Продолжительность и область применения.

Продолжительность. Продолжительность поведенческой терапии варьирует в зависимости от типа и выраженности проблем у пациентов. Вместе с тем «в широком спектре неврозов хорошо подготовленные поведенческие психотерапевты добиваются стойкого исцеления или заметного улучшения более чем у 80% своих пациентов, в среднем за 25 сессий, причем рецидивы и замещение симптомов встречаются крайне редко» (Wolpe, 1987, р. 137).

Область применения. «Поведенческая терапия в целом оправдана лишь при тех синдромах, которые обязаны своим существованием научению» (Wolpe, 1990, р. 8). Известны пять категорий таких синдромов: неврозы, неадаптивные выученные привычки, не связанные с тревогой (например, привычка кусать ногти, энурез), психопатическое расстройство личности, пристрастие к наркотикам и выученное поведение страдающих шизофренией. Эти категории, в отношении которых поведенческая терапия считается адекватной, собственно и ограничивают область применения данного подхода; все, что выходит за рамки этих категорий, не подлежит поведенческой терапии.

Пример из практики.

Представленный ниже материал включает фрагменты из двух интервью, проведенных с клиенткой перед аудиторией на семинаре с целью продемонстрировать принципы поведенческого подхода. Комментарии между двумя интервью сделаны Вольпе (Wolpe, 1965).

«Первое интервью

Терапевт. Доброе утро, миссис Шмидт. Что вас беспокоит?

Клиентка. Я иногда очень расстраиваюсь.

Т. Что же так вас огорчает?

К. В последнее время дети.

Т. Чем именно вас огорчают дети?

К. Ну до того, как я переехала сюда, обычно... обычно они меня слушались и все такое. Меня также огорчает, что муж мало времени проводит дома, с детьми. Он не уделяет им достаточно времени. Мне даже кажется, что я воспитываю их сама.

Т. Чем занимается ваш муж?

К. Сейчас он работает парикмахером.

Т. Что мешает ему достаточно времени бывать дома?

К. Он подолгу работает.

Т. Какова продолжительность его рабочего дня?

К. Он уходит в семь, а возвращается домой в половине девятого вечера.

Т. Действительно, он много работает. Это практическая проблема. Что еще вас огорчает?

К. Многое.

Т. Ну например?

К. То, что я узнаю из газет.

Т. Что именно?

К. Например, во время войны мне довелось видеть много смертей, и теперь я остро воспринимаю сообщения об убийствах. Когда я впервые сюда приехала... я думала, что это удивительное место, я... мне казалось, что можно жить в мире и спокойствии, без всяких проблем. Не услышишь никаких тревожных сообщений, а теперь я... узнаю все больше неприятного, и это меня огорчает.

Т. В каком году вы сюда приехали?

К. В сорок седьмом.

Т. Сколько вам тогда было лет?

К. Двадцать один.

Т. А теперь давайте кое-что уточним. Если бы у вас все эти годы возникали такие же чувства, как теперь, вас бы здесь не было?

К. Я бы сюда не приехала.

Т. Ладно. Не могли бы вы сказать, что заставило вас почувствовать себя несчастной?

К. Не знаю. Возможно... понимаете, гм, после того как я родилась, моя мать вскоре умерла, она не желала даже смотреть на меня, как говорила бабушка... ни разу не взяла меня на руки. Когда она умирала, то сожалела о том, что оставляет дом, но ни словом не обмолвилась о том, что я остаюсь сиротой, бабушка часто это мне повторяла. Это очень тяжело, мне о многом хочется рассказать...

Т. Бабушка переехала сюда вместе с вами?

К. Нет, она погибла.

Т. О... Не расскажете ли вы нам о том, когда вы ощутили, что уже не так счастливы, как раньше?

К. Понимаете, я была разочарована в семейной жизни. Я ведь всю жизнь искала кого-то похожего на мать. Хоть кого-нибудь. Многие мне обещали, что будут вести себя в отношении меня по-матерински. А потом все оказывалось иначе, потому что из-за всего этого я не могла ни с кем сблизиться. Когда я подходила чересчур близко, то начинала опасаться обиды и сбегала.

Т. Значит ли это, что поначалу, когда вы сюда приехали, вы доверяли людям... вам казалось, что наладить близкие взаимоотношения с другими людьми несложно... а потом в какой-то момент вы разочаровывались в людях?

К. Да, вспоминаю свою тетю. Она говорила, что хочет быть мне как мать, когда я сюда приехала, и я ей верила. Потом много чего произошло, но, насколько я помню, тогда я ожидала первенца. Когда я уже находилась в больнице и родила ребенка в 11:55, а муж, ....нет, в 10:55, и муж позвонил ей, чтобы сказать об этом... чтобы рассказать ей эту новость, она ответила: «Вы разбудили нас слишком рано, нам теперь не уснуть». Еще она сказала: «Неужели нельзя было отложить разговор до утра?» Муж рассказал мне об этом позже, и я очень расстроилась. Подобное происходило не раз и не два, но этот случай мне особенно запомнился.

Т. Припомните, пожалуйста, другие подобные события. Действительно ли бывало так, что люди, которые должны были быть к вам доброжелательны, вели себя иначе....

К. Я не подходила к ним слишком близко. Мне не хотелось разочарований.

Т. Да, но в данном случае вы подошли слишком близко.

К. Верно.

Т. Вы упомянули, что ваши дети плохо вас слушаются, муж слишком много работает; следовательно, он мало помогает вам с детьми. Видите ли, все это способно расстроить любого человека, но решение наверняка можно найти. Однако если вы обратились за психиатрическим вмешательством, это значит, что, по вашему мнению, в некоторых ситуациях вы не реагируете, как должно... вероятно, расстраиваетесь больше, чем могли бы.

К. Уже долгое время, много дней мне не хочется жить. Если бы у меня было достаточно смелости, я бы убила себя, я и теперь это чувствую. Я чувствовала это, еще когда была ребенком. Я жила с дедушкой и бабушкой, а тетя с дядей жили здесь. Мои родственники меня не любили. Они всячески меня обзывали, а бабушка говорила, что неплохо было бы, если бы я сбежала, потому что я им не нужна. Это чувство возникло уже тогда, еще в детстве мне не хотелось жить.

Т. Так-так. Я хотел бы узнать, как вы реагируете в некоторых распространенных ситуациях. Представьте себе, что вы стоите в очереди, а кто-то влезает впереди вас. Что вы станете делать?

К. Иногда я не обращаю внимания, если чувствую, что на это есть причина. Если же я спешу, мне это очень не нравится.

Т. Как вы поступаете?

К. Я ничего не предпринимаю. Просто огорчаюсь (смеется).

Т. Если вы заходите в магазин и покупаете, скажем, шерстяной свитер, но, придя домой, обнаруживаете на рукаве маленькую дырочку от моли, что вы делаете?

К. Я отношу свитер обратно, показываю продавцам дыру.

Т. Вы ничего не имеете против того, чтобы пойти и вернуть вещь?

К. Я не знаю.

Т. Я хочу сказать, вам легко это сделать или для вас это трудная задача?

К. Я не люблю беспокоить людей попусту. Просто не люблю, по этой причине мне не хочется возвращать свитер. Если что-то не так дома и это не исправляют вовремя или исправляют плохо, муж вынужден заставлять меня поговорить с работниками, он часто говорит, что мне это не под силу. Еще он говорит, что люди пользуются моей слабостью, потому что у меня недостает смелости высказать свое мнение.

Т. Ну тут все дело в привычке. Во всяком случае, этому можно научиться.

К. Пока я не очень-то преуспела.

Т. Да, но я... я хотел бы рассказать вам, как можно преуспеть. Давайте возьмем, к примеру, этот случай с очередью, когда кто-то становится впереди вас. Предположим, вы спешите. Вы рассержены, раздражены. Но когда вы думаете о том, чтобы что-то предпринять, вас сдерживает нежелание обидеть другого человека, устроить ему сцену.

А теперь вот что я посоветую вам делать в подобной ситуации: выражайте свои чувства. Сейчас вам это представляется трудным, но выразив свои чувства, например словами: «Не будете ли вы любезны стать в конец очереди?», уже в процессе произнесения этих слов вы ощутите, что страх уходит. Вам до некоторой степени удастся погасить эти свои чувства. В следующий раз вы обнаружите, что делать это стало немного легче.

К. Я попробую.

Т. Итак, чем чаще вы это делаете, тем легче вам становится, ведь подобных ситуаций великое множество. Все они требуют действий.

К. Но если меня попросят об одолжении, я не смогу отказать, просто не смогу сказать «нет». Я обязательно уступлю. Прежде всего мне следует научиться говорить «нет».

Т. Это правильно. Вам необходимо научиться возражать, поначалу легче сделать это в малозначительной ситуации.

К. Может быть, дома с детьми?

Т. Хорошая идея. Кстати, в прошлом месяце у меня был пациент с гораздо более серьезными проблемами, чем ваша; этот человек работал в университете, и его секретарь могла запросто сказать ему: «Сходите, пожалуйста, на почту и зарегистрируйте письмо», а он не мог ей отказать. Ему пришлось учиться разговаривать со своим секретарем. Представляете, как это нелепо. Началось с того, что я предложил ему: «Будьте так любезны, походите на четвереньках» (пациентка смеется). Даже в этой ситуации ему было трудно ответить отказом, но он все-таки сделал это, а в следующий раз это было уже гораздо легче. В любом случае есть множество ситуаций, когда можно и нужно выражать свои чувства, поступать в соответствии со своими чувствами, научиться это делать; конечно, это вовсе не обязывает вас быть грубой и бесцеремонной. Мне бы хотелось высказать вам общее пожелание: если вы научитесь говорить «нет» правильно и в нужный момент, вам не придется силой отстаивать свои права. Если же вы немедленно не выразите своего мнения, другой человек станет вести себя по-своему, вы будете все больше и больше расстраиваться и в конце концов перестанете собой владеть и это выльется в применение силы. Мне бы хотелось кратко рассмотреть некоторые из таких ситуаций, когда вам кажется, что люди вас отвергают.

К. Я не пытаюсь с ними сблизиться. Мне не хочется об этом знать.

Т. Это так, но есть разные типы отвержения, в том числе малозначительные. Мне бы хотелось узнать именно об этом. Например, вы идете по улице и встречаете знакомую, которую вы не очень хорошо знаете, но которая, по вашему мнению, должна вас поприветствовать. Вместо этого ваша знакомая просто проходит мимо. Вас это беспокоит?

К. Да, мне это не нравится. Лично я здороваюсь со всеми, кого знаю.

Т. А вот другая ситуация. Допустим, вы пьете кофе с двумя подругами и вдруг замечаете, что подруги больше говорят между собой, чем с вами. Как вы к этому отнесетесь?

К. Даже не знаю.

Т. Не могли бы вы вспомнить какие-либо другие ситуации, которые происходят в вашей повседневной жизни и доставляют вам беспокойство?

К. Последнее время моя тетя жалуется, что я не приглашаю ее с семьей на ужин, а я не хочу этого делать, потому что мне неприятно их общество.

Т. Что именно так вас огорчает?

К. Понимаете, они всегда считают, что вы делаете для них слишком мало. Всякий раз, приходя ко мне в гости, моя тетя пытается меня поучать, как накрывать на стол, какие подавать блюда, хотя мне кажется, что я сама в состоянии решить, чем и как кормить своих гостей. Если же я делаю по-своему, тетя ужасно злится.

Т. Что же вы делаете или говорите, когда она вас поучает?

К. Иногда я молча это сношу, а иногда говорю что-то вроде: «Не беспокойся об этом, я все улажу сама». Нечто подобное. Иногда я просто не отвечаю, хотя внутри все бурлит.

Т. Это еще один пример ситуации, о которой мы с вами уже говорили. Здесь действует то же правило: если вам делают неразумные замечания в вашем же доме, где вы хозяйка, вы имеете полное право сказать: «Пожалуйста, предоставь это мне. Я сделаю так, как считаю нужным».

К. Сказав это, я задену ее чувства.

Т. Вряд ли это ее обидит, но, не сказав этого, вы дадите в обиду себя. Причем обида эта будет намного сильнее, чем та, которую может ощутить ваша тетя. Всем этим вещам вам предстоит научиться. Вам следует научиться выражать свою личность, в процессе этого вы постепенно избавитесь от своих страхов.

К. Когда я размышляю над тем, стоит ли поделиться с ней своими мыслями, мне приходит в голову, что я ничего хорошего от нее не жду, почему следует ожидать от нее вежливого поведения?

Т. Вы ждете от нее всего лишь справедливости. Неужели это так много? Итак, миссис Шмидт, на сегодня наша программа исчерпана.

Комментарии

Из содержания первого интервью ясно, что пациентка с готовностью исполняет желания других и нуждается в тренинге ассертивного поведения для преодоления своих недостатков и связанной с ними тревоги. Для снижения ее основного страха отвержения показана систематическая десенсибилизация. Во время второго интервью уточняются детали тренинга мышечной релаксации, который проводился гораздо более сжато, чем принято в клинической практике.

Последняя часть второго интервью иллюстрирует проведение систематической десенсибилизации. При этой технике пациенту, находящемуся в состоянии глубокого расслабления, предъявляются воображаемые сцены на определенную тему, с постепенным повышением их тревожного потенциала. Каждая сцена предъявляется до тех пор, пока она не перестает вызывать у пациента тревогу. Описанные ниже конкретные сцены заимствованы из перечня, составленного с помощью пациентки в промежутке между интервью, на основе информации, полученной во время первого интервью. Перечень включал знакомых пациентке людей, которые были ранжированы в соответствии со значимостью для нее факта быть ими отвергнутой. Из двух перечисленных знакомых, миссис Беннинг и Сельмы, первая вызывала сравнительно небольшую тревогу как отвергающая фигура, Сельма была более значима. Образ Сельмы был введен лишь после того, как терапевт убедился, что образ миссис Беннинг, игнорирующей пациентку, перестал вызывать тревогу. Воображаемое отвержение со стороны Сельмы продолжало ее беспокоить, по мере последовательного предъявления этого образа тревога постепенно снижалась. Эта процедура продолжалась до полного исчезновения тревоги у пациентки. На последующих сессиях десенсибилизация проводилась с учетом следующих пунктов из «тревожного» списка пациентки, а также сходных ситуаций из других перечней.

В день сессии произошло удачное совпадение: по дороге домой пациентка встретила Сельму, которая была озабочена своими делами и не обратила на нее никакого внимания. Пациентка позвонила работавшему с ней клиническому психологу и с восторгом сообщила, что невнимание Сельмы нисколько ее не огорчило.

Второе интервью

Т. А теперь мы с вами перейдем к технике релаксации, а также к десенсибилизации, которую мы проделали наспех; это будет небольшой эксперимент. Если удастся достичь хороших результатов, считайте, что нам повезло. В любом случае эта сессия будет напряженной, потому что обычно тренинг релаксации занимает от 5 до 7 сессий. Разумеется, я покажу вам собственный способ. Здесь нет ничего абсолютного; другие проводят тренинг релаксации в иной последовательности, детали техники также могут варьировать.

Итак, миссис Шмидт, я собираюсь вам продемонстрировать, как надо расслаблять мышцы... Как вам известно, когда вы расслабляетесь, возникает ощущение комфорта, уменьшается тревога, если она была. Я покажу вам, как вызывать состояние глубокой релаксации, чтобы вы могли более эффективно, чем раньше, бороться с тревогой. От вас я хочу, чтобы вы левой рукой крепко сжали ручку кресла. Мне хочется, чтобы вы понаблюдали за тем, что будет происходить в результате такого напряжения. Прежде всего обратите внимание на свои ощущения. Для начала обратимся к ощущениям... в вашей руке, хотя возможны и другие ощущения. Правой рукой укажите все места, которые, по-вашему, отреагировали на сжимание ручки кресла.

К. (Указывает на левую ладонь и верхнюю часть предплечья. Указывает па левый бицепс).

Т. Теперь я хочу изложить вам основную идею глубокой релаксации. Обычно во время расслабления вы освобождаетесь. Мне хотелось бы научить вас освобождаться лучше обычного, и вот что я делаю: я удерживаю ваше запястье и прошу вас потянуть руку к себе. Когда вы тянете руку, мышцы вновь напрягаются. Теперь я говорю вам: «Постепенно освобождайтесь». Сейчас, когда вы освободились, обратите внимание на две вещи. Чувство напряжения стало меньше; кроме того, освобождение — это ваше собственное активное действие, которое вы вкладываете в свои мышцы. В конце концов ваше предплечье будет спокойно лежать на подлокотнике, и вам будет казаться, что это все. Вы расслабились. Но в действительности это не так, потому что некоторые мышечные волокна по-прежнему находятся в сокращенном состоянии, поэтому, когда ваше предплечье спокойно лежит на подлокотнике, я говорю вам: «Продолжайте расслабляться. Продолжайте высвобождать свои мышцы, как вы делали до этого». А теперь с усилием тяните руку на себя. Какое ощущение возникло в мышцах? Напряжение? Хорошо, постепенно освобождайтесь. Продолжайте освобождаться. Обратите внимание на изменение ощущений. Попытайтесь еще больше расслабиться. Видите, как это нелегко. Чтобы научиться хорошо расслабляться, требуется практика. Вы должны попытаться расслабить мышцы, заставляя их двигаться в обратном направлении. Пока вы не наберетесь опыта, потребуется двадцать — тридцать минут, чтобы заметить важные изменения в мышцах, впоследствии, по мере практики, вы научитесь расслаблять все тело полностью за несколько секунд. Теперь же вам следует практиковаться. Необходимо заниматься ежедневно дважды в день по пятнадцать минут. Вы поняли, к чему я веду?

К. Да, я уже чувствую себя более комфортно (смеется).

Т. Хорошо. Продолжайте расслабляться. Расслабляйтесь глубже, еще глубже. Сегодня нам предстоит еще много дел. Итак, мы переходим к мышцам лица. Здесь мышцы очень напряжены, и теперь я начинаю их расслаблять, я немного расслабляюсь... еще немного... еще. С этого момента сами вы практически ничего не замечаете, но релаксация продолжается; именно эта часть чрезвычайно важна, поскольку здесь мы выходим за рамки обычного расслабления, именно здесь мы получаем ощущение спокойствия, к которому стремимся. Можете попытаться напрячь мышцы, чтобы понять, в каком они состоянии, а затем расслабиться в течение нескольких минут. Если вам удобнее закрыть глаза, закройте.

Далее переходим к мышцам шеи. Нас особенно интересуют мышцы задней поверхности шеи, поддерживающие голову в вертикальном положении. Итак, если вы их расслабите, голова неминуемо наклонится вперед. Пусть так и будет. Какие ощущения возникают в шее, когда вы это делаете?

К. Здесь чувствуется стеснение.

Т. Если вы будете упражняться дважды в день, как я вам говорил, через неделю-две вы сможете коснуться груди подбородком без ощущения натяжения мышц. Итак, мы переходим к мышцам спины. Попытайтесь выгнуть спину назад. Вы ощутите два тяжа мышц по бокам позвоночника. Хорошо. Займемся мышцами живота; это значит, что надо напрячь живот, как будто вы ожидаете удара. Чувствуете свои мышцы? Хорошо, мы с вами поработали со всеми основными группами мышц, хотя и в довольно быстром темпе.

А теперь переходим к следующему этапу. Закройте, пожалуйста, глаза. С закрытыми глазами попытайтесь использовать все только что полученные сведения и расслабиться как можно глубже. Итак, быстро пробегитесь по всем мышцам в систематическом порядке. Вот и хорошо. Вы спокойны и прекрасно выглядите. Не открывая глаз, вообразите себе некоторые сцены, которые я вам опишу. Постарайтесь представить их себе максимально отчетливо, это никак не должно сказаться на вашем состоянии релаксации. Если же спокойствие ваше все же будет нарушено, подайте мне знак, подняв на пару сантиметров указательный палец правой руки. Теперь я хочу, чтобы вы представили себя стоящей на углу оживленной улицы. Погожий мирный день, вы смотрите на проезжающие мимо машины, такси и грузовики, все прохожие переходят улицу напротив вас. Хорошо, прекратите представлять себе эту сцену. Теперь, если данная сцена не вызывала у вас ни малейшей тревоги, ничего не делайте. Если же что-либо вас обеспокоило, поднимите палец (палец не шевелится). Ладно, продолжайте расслабляться.

Теперь вообразите, как вы идет по улице и замечаете, что вам навстречу идет миссис Беннинг. Проходя мимо миссис Беннинг, вы видите, что она смотрит в вашу сторону, и готовы с ней поздороваться, однако она проходит мимо, как будто не узнала вас. Перестаньте представлять себе эту сцену. Теперь, если данная сцена вызвала у вас хотя бы минимальную тревогу, поднимите палец (палец не шевелится).

А сейчас представьте, как вы идете по улице, а навстречу вам движется Сельма, которую вы собираетесь поприветствовать, она вас явно видит, но молча проходит мимо. Прекратите себе это представлять. Если вы ощущаете беспокойство... (правый палец поднимается).

Хорошо. Благодарю вас. Теперь расслабьтесь. Не думайте ни о чем, кроме своих мышц, позвольте себе погрузиться в спокойное состояние. Представьте себе, что вы идете по улице и видите приближающуюся Сельму, которая тоже вас заметила, вы ждете от нее приветствия, но она проходит мимо. Прекратите представлять себе эту сцену и расслабьтесь. Думайте только о своих мышцах. Храните спокойствие.

Еще раз представьте себя идущей по улице, к вам приближается Сельма, по улице также идут и другие люди, вы считаете, что она вас заметила, однако она проходит мимо вас молча. Остановитесь. Теперь, в случае возникновения беспокойства на фоне этой сцены поднимите палец (палец поднимается). Хорошо. А теперь в случае уменьшения тревоги ничего не делайте; если же тревога нарастает, поднимите палец еще раз (палец не шевелится). Хорошо, продолжайте расслабляться.

И снова представьте себя идущей по улице, вы видите Сельму, которая проходит мимо, не здороваясь. Остановитесь. Расслабьтесь.

Еще раз вообразите, как вы идете по улице, видите Сельму, которая видит вас, но по-прежнему не здоровается. Остановитесь. Если вы в этот последний раз ощутили какое-либо беспокойство, поднимите палец (палец поднимается). Хорошо. Если выраженность беспокойства снижается, ничего не делайте; если не снижается, поднимите палец (палец не поднимается). Отлично. Продолжайте расслабляться. Думайте только о том, чтобы расслабиться.

Вы идете по тротуару и видите приближающуюся Сельму. Вы ожидаете, что она вас узнает и поприветствует, однако она проходит мимо. Остановитесь. Расслабьтесь.

Вновь представьте себе, как вы идете по улице и замечаете идущую навстречу вам Сельму, она тоже вас видит, вы собираетесь с ней поздороваться, но она проходит мимо. Остановитесь. В случае беспокойства поднимите палец (палец не поднимается). Хорошо, а теперь расслабьтесь. Я сосчитаю до пяти, после чего вы откроете глаза и почувствуете себя спокойной и отдохнувшей. 1-2-3-4-5. Как вы себя чувствуете?

К. Мне кажется, что сегодня я больше не буду работать. В последний раз, когда мы с ней встретились, мне было безразлично, поздоровается она со мной или нет.

Т. Как вы чувствовали себя, когда это случилось в первый раз?

К. Я просто обезумела. Во всяком случае она могла бы поздороваться, ведь я живу напротив нее. В последний раз я решила, что раз она недостаточно хорошо воспитана, чтобы здороваться, пусть себе идет.

Т. Отлично. Благодарю вас. Вы нам очень помогли.»