верит в возможность улучшения и в то, что психотерапевт и используемые им методы способны такое улучшение вызвать, клиент не станет приступать к лечению или продолжать его.

7. Все психотерапевты ждут от своих клиентов активного участия в процессе терапии и всячески поощряют их к этому. Клиент не является пассивным реципиентом, как физически больной пациент, которого лечит врач, даже в случае наиболее директивных и активных подходов. Всякое научение (изменение поведения) требует некоторых усилий, моторных, вербальных или интеллектуальных, со стороны клиента.

Эти характеристики терапевтических отношений создают фон собственно терапии. В этом с ними согласны представители всех теоретических школ.

Психотерапевт в терапевтических отношениях

Набор еще более конкретных элементов связан с особенностями психотерапевта в терапевтических отношениях.

В 1967 г. Труа и Каркхафф, в результате анализа основных теоретических подходов психотерапии, в главе под названием «Центральные терапевтические составляющие: конвергенция теорий» (Central Therapeutic Ingredients: Theoretic Convergence) обнаружили три набора характеристик: 1) «способность психотерапевта к интегрированности, зрелости, искренности или конгруэнтности», 2) «способность психотерапевта обеспечить неугрожающую, доверительную, безопасную атмосферу благодаря принятию, открытой теплоте, безусловному позитивному отношению или любви», 3) «способность психотерапевта к точной эмпатии, умение быть с клиентом, проявлять понимание, улавливать смысл» (Truax & Carkhuff, 1967, р. 25). Точная эмпатия, уважение, открытая теплота, а также искренность являются «аспектами поведения психотерапевта независимо от его теоретической ориентации. Они являются общими элементами в большинстве подходов к психотерапии и консультированию» (р. 25). Эти качества психотерапевта Карл Роджерс (Rogers, 1957) считает необходимыми и достаточными условиями для терапевтических изменений личности.

1. Все психотерапевты выражают искреннюю заботу о своих клиентах, проявляют к ним интерес, желают помочь. Роджерс использовал выражение безусловное позитивное отношение. Другие терапевты называют это теплотой или открытой теплотой, уважением, позитивной оценкой, похвалой и принятием. Если клиент-центрированные психотерапевты включают сюда уважение потенциала клиента к принятию ответственности за себя и решение собственных проблем, другие с этим не согласны. Клиент-центрированные безоценочные установки разделяются далеко не всеми, однако интерес, забота, желание помочь человеку присущи всем без исключения психотерапевтам и являются важным аспектом терапевтических отношений.

2. Второй группой характеристик всех эффективных психотерапевтов является честность, или искренность, и открытость. Роджерс называл эти качества конгруэнтностью психотерапевта, соответствием между мыслями и чувствами психотерапевта и их проявлениями в отношении клиента. Психотерапевты должны быть искренними, аутентичными, открытыми. Они не склонны к обману и трюкам в своих взаимоотношениях с клиентами.

3. Эмпатическое понимание является третьим аспектом терапевтических отношений. В той или иной форме, хотя терминология может варьировать, все авторитетные фигуры в психотерапии считают это качество психотерапевта чрезвычайно важным. Теоретики расходятся в представлениях о степени важности эмпатического понимания, и психотерапевты различных школ обладают этим качеством в разной мере, однако никто не отрицает его значимости. Нет разногласий по поводу важности, даже необходимости поддержания психотерапевтом хороших отношений с клиентом.

Широкую известность получили исследования Фидлера (Fiedler, 1950a, 1950b, 1951), посвященные природе терапевтических отношений с точки зрения психотерапевтов: оказалось, что представители разных школ психотерапии имеют сходные представления о природе идеальных терапевтических отношений. С помощью факторного анализа выделен один общий фактор «доброты», составляющими которого были эмпатия или понимание. Фидлер пришел к выводу, что хорошие терапевтические отношения, с точки зрения психотерапевтов, напоминают хорошие межличностные отношения.

Теоретики и психотерапевты придерживаются единого мнения о том, что терапевтические отношения оказывают влияние на изменение поведения. Голдштейн (Goldstein, 1962), анализируя литературу, посвященную ожиданиям психотерапевта и пациента в процессе психотерапии, пришел к следующему выводу: «Не остается никакого сомнения в том, что терапевтическое взаимодействие играет главенствующую роль» (р. 12).

Меннингер и Холцман (Menninger & Holzman, 1973) во втором издании руководства «Теория психоаналитических техник» (Theory of Psychoanalytical Techniques) охарактеризовали отношения как «ядро терапевтического процесса». Голдштейн (Goldstein, 1977), в результате анализа сборника работ, вышедшего под названием «Что делает возможными поведенческие изменения?» (What Makes Behaviour Change. Possible?), пришел к выводу о том, что «практически все авторы сознают важность и уделяют внимание терапевтическим отношениям как важнейшей составляющей поведенческих изменений». В сборнике были опубликованы работы четырнадцати авторов, включая Франка, Страппа, Бертона, Эллиса, Рейми, супругов Полстер, Бандуру и Вольпе.

Имеется множество публикаций на тему терапевтических отношений, в последнее время все чаще называемых «терапевтическим альянсом», в том числе данные исследований и обзоры. Бейтлер, Краго и Аризменди (Beutler, Crago & Arizmendi, 1986) в третьем издании руководства по психотерапии и поведенческим изменениям под редакцией Гарфилда и Бергина пишут: «Важность таких качеств психотерапевта признается практически всеми школами психотерапии, хотя им и придается разное значение» (Garfield and Bergin, Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, p. 276). Ламберт и Бергин (Lambert & Bergin, 1994) приходят к следующему выводу.

«Практически все школы психотерапии разделяют идею о том, что эти (точная эмпатия, позитивное отношение, открытая теплота, конгруэнтность, или искренность) или же аналогичные характеристики психотерапевта в отношениях с клиентом имеют огромное значение для успеха психотерапии и действительно закладывают основы рабочего альянса» (р. 164).

«Эти и другие подобные факторы признаются всеми терапевтическими школами и составляют львиную долю эффективных элементов психотерапии» (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986, p. 171). Эммелкамп (Emmelkamp, 1994), анализируя поведенческую терапию, делает следующий вывод: «становится... все очевиднее, что качество терапевтических отношений оказывает большое влияние на успех или неудачу поведенческой терапии» (р. 417, ср. Emmelkamp, 1986).

Клиент в терапевтических отношениях

Публикации, посвященные терапевтическим отношениям, касались почти исключительно вклада психотерапевта, хотя роль клиента также нельзя недооценивать. Терапевтические отношения не могут существовать без участия клиента. В действительности для исхода терапии намного важнее вклад клиента, чем психотерапевта. Франк (Frank, 1974) после двадцати пяти лет исследований сделал следующий вывод: «Наиболее важные факторы долгосрочного улучшения связаны с самим пациентом» (р. 39). Норкросс (Norcross, 1986) пишет, что «по оценкам экспертов, около трети результатов лечения связаны с психотерапевтом, а две трети — с клиентом. Менее 10% результатов обусловлено техниками» (р. 15). Под экспертами подразумеваются Страпп (Bergin & Strupp, 1972): «По моему мнению, терапевтическое изменение по большей части определяется способностью к изменениям пациента» (р. 410), а также Бергин и Ламберт (Bergin & Lambert, 1978), которые отмечают: «Мы полагаем... что исход терапии преимущественно зависит от заранее существующих факторов клиента, таких как мотивация к изменению и тому подобных. Личностные особенности психотерапевта ответственны за изменения во вторую очередь, техники же с большим отрывом занимают третье место» (р. 180). Такого же мнения придерживается Бергин с сотрудниками (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986), когда пишет: «Становится все более очевидно, что пациент, так же как и психотерапевт, играет важную роль в обеспечении качества отношений и результата психотерапии» (р. 171). Эти взгляды нашли подтверждение в ряде работ (Lambert, 1991; Lambert & Bergin, 1992; Bergin & Garfield, 1994).

Остается неясным, какие именно параметры клиента, помимо мотивации, имеют значение. Исследования, посвященные демографическим и личностным особенностям клиентов, не позволили предсказать результат терапии исходя из этих параметров (Garfield, 1986a).

В статье, опубликованной в 1957 г., Роджерс перечислил как необходимые и достаточные для благоприятного исхода терапии две особенности клиентов.

«1. Клиент находится в состоянии неконгруэнтности, уязвимости и тревожности (р. 96). Неконгруэнтность есть расхождение между действительными переживаниями организма и представлением человека о себе в том виде, в котором эти переживания осознаются... Существует фундаментальное расхождение между отражением смысла ситуации организмом и символическим отображением этого переживания в осознании таким образом, чтобы не возникло противоречия с представлением человека о себе... Когда индивид не сознает этой неконгруэнтности, он практически не подвержен тревоге и дезорганизации. Если же человек смутно осознает в себе эту неконгруэнтность, возникает состояние напряжения, известное как тревога» (pp. 96-97).

Говоря проще, человек встревожен, озадачен, расстроен, ему плохо и он нуждается в помощи. Другими словами, он мотивирован. Объективным свидетельством мотивации служит обращение за помощью и продолжение терапии.

«2. Вторым условием является «хотя бы минимальное сообщение клиенту психотерапевтом эмпатического понимания и безусловного позитивного отношения» (Rogers, 1957, р. 96). «Если не удалось сообщить такого отношения, значит, психотерапевт его не ощущает, и терапевтический процесс не может... быть начат. Поскольку само по себе отношение нельзя воспринять, точнее будет сказать, что поведение и слова психотерапевта воспринимаются клиентом как означающие, что психотерапевт в некоторой степени его понимает и принимает» (Rogers, 1957, р. 99).

Данные исследований (Orlinsky & Howard, 1986) свидетельствуют о том, что в вопросе о взаимосвязи качеств психотерапевта и результатов терапии «удельный вес благоприятных исходов возрастает, когда клиент ощущает теплоту и принятие со стороны психотерапевта. И опять-таки решающим аспектом терапевтического процесса, по-видимому, является переживание клиентом отношения психотерапевта» (р. 348; ср. Orlinsky, Grawe & Parks, 1994, pp. 326, 339, 360-361).

Имеется и еще одна необходимая для успеха терапии особенность клиента, о которой не упомянул Роджерс. Клиент должен быть способен на самоисследование, самораскрытие, то есть вербальное выражение чувств, установок, мыслей и переживаний. С точки зрения Роджерса, предполагается, что при наличии хотя бы в минимальной степени описанных выше особенностей психотерапевта и клиента клиент оказывается способен на самораскрытие.

Отношения как неспецифический элемент

Многие представители различных теоретических школ считают психотерапевтические отношения неспецифическими. Такой позиции длительное время придерживался Франк (Frank, 1973, 1982). Бергин и Ламберт (Bergin & Lambert, 1978), а также Страпп (Strupp, 1978, 1986b) подчеркивали неспецифическую природу отношений, не раз упоминая о необходимости использования специфических техник в дополнение к неспецифическим отношениям.

Бихевиористы также считают терапевтические отношения неспецифическими, в отличие от специфических техник поведенческой терапии. Так, Вольпе утверждал, что его метод реципрокного торможения, наряду с другими поведенческими техниками, повышает вероятность улучшения по сравнению с одними только терапевтическими отношениями, заявляя, что «процедуры поведенческой терапии обладают действием, дополняющим эффект отношений, общий для всех форм психотерапии» (Wolpe, 1973, р. 9). Подобные заявления не раз оспаривались, не подтверждаются они и данными исследований, в которых проверялись отношения.

Клиницисты, считающие терапевтические отношения неспецифическим фактором, полагают, что они не связаны непосредственно с лечением конкретных проблем клиента. Это своего рода фон, на котором работает психотерапевт, некая обстановка или среда для использования специфических методов; некоторые психотерапевты считают, что отношения закладывают основу доверия клиента психотерапевту, благодаря чему появляется возможность оказывать на клиента то или иное воздействие.

Против этого утверждения имеются два возражения. Во-первых, если считать, что источником многих, если не большинства проблем клиента являются нарушенные межличностные отношения, тогда терапевтические отношения, обладающие особенностями добрых человеческих отношений, представляют собой адекватный и специфичный метод вмешательства. Психотерапевт служит моделью для клиента, на этом примере клиент учится поддерживать хорошие отношения с другими людьми, и в то же время клиент имеет возможность переживать отношения, которые предлагает ему психотерапевт. В последнее время стало очевидным, что хорошие межличностные отношения характеризуются пониманием, честностью, открытостью, искренностью и спонтанностью. Психотерапия как межличностные отношения также обладает этими особенностями. Действительно, трудно себе представить, как можно научить клиента налаживать хорошие межличностные отношения в контексте отношений другого рода.

Считается общепризнанным, что источником большинства эмоциональных нарушений служит отсутствие добрых человеческих отношений. Форд и Урбан (Ford & Urban, 1963), оценивая теории или системы психотерапии, описанные в их книге, отметили, что «все теоретики сходятся во мнении, что ситуационными условиями, необходимыми для развития поведенческого расстройства, являются способы поведения других людей в отношении растущего человека» (р. 649). Классические работы Шпица (Spitz, 1945), посвященные детям, воспитывающимся в интернатах, показывают, что отсутствие внимания, ухода и личного контакта оказывает разрушительное действие не только психологически, но также и физиологически. Любовь, которая является сущностью добрых человеческих отношений, необходима для выживания. Бертон (Burton, 1972) пишет, что «основным патогенным фактором, по моему мнению, является нарушенная материнская среда, то есть отсутствие полноценного ухода, а не какая бы то ни было конкретная травма как таковая» (р. 14). Множество других авторов и психотерапевтов полагают, что эмоциональные нарушения, неврозы и психозы являются результатом отсутствия или недостаточной выраженности любви и принятия (или безусловного позитивного отношения) в детстве (Glasser, 1965; Patterson, 1985a; Walsh, 1991). Бертон (Burton, 1967) отмечает, что «после проведения многочисленных исследований в области психотерапии она по-прежнему заключается в отношениях, которые лучше всего описываются словом "любовь"» (р. 102-103).

Вторым возражением против мнения о неспецифичности терапевтических отношений являются данные исследований, посвященных параметрам (неспецифическим) этих отношений. Имеются свидетельства того, что создание описанных здесь отношений даже без каких-либо дополнительных техник эффективно в целом ряде случаев при многих социально-психологических или межличностных проблемах (см. ссылки на эти исследования в главе 13).