Применение: методы и техники.

Когнитивно-поведенческая оценка

В связи с тем что психически больные страдают расстройствами аффекта, когниций и воли, оценивать следует все эти сферы функционирования. Традиционные стратегии оценки при изучении психологических дефицитов здесь себя не оправдывают. С этой целью применяются два исследовательских подхода. Первый из них — сравнительно-групповой подход. Клиническим группам предлагается набор тестов, после чего результаты сопоставляются со специально подобранными контрольными группами, состоящими из нормальных индивидов. Эти результаты практически не дают информации о природе дефицита, его причинах и стратегиях устранения. Нарушенное функционирование может быть обусловлено рядом причин.

Второй подход, специфически-дефицитарный (specific-deficits), при котором используются тесты для определения дефицитарных проявлений клиента, высказываются предположения об их природе. Используется нормативная контрольная группа, однако преимущественное внимание уделяется специфическим тестам, а не общему сравнению. Этот подход может привести к появлению нового обозначения того или иного дефицита, однако не позволяет объяснить или определить проблему. Конечно, можно высказывать различные гипотетические предположения, заимствованные из тех или других подходов, однако нет никаких оснований для предпочтения какого-либо определенного объяснения или концептуализации. Когнитивный-функциональный подход к анализу имеющихся нарушений представляется более перспективным.

Когнитивно-функциональный подход. Функциональный анализ поведения включает детальное исследование предпосылок и последствий в отношении репертуара реакций. Он требует точного определения класса реакции, знания частоты реакций в различных ситуациях, а также манипуляции внешними событиями с целью демонстрации причинной взаимосвязи. Функционально-когнитивный анализ фокусируется на роли когниций в поведенческом репертуаре

«с целью определить, какие когниции (или невозможность выяснить ключевые когниции), при каких обстоятельствах способствуют адекватному функционированию или нарушают его.... Когнитивно-функциональный подход анализирует последовательные психологические процессы... необходимые для адекватного функционирования... Неуспех внутреннего диалога клиента, то, что он может или не может сказать себе перед, во время и после выполнения задания, становится предметом рассмотрения» (Meichenbaum, 1977, pp. 236-237).

Клиницист может сам выполнить задание с целью обсудить факторы, обусловившие нарушенное функционирование клиента.

Анализ выполнения задания предполагает разделение задания на элементы или выделение когнитивных стратегий, необходимых для его выполнения, начиная с понимания сути задания или инструкций по его выполнению. Далее выполняются различные процедуры, отмечаются соответствующие изменения. Существует три типа процедур. Первый тип — это модификация задания различными путями, что позволяет оценить способности и дефициты клиента в различных условиях. Второй тип процедур — это изменение переменных окружающей среды, непосредственно не связанных с заданием, в частности наличия или отсутствия помех, а также межличностных факторов. Такие процедуры позволяют наблюдать аспекты ситуации, способствующие или мешающие успешному функционированию. Эта информация может быть получена и от самого клиента.

«Выяснение у клиента его понимания задания, описания его стратегии, оценки функционирования и представлений о ситуации являются ключевыми элементами когнитивно-функционального анализа... Наши клиенты могут рассказать нам о многом, если мы будем их расспрашивать и внимательно слушать» (Meichenbaum, 1977, р. 242).

Третий тип процедур заключается в предоставлении клиенту поддержки в форме различных рекомендаций и предложений с последующим наблюдением за изменениями в его функционировании. Таким образом, когнитивно-функциональная оценка предполагает, что клиент является субъектом экспериментального исследования.

Подобный экспериментальный анализ непосредственно приводит к предложениям по проведению лечения. Оценка и лечение сливаются или перекрываются. «Оценка дефицитов и способностей идет рука об руку с исцелением» (Meichenbaum, 1977, р. 246).

Клиническое применение подхода

В процессе индивидуальной оценки выясняются два вопроса: «Во-первых, что клиенту не удается себе сказать из того, что могло бы привести к адекватному функционированию и адаптивному поведению? Во-вторых, каково содержание когниций, которые мешают адаптивному поведению?» (Meichenbaum, 1977, р. 249). Для получения ответа на эти вопросы используется ряд процедур.

Клиническое интервью. Первичное интервью начинается с исследования выраженности и длительности существования проблемы клиента (в его понимании) и ожиданий клиента в отношении терапии в соответствии со схемой Петерсона (Peterson, 1968), которая включает ситуационный анализ поведения клиента. Помимо этого когнитивно-поведенческий психотерапевт предлагает клиенту представить себе ситуации, связанные с личными проблемами, и сообщить о своих мыслях, образах и поведении непосредственно перед, во время и после этих случаев. Затем психотерапевт выясняет наличие сходных мыслей и чувств в других ситуациях, а также в ранние периоды жизни клиента и может попросить клиента понаблюдать за их возникновением в течение следующей недели.

Когнитивно-функциональная оценка позволяет клиентам осознать, что их проблемы отчасти обусловлены Я-утверждениями и что можно при желании контролировать и менять свои мысли. Клиенты могут не знать о том, что именно говорят себе, поскольку, в связи с «привычностью ожиданий и убеждений индивида вполне вероятно, что такие мыслительные процессы и образы становятся автоматическими и относительно непроизвольными, как большинство выученных действий» (Meichenbaum, 1977, р. 252).

Поведенческие тесты. При выполнении поведенческого теста клиент предпринимает действия, связанные со своими проблемами, как в лабораторной обстановке, так и в реальной жизни. После этого проводится исследование мыслей и чувств, возникших во время опыта. В лаборатории можно провести видеосъемку, затем клиент может просмотреть запись и обсудить ее с психотерапевтом, можно также предложить клиенту во время поведенческого теста размышлять вслух. Хотя такая реконструкция и вербализация в процессе выполнения задания подвержены искажениям и неточностям, с их помощью можно оценить тип мышления клиента.

Подход, сходный с ТАТ. Изображения, сходные с картинками теста тематической апперцепции (Thematic Apperception Test, TAT), но связанные с проблемным поведением клиента, могут использоваться для выявления соответствующих мыслей и чувств.

Другие психометрические тесты. Могут использоваться тесты когнитивных процессов, такие как тесты креативности и решения проблем, после которых клиент сообщает о возникших при выполнении теста мыслях.

Оценка может быть проведена в групповом варианте, особенно при наличии у клиентов сходных проблем. Исследование мыслей и чувств в группе помогает клиентам оценить роль когнитивных факторов в поведении и ведет к самораскрытию и самоисследованию.

Когнитивные факторы в техниках поведенческой терапии

Техники поведенческой терапии переоценивают значимость внешних событий (предпосылок и последствий), одновременно преуменьшая роль когнитивных факторов. «Наше исследование, посвященное когнитивным факторам в техниках поведенческой терапии, показало, что внешние события сами по себе хотя и являются важными, не имеют определяющего значения; то, что клиент говорит себе об этих событиях, и определяет его поведение» (Meichenbaum, 1977, р. 108). Однако для изменения внутреннего диалога, а также поведения клиента могут использоваться техники модификации поведения. Вместе с тем когда стандартные процедуры поведенческой терапии дополняются техниками самоинструкции, действенность их повышается, генерализация возрастает, а эффекты оказываются более стойкими. В связи с этим возникают вопросы об основе стандартных техник — теории научения. Исследования, посвященные когнитивным факторам в поведенческой терапии — проверке эффективности изменения когниций с помощью техник поведенческой терапии, — предлагают совершенно новую концептуализацию.

Обусловливание снижения тревоги. Поведенческая процедура, направленная на устранение тревоги, включает прекращение действия аверсивного стимула в сочетании с произнесением слова «успокойся». Тревога может быть снижена самим клиентом, приказывающим себе «успокоиться». Мейхенбаум на основе эксперимента, во время которого участники использовали другие мобилизующие слова (кроме успокоиться или расслабиться), провел исследование, включавшее эти самоинструкции. Кроме того, он ввел наказание путем слабого электрошока за некоторые темы. Например, участники произносили название пугающего объекта (например, «змея»), далее следовали вызывающие страх мысли (например, «Она отвратительна; я не стану на нее смотреть»), которые наказывались ударом тока. После этого они произносили приспособительные Я-высказывания (например, «расслабься, я могу до нее дотронуться»), после чего действие тока прекращалось, а клиенты расслаблялись. Контрольная группа подвергалась действию электрошока во время произнесения приспособительных Я-высказываний, шок прекращался только после вызывающего страх высказывания. Расширенное вмешательство по устранению тревоги, как и ожидалось, эффективно способствовало ослаблению страхов, однако, к удивлению исследователей, обратное (инвертированное) вмешательство также оказалось действенным. Оба вида лечения оказались более эффективными по сравнению со стандартной процедурой. Результаты инвертированного вмешательства не согласуются с моделью «теории научения»; в этих условиях участники не должны были избавляться от своих страхов.

Другие исследования подтвердили полученные результаты как в случае аверсивного обусловливания, так и в случае применения других техник поведенческой терапии. Техники наводнения, например, трудно объяснить при помощи теории научения. Сходные исследования с использованием скрытого обусловливания дали аналогичные результаты. Парадигма обусловливания неадекватна для объяснения таких поведенческих изменений, что ставит под сомнение базовые законы научения.

Опрашивая участников этого исследования, Мейхенбаум выяснил, что они использовали приспособительные высказывания в целях подготовки к предстоящему шоку, а вызывающие страх высказывания в качестве сигналов экспериментатору для прекращения шока. «По-видимому, происходило следующее: субъекты освоили ряд навыков совладания, которые могли быть применены в различных ситуациях, в частности при встрече с пугающим объектом» (Meichenbaum, 1977, р. 117). Полученные результаты можно также объяснить с помощью психосоциальных теорий, например теории социального научения, теории диссонанса, теории атрибуции и теории самовосприятия. По сути дела, клиент осваивает в процессе поведенческой терапии когнитивные и поведенческие навыки, включая изменения неадаптивных убеждений в результате отсутствия их подтверждения во время терапии; изменения представлений о себе и других в процессе анализа информации; развитие новых навыков решения проблем и межличностного общения (как в работе Murray & Jacobson, 1971).

Систематическая десенсибилизация. Систематическая десенсибилизация, согласно Вольпе (Wolpe, 1990), устраняет страх, поскольку страх несовместим с расслаблением. Такое объяснение с помощью противообусловливания подвергалось критике со стороны многих авторов. Наблюдение за ходом проводившихся Вольпе терапевтических сессий показало наличие когнитивных факторов, о существовании которых свидетельствовали также сообщения его клиентов.

Систематическая десенсибилизация может быть модифицирована с целью прямого использования когниций клиентов. Релаксационный компонент десенсибилизации может быть упрощен и сокращен, если предложить клиентам использовать мысленную релаксацию с помощью самоинструкций. Образный компонент может быть усилен, когда клиентам рекомендуется представить себя успешно справляющимися с тревогой с помощью визуализации обстановки, медленного и глубокого дыхания, расслабления и выполнения самоинструкций. Таким образом, вызывающие тревогу переживания становятся сигналом к включению механизмов совладания и функционирования независимо от тревоги. Следовательно, клиент начинает рассматривать тревогу как стимул, а не помеху, как сигнал для совладающего поведения, как было показано в экспериментах Мейхенбаума и других исследователей.

«Предполагаемые изменения в процедурах десенсибилизации согласуются: а) с представлениями о том, что десенсибилизация должна рассматриваться как средство активного обучения навыкам совладания и самоконтроля и б) с идеями о терапевтической ценности «работы беспокойства» (профилактическое решение проблем и когнитивная репетиция)» (Meichenbaum, 1977, р. 124).

Моделирование. Бандура (Bandura, 1969) подчеркивал, что в техниках моделирования наблюдатель преобразует информацию, полученную от модели, в скрытые перцептуально-когнитивные образы и скрытые вербальные, опосредующие реакции, которые впоследствии используются в качестве сигналов к явному поведению. Эти реакции, по сути дела, представляют собой самоинструкции. Детальное моделирование этих реакций способствует изменению поведения. Модели могут думать вслух, при этом демонстрируя не только уверенное, но также и совладающее поведение, в частности преодоление сомнений и разочарований, высказывание похвалы в свой адрес после достижения успеха. Исследования, проведенные Мейхенбаумом и его последователями, показали, что этот метод гораздо более эффективен по сравнению с обычными техниками моделирования.

Аверсивное обусловливание. При аверсивном обусловливании нежелательная реакция сочетается с неприятным стимулом, например электрошоком, который кончается с прекращением реакции. При когнитивно-поведенческом подходе понятие нежелательной реакции расширяется, включая в себя когниции в форме Я-высказываний и мысленных образов. При борьбе с курением, например, электрошок прекращается, как только клиент вынимает изо рта сигарету и произносит соответствующее высказывание по поводу курения типа «не хочу умереть от рака». Такой подход оказался более эффективным по сравнению с обычным подходом в исследовании, проведенном Мейхенбаумом. Удовлетворительного объяснения фасилитирующего эффекта мысленной репетиции пока не предложено, полагают, что он связан с «лучшей репрезентацией скрытых стимулов, способствующих неадаптивному поведению», привлечением «большего числа различных ситуационных стимулов в процессе обучения», а также «более интенсивному вовлечению эмоций» (Meichenbaum, 1977, pp. 137-138). Приобретение моторных навыков можно ускорить с помощью мысленной практики, а также создания зрительных образов.

Многие поведенческие психотерапевты признают когнитивные факторы в поведенческой терапии и высказываются о том, что «изменение высказываний клиента в свой адрес может отражать общие поведенческие изменения, вызванные целым рядом техник поведенческой терапии... Если верна гипотеза о том, что самоинструкции клиента опосредуют изменение поведения, то можно ожидать, что направленное обучение самоинструкциям повысит эффективность вмешательства» (Meichenbaum, 1977, р. 141). Данные исследований подтверждают эту гипотезу.

Когнитивная модификация поведения, помимо техник поведенческой терапии, включает два основных метода: прививку против стресса и техники когнитивного реструктурирования.

Прививка против стресса

Техника прививки против стресса соответствует биологической модели иммунизации. Она создает устойчивость к стрессу с помощью программы обучения клиента совладанию со стрессовыми ситуациями возрастающей сложности. При этом учитываются рекомендации по преодолению стресса, сделанные на основании научных исследований. Процедура обучения является многогранной с целью обеспечения гибкости реагирования в связи с многообразием средств совладания, стрессовых ситуаций, индивидуальных различий и культурных факторов. Учебная программа прививки против стресса включает три этапа (см. Meichenbaum, 1985).

Этап обучения. На этапе обучения клиенту дают концептуальную схему для понимания природы своих реакций на стресс. Она формулируется в обычных, понятных клиенту терминах и естественным путем подводит его к практике специфических когнитивных и поведенческих техник. Таким образом, «научная ценность конкретной концептуальной схемы менее значима, чем ее очевидная валидность или доступность для понимания клиентом» (Meichenbaum, 1977, р. 151). Цель концептуальной схемы — помочь клиенту взглянуть на проблему рационально, принять ее и приступить к ее разрешению в сотрудничестве с психотерапевтом.

В исследованиях, посвященных множественным фобиям, после оценочного интервью тревога клиента представляется состоящей из двух основных элементов: 1) физиологического перевозбуждения (учащение сердечного ритма, дыхания, потливость ладоней, другие симптомы, о которых сообщает клиент) и 2) набора мыслей, вызывающих тревогу и связанных с избеганием, о которых сообщает клиент (раздражение, ощущение беспомощности, панические мысли, желание спасаться бегством, смущение и т. п.). Далее клиенту разъясняют, что эти высказывания о себе, сделанные в состоянии возбуждения, ведут к эмоциональному избеганию тревоги и что лечение будет направлено: 1) на помощь клиенту в установлении контроля над физиологическим возбуждением и 2) на изменение высказываний клиента о себе, сделанных под влиянием стресса. Клиенту также разъясняют, что фобические или стрессовые реакции включают четыре стадии: 1) подготовка к стрессору, 2) встреча со стрессором, 3) вероятное поражение стрессором, 4) подкрепление себя в связи с успешным совладанием (ср. Meichenbaum, 1986).

Этап репетиции. На этапе репетиции клиента обучают техникам совладания со стрессом, как прямым действиям, так и когнитивному совладанию, для использования на всех четырех стадиях фобической реакции. Прямые действия включают получение информации о фобических объектах, организацию путей отступления, освоение упражнений на физическую релаксацию. Когнитивное совладание заключается в том, чтобы помочь клиенту осознать негативные, саморазрушающие высказывания и использовать их в качестве сигналов для противоположных, мобилизующих высказываний. Вот примеры для каждой из стадий фобической реакции.

1. «Ты можешь разработать план действий».

2. «Расслабься, все в порядке. Сделай медленный глубокий вдох».

3. «Когда придет страх, сделай паузу».

4. «Сработало; тебе это удалось».

Прикладное обучение. Когда клиент в достаточной степени освоит техники совладания со стрессом, он подвергается воздействию лабораторных стрессоров возрастающей интенсивности, угрожающих «Я» клиента или причиняющих боль, включая неожиданные удары током. Психотерапевт показывает пример использования навыков совладания.

Обучение построено так многосторонне, поскольку включает разнообразные терапевтические техники, в том числе дидактическое обучение, обсуждение, моделирование, репетиции самоинструкций и поведения, подкрепление. Требуются исследования, чтобы определить, какие условия являются необходимыми и достаточным для достижения изменения. Вся процедура в целом более действенна по сравнению с одной только систематической десенсибилизацией, более эффективна, чем использование техник первого и второго этапов без третьего, а также результативна (по сравнению с отсутствием лечения, что доказано на примере контрольных групп). Репетиция самоинструкций, таким образом, является необходимым, но недостаточным условием устранения страхов; требуется также практическое, или прикладное, обучение. Как вся процедура в целом, так и лечение, затрагивающее только первые два этапа, более эффективны в плане генерализации результатов, чем десенсибилизация. Прививка против стресса позволяет перевести когнитивное «Я» клиента из состояния «выученной беспомощности» к состоянию «выученной компетентности».

«Вполне обычным явлением для клиентов, получивших прививку против стресса, являются спонтанные сообщения об успешном использовании своих новых навыков совладания в других стрессовых ситуациях, включая выпускные экзамены и визиты к стоматологу... Изменение установки, по-видимому, побуждало клиентов к противоборству с реальными жизненными проблемами» (Meichenbaum, 1977, р. 159).

Прививки против стресса успешно применялись для повышения личной компетентности в управлении раздражением и регуляции гнева у людей, имеющих соответствующие проблемы, а также в экспериментах с переносимостью боли. Имеются сообщения об успешном применении этого подхода в других клинических ситуациях. Мейхенбаум вместе с тем осторожно высказывается об эффективности подхода: «Свидетельства эффективности прививки против стресса впечатляют, но не убеждают окончательно. Данные о целесообразности данной процедуры пока не получены. Процедура прививки против стресса не предлагается в качестве панацеи или заменителя других терапевтических подходов» (Meichenbaum, 1977, р. 181). Она имеет значение как профилактическое мероприятие в группах высокого риска.

«Детальная программа обучения навыкам совладания со стрессом с последующим прикладным обучением использованию этих навыков при различных стрессорах являет собой полную противоположность случайным, непродуманным способам освоения таких навыков, к которым зачастую вынуждены прибегать наши современники. Исследования, посвященные стрессу, позволили выявить необходимые для совладания со стрессом навыки, а метод когнитивной модификации поведения, как нам представляется, является перспективным средством обучения этим навыкам» (Meichenbaum, 1977, р. 182).

Техники когнитивного реструктурирования

Известен целый ряд терапевтических методов, объединенных под одним названием когнитивно-реструктурирующей, или семантической, терапии. Все эти методы фокусируются на модификации образа мыслей и рассуждений клиента — предпосылок, убеждений и установок, лежащих в основе его когниций. Психическое заболевание рассматривается как расстройство мышления, которое включает искажение самого процесса мышления, что приводит к искажению представлений о мире, неприятным эмоциям и поведенческим нарушениям. Эти методы составляют то, что часто называют «инсайт-ориентированной терапией». В действительности разнообразие методов столь велико, что они не могут быть объединены в единый терапевтический подход. Несмотря на то что все эти методы имеют дело с когнициями клиентов, разные психотерапевты представляют себе когниции своих клиентов по-разному, что приводит к возникновению разнообразных лечебных техник.

Когниции как пример систем иррациональных убеждений. Рационально-эмотивная терапия Эллиса подпадает под категорию реструктурирующей терапии. Базовое иррациональное убеждение заключается в том, что ценность человека определяется другими людьми. Семантический психотерапевт пытается разъяснить клиентам, что их неадаптивное поведение и эмоциональные нарушения непосредственно связаны или диктуются тем, что клиенты себе говорят, даже не сознавая этого. Как только клиенты принимают эту точку зрения (психотерапевта), они готовы к любому из многочисленных терапевтических подходов когнитивно-реструктурирующей направленности. Эллис активно пытался изменить убеждения клиентов.

Хотя работа со взглядами клиента на свое поведение в соответствии с концепцией Эллиса может привести к изменению, наличие негативных представлений о себе не обязательно является единственным отличием клиентов от неклиентов. Многие, если не большинство нормальных людей, могут разделять сходные убеждения. Скорее различия состоят в том, что люди себе говорят о своих иррациональных убеждениях или какие механизмы они включают для преодоления стресса. Нормальные люди «обладают большей способностью разделять эти события на составляющие, а также использовать разнообразные техники совладания, такие как юмор, рациональность, или то, что я называю "творческим подавлением" (creative repression)» (Meichenbaum, 1977, p. 191). Таким образом, другие техники, такие как самоинструкции, тоже могут оказаться полезными.

Когниции в качестве примера ошибочных стилей мышления. Вторым когнитивно-реструктурирующим подходом является терапия Бека (Beck, 1976), который сосредоточивается на имеющихся у клиентов стереотипах искаженного мышления. Искажения включали ложные умозаключения, не подкрепленные фактами; преувеличение значимости события; когнитивную неполноценность, или недоучет важного элемента ситуации; дихотомическое мышление, или видение мира в черно-белом цвете (правильно/ неправильно, хорошо/плохо без промежуточных значений); а также сверхгенерализацию на основании единичного случая. Клиентов обучают выявлять эти искажения с помощью семантических и поведенческих техник. Психотерапевт бросает вызов «молчаливым убеждениям», лежащим в основе установок и концепций клиентов, демонстрируя нереалистичность интерпретации клиентами своих переживаний. Впоследствии клиент в сотрудничестве с психотерапевтом наблюдает и анализирует собственные переживания.

Когниции как проявление способности к решению проблем и навыков совладания. Альтернативный когнитивно-структурирующий подход предложили Дзурилла и Голдфрид (D'Zurilla & Goldfried, 1971), а также другие исследователи (например, Goldfried & Davison, 1976). Основное внимание уделяется выявлению отсутствия специфических адаптивных, когнитивных навыков и реакций, а также обучению клиентов навыкам решения проблем: идентификации проблем, выработке возможных решений, обоснованному выбору одного из них с последующей проверкой его эффективности. Другие психотерапевты, в том числе Мейхенбаум, сосредоточиваются преимущественно на навыках совладания. В процессе решения проблем клиентов обучают смело встречать и разрешать будущие проблемные ситуации. Навыки совладания осваиваются в реальных кризисных или проблемных ситуациях.

Эти когнитивно-реструктурирующие методы заметно различаются между собой, в том числе по акценту на формальном логическом анализе, лечебным предписаниям, а также относительно использования дополнительных поведенческих процедур. Когнитивно-поведенческий психотерапевт стоит перед необходимостью выбора из множества поведенческих и когнитивных техник. В результате может возникнуть технический эклектизм или клинический метод проб и ошибок, чрезмерная озабоченность «инженерными» вопросами, в частности какого рода вмешательство, в исполнении какого терапевта эффективно для того или иного клиента, при наличии каких специфических проблем и в каких ситуациях. Гораздо более важны вопросы о том, как и почему наступают изменения. Ответы на эти вопросы предполагают создание теории поведенческих изменений. Подход Мейхенбаума является попыткой дать начало такой теории.