Заключение и оценка.

Заключение. Когнитивная терапия основана на очевидной идее о том, что слова и мысли людей имеют большое значение. Вместе с тем параллельно сознательным возникают также мысли, которые не осознаются. Так называемые автоматические мысли состоят из идей, которые представляются другим людям иррациональными, однако, самому человеку кажутся вполне обоснованными, а также правил и законов, в соответствии с которыми человек судит о своих поступках и планирует стратегии поведения. Эти правила могут привести к неадаптивным действиям.

Люди реагируют на события исходя из того смысла, который они им приписывают; события интерпретируются в зависимости от их влияния на «Я» индивида, или его «частные владения». Результатом тех или иных интерпретаций становятся различные эмоции. Интерпретации, содержащие искажение реальности, ведут к эмоциональным расстройствам, в действительности являющимся расстройствами мышления; расстроенное мышление включает персонализацию событий, поляризацию мыслей, применение правил в безусловной, абсолютистской манере. Когнитивная терапия пытается ослабить эмоциональные расстройства за счет коррекции ложных интерпретаций реальности и ошибочных суждений. Психотерапевт и пациент устанавливают отношения сотрудничества с преимущественным вниманием к разрешению проблем, а не исправлению личностных недостатков.

С течением времени когнитивная терапия и ее применение к различным психопатологическим состояниям заметно конкретизировались. Бек с коллегами разработали подходы к терапии не только депрессии, но и других расстройств, продемонстрировав эффективность когнитивной терапии, в частности при тревожных и фобических расстройствах, а также при личностных расстройствах (Beck et al., 1985; 1990). Благодаря когнитивной модели мы познакомились с такими концепциями, как «негативная триада», «когнитивный сдвиг», «автоматические мысли» и «практическое сотрудничество». Эти концепции отражают истинно когнитивную направленность предложенной Беком терапии с ее сосредоточением на проверке гипотез, постановке экспериментов и разработке тестов, благодаря которым можно оценить дисфункциональное мышление пациентов.

Оценка. Когнитивная модель имеет целый ряд преимуществ, которые, на наш взгляд, заслуживают упоминания. Очевидна ценность помощи пациентам в проверке мышления, «исследовании самих себя» и постепенном изменении. Несомненную ценность представляет концепция когнитивного профиля (который различается в зависимости от расстройства) и практического сотрудничества. Кроме того, мы полагаем, что достойны одобрения усилия когнитивных психотерапевтов по проверке истинности своей теории и терапии (с помощью научных экспериментов); только за прошлое десятилетие было проведено множество исследований, посвященных когнитивной модели (например, Haaga et al., 1991; Hollon & Beck, 1994).

Несомненно, когнитивная модель обладает многими сильными сторонами. Однако наряду с этим некоторые моменты являются спорными. Далее речь пойдет о некоторых из них: недостаточное внимание к эмоциям, личной истории, к другим, кроме расспроса, методам, а также ограничениям рассуждений в изменении поведения. Затем мы рассмотрим направления исследования и перспективы когнитивной терапии.

Какова роль аффекта в когнитивной терапии? В работах Бека неоднократно упоминаются когнитивные и поведенческие техники, но практически ничего не говорится об аффективных техниках. Представляется, что Бек отошел от чисто когнитивного подхода и стал использовать ряд других, в том числе поведенческих техник, однако, вероятно, не включил в свой подход методы работы с аффективными проявлениями. Из этого следует, что роль психотерапевта заключается в изменении аффекта за счет когнитивных и поведенческих техник, а не использовании собственно аффекта для индукции изменений. Вместе с тем, аффективные проявления пациента представляют собой первичную сферу опыта и могли бы значительно облегчить и обогатить процесс лечения (см. Greenberg & Safran, 1987). Аффективные проявления пациентов, пусть даже дисфункциональные, помогают составить более полное представление о психопатологии и о том, какую стратегию лечения целесообразно предпочесть. Таким образом, одной из слабых сторон когнитивной терапии может считаться игнорирование аффекта.

Как и аффекту, личной истории пациента также уделяется явно недостаточное внимание в когнитивной терапии. Действительно ли прошлое пациента не имеет значения? Действительно ли оно не имеет отголосков в настоящем? По нашему мнению, когнитивный психотерапевт ответил бы на эти вопросы так: «Да, прошлое проявляет себя в настоящем, однако нет необходимости интенсивно исследовать прошлое, чтобы вызвать терапевтические изменения сейчас». Возможно, так оно и есть, однако для некоторых пациентов важно, чтобы их прошлому уделили некоторое внимание (например, если пациент сообщает о сильных привязанностях и их влиянии). Исследование прошлых взаимоотношений, обид, ран, а не замалчивание их дает пациентам возможность разрешить неразрешенные вопросы, преодолеть их и двигаться дальше. За некоторым исключением (в частности, супружеские проблемы, злоупотребления и личностные расстройства; Beck et al., 1990; «Controversies in Cognitive Therapy», 1993), по всей видимости, когнитивная терапия такой возможности не предоставляет.

А как быть с увлечением вопросами при проведении когнитивной терапии? В работе Хилла (Hill, 1986) показано, что существует множество вариантов реакции (например, рефлексия, интерпретация, новая формулировка), к которым могут прибегнуть психотерапевты. Однако когнитивный психотерапевт, видимо, склонен полагаться преимущественно на один из них: расспрос. Такое чрезмерное увлечение вопросами неизбежно обедняет терапевтическое взаимодействие. Конечно, с помощью вопросов психотерапевт может оценить мышление пациента, однако неясно, какой еще цели вопросы могут служить. Этот момент следует иметь в виду. Остается надежда на то, что сами пациенты усвоят этот процесс, имеющий место при когнитивной терапии. Но всегда ли это происходит? Действительно ли пациенты включают обмен вопросами и ответами в разрешение будущих проблем? В какой мере злоупотребление вопросами ограничивает масштабы терапии и тем самым замедляет ее продвижение? Насколько обучение пациентов умению задавать себе вопросы мешает им справляться с проблемами, не укладывающимися в рамки стратегии вопрос—ответ? Все эти соображения, на наш взгляд, заслуживают внимания, когда речь идет о когнитивной модели и ее терапевтическом использовании. Без вопросов в терапии не обойтись (например, при сборе информации), однако это отнюдь не самая совершенная из всех техник.

Сосредоточение на когнициях и рассуждениях в ущерб эмоциям и аффекту представляет собой серьезный недостаток. Сомнительно, чтобы рассуждения сами по себе могли быть причиной имеющихся у пациентов расстройств. Действительно, другие элементы также присутствуют в терапии Бека. Конечно же, Бек устанавливает со своими пациентами отношения, которые выходят за рамки рассуждения, убеждения и обучения. Он, несомненно, проявляет заботу и внимание. При оценке когнитивной терапии необходимо принимать в расчет влияние взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом. Кроме того, эмоциональные расстройства не поддаются объяснению с точки зрения здравого смысла. В частности, мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат базовым принципам человеческой природы, а именно инстинкту самосохранения.

Давайте обратимся к результатам исследований. Какие факты говорят за и против когнитивной терапии? Несомненно, сам Бек и его последователи были и являются активными исследователями своего подхода (Alford & Norcross, 1991). Результаты исследований, посвященных когнитивной теории и терапии, обобщены и подвергнуты критике в многочисленных публикациях (например, Beck, 1976, 1983, 1991; Beck et al., 1985, 1990; Dobson, 1989; Haaga et al., 1991; Hollon & Beck, 1986, 1994; Hollon & Najavits, 1988).

Терапевтический подход Бека, по-видимому, наилучшим образом проявляет себя при депрессии. Целый ряд исследований показали эффективность когнитивной терапии при этом расстройстве (Dobson, 1989). В своем обзоре Холлон и Наджавиц (Hollon & Najavits, 1988) сделали следующий вывод.

«Когнитивная терапия Бека при депрессии является столь же эффективной, как и другие подходы, при лечении острых случаев и более эффективной в плане профилактики рецидивов. Вместе с тем не многое известно о находящихся в стационарах пациентах, страдающих психозами или биполярной депрессией. Пока имеется мало свидетельств в пользу их различной реакции. Проводится работа по определению активных компонентов, ведущих к изменению, а также механизмов, опосредующих это изменение, однако, на сегодняшний день эта работа еще не завершена» (р. 658).

Эта оценка, данная несколько лет назад, во многом верна и сейчас (Hollon & Beck, 1994; Hollon, Shelton & Davis, 1993).

Исследования когнитивной модели или теории депрессии дают противоречивые результаты. Например, группа авторов (Haaga et al, 1991) в своем всеобъемлющем обзоре нашла подтверждение следующих гипотез теории Бека: негативности, депрессивной триады, универсальности и специфичности, не считая других. Вместе с тем они не обнаружили доказательств в пользу таких гипотез, как автоматизм, исключительность и необходимость; более того, практически не удалось найти «подтверждение (каузальным) гипотезам когнитивной теории...» (р. 231; в частности, причинной последовательности возникновения депрессии, предложенной Беком). Неясно, какое значение могут иметь эти выводы для когнитивной терапии депрессии. Однако со всей определенностью можно утверждать, что когнитивная модель депрессии, по-видимому, влияющая на проведение когнитивного лечения, имеет достаточную эмпирическую поддержку в некоторых своих аспектах, вообще не имеет поддержки в других аспектах и, во всяком случае, явно выиграла бы от теоретического пересмотра.

Если не считать депрессию, насколько эффективной оказывается когнитивная терапия при других расстройствах? Был выполнен ряд исследований, посвященных когнитивной терапии других расстройств, и в некоторых случаях получены обнадеживающие результаты. Это, в частности, касается некоторых тревожных расстройств (Chambless & Gillis, 1993), а также нарушений пищевого поведения (Wilson & Fairburn, 1993). Вместе с тем, отмечают Робинс и Хейес (Robins & Hayes, 1993), «предстоит еще большая работа по реализации последних достижений КТ (когнитивной терапии) на практике» (р. 212).

Чрезвычайно важным представляется выявление механизмов изменения при когнитивной терапии. Могут ли эффекты когнитивного лечения в действительности обусловливаться так называемыми неспецифическими факторами (например, вниманием, интересом и заботливым отношением к пациенту со стороны психотерапевта)? Или же изменения происходят вследствие задавания вопросов и проверки гипотез как основных компонентов когнитивной терапии? Эти аспекты требуют дальнейшего изучения. Заслуживают внимания также и другие вопросы, поднятые Добсоном (Dobson, 1989; например, в какой мере удается когнитивным терапевтам достичь изменений в когнитивных искажениях или вызывающих депрессию убеждениях?) и другими исследователями (Chambless & Gillis, 1993; Hollon et al., 1993); Wilson & Fairburn, 1993). Если мы хотим составить более полное представление о когнитивной терапии, необходимо дать ответы на поднятые исследователями вопросы (ср. Whisman, 1993).

В заключение: каким видится будущее когнитивной терапии? В своих недавно опубликованных работах Бек (Beck, 1991a, 1991b, 1993; Beck & Haaga, 1992) упомянул следующее: 1) когнитивная модель будет еще более тесно связана с новыми концепциями, возникающими в социальной и когнитивной психологии; 2) в когнитивную терапию будут включены элементы других подходов (например, эмоциональное реструктурирование) и теорий (например, межличностной); 3) когнитивная терапия будет полнее учитывать достижения базовой психологии и смежных наук; 4) будут продолжены исследования, посвященные проверке эффективности когнитивной терапии при различных расстройствах. Если все это действительно произойдет, когнитивная терапия станет более жизнеспособной; в частности, удастся включить в сферу ее внимания аффект, создать более основательную теоретическую базу для когнитивного лечения, а также более солидную исследовательскую базу, на которой будет основана практическая работа терапевтов. Давайте заглянем в будущее. Как заявил Бек (Beck, 1991a), «когнитивная терапия... продемонстрировала свою возможность идти своим путем. Как далеко она пойдет, покажет будущее» (р. 374).