Философский аспект.

Два взгляда на природу людей (глава 15) представляются несовместимыми. Однако Оллпорт (Allport, 1962) указывает путь к их примирению: «Проблема современных теорий научения заключается не в том, что они неверны, а в том, что они неполны... Это простой факт, что человек представляет собой нечто большее, чем реактивное существо» (pp. 379, 380). Реактивная модель отличается ограниченностью, она применима лишь к узкому диапазону человеческого поведения. По сравнению с животными поведение взрослых людей редко является результатом классического или оперантного обусловливания; такое поведение имеет место преимущественно в ограниченных ситуациях, например в лабораторных экспериментах или в учреждениях типа психиатрической больницы. Поведение взрослого человека не определяется исключительно неконтролируемыми внутренними влечениями или мотивами.

Психотерапия имеет дело с человеком в целом, с его текущими представлениями, мыслями, чувствами и эмоциями, задачами на будущее, а также врожденными влечениями и обусловленными видами поведения. Хотя на этой основе вполне можно построить разумную философию, из которой основывалась бы теория терапии, пока это не привело к созданию интегративной системы терапии. Два вида представлений о людях как реагирующих на окружающую среду или на внутренние влечения использовались при попытке интеграции поведенческих терапий с психоаналитическими. Мессер и Винокур (Messer & Winokur, 1984) считали это различие чрезвычайно важным если не на философском, то на клиническом уровне, и препятствующим реальной интеграции. Фрэнкс (Franks, 1984) также полагает, что это различие мешает интеграции на концептуальном уровне.

Решение через эклектизм.

Эклектизм в психотерапии — это не новый путь развития, хотя привлек большое внимание в последние 10-20 лет. Большинство психотерапевтов в первой половине столетия, скорее всего, были эклектиками, поскольку многочисленных современных теорий тогда не существовало. Психоанализ и его производные стали первыми теориями, и большинство неэклектических психотерапевтов стали приверженцами той или иной формы психоанализа или психоаналитической (динамической) психотерапии. Так называемая миннесотская точка зрения Уильямсона (см. Patterson, 1966b, 1973, 1980) была эклектической по своей природе. Система клинической практики Фредерика Торна (см. Patterson, 1966b, 1973, 1980, 1986) стала, вероятно, первой системой, где был использован термин эклектизм, и до настоящего времени эта система остается наиболее проработанной.

Количество, или процент, психологов-психотерапевтов, считавших себя эклектиками в 1940-х и 1950-х гг., неизвестно. Фредерик Торн (личная беседа, 2 июня 1967 г.) утверждал, что в 1945 г. ни один из членов Американской психологической ассоциации (АРА) не считал себя эклектиком. (Источник этих сведений неизвестен.) Шеффер (Shaffer, 1953), по результатам исследований клинических психологов, отметил, что 35% из занимающихся психотерапевтической практикой сочли себя эклектиками, когда им было предложено сделать выбор из психоаналитической, недирективной или эклектической ориентации. В 1961 г. Келли сообщил о результатах исследования клинических психологов—членов АРА (в исследовании принимали участие 40% действительных и простых членов ассоциации), из которых 40% сочли себя эклектиками. С тех пор проведено множество исследований в различных группах психологов, причем эклектиками себя называли от 30% до 65%, в среднем около 50%. Хотя название «эклектизм» используется довольно часто, утверждение группы авторов (Lambert and Bergin, 1994; ср. Lambert, Shapiro & Bergin, 1986) о том, что «большинство психотерапевтов эклектичны по своей ориентации» (р. 181), является явным преувеличением.

Эклектизм в психотерапии часто подвергался критике и имел сомнительную репутацию у многих авторов и теоретиков, представляющих частные школы мысли. Роджерс (Rogers, 1951, р. 8) охарактеризовал эту попытку объединения различных школ «как поверхностный эклектизм, который не повышает объективности и который никуда не ведет», он также говорил о «запутанном эклектизме», который «блокирует научный прогресс в области» психотерапии (Rogers, 1956). Снигг и Комбс (Snygg & Combs, 1949) писали, что «эклектическая система ведет к противоречиям и непоследовательности, поскольку техники, заимствованные из разных систем координат, также будут конфликтовать» (р. 82). Таким образом, с точки зрения науки и практики эклектизм считается нежелательным. В науке «он пригоден лишь при последовательной проверке точно выбранной гипотезы для выяснения истинности отдельных элементов» (Rogers, 1956, р. 24). На практике желательна устойчивая система координат.

Проблема состоит в определении в точных терминах, что такое эклектизм и из чего он состоит. Гарфилд и Бергин (Garfield & Bergin, 1986) отмечают, что «не существует единого точного определения эклектической ориентации... Чрезвычайно трудно охарактеризовать данный подход как с теоретической, так и процедурной стороны» (р. 8; ср. Garfield & Bergin, 1994, p. 7). Характеристика, данная ранее Гарфилдом (Garfield, 1982), остается в силе: «Эклектизм есть приверженность к бессистемному и достаточно случайному клиническому подходу» (р. 612). Страпп и Байндер (Strupp & Binder, 1984) высказывают сходное утверждение: «Термин эклектический, который многие психотерапевты употребляют для описания собственной ориентации и практики, настолько нечеткий, что нуждается в определении» (p. XII). Арковиц (Arkowitz, 1992) утверждает, что «эклектизм является стратегией выбора того, что представляется наилучшим из различных альтернатив... на основе представлений о данном конкретном клиенте и его проблеме» (р. 284). Группа авторов (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992) отмечают, что «данный термин часто ничего в себе не несет, он просто указывает, что концепции двух или более из 400 самостоятельных "школ" психотерапии подверглись смешению (Karasu, 1986), часто весьма в спорной, субъективной, если не сказать причудливой манере (Franks, 1984; Lazarus, 1988)» (p. 11).

Книга под редакцией Норкросса (Norcross, 1986) содержит главы, написанные сторонниками основных эклектических течений (Beutler, 1983, 1986; Garfield, 1980, 1986b; Hart, 1983, 1986; Lazarus, 1981a, 1986; Prochaska and DiClementi, 1984, 1986). Голдфрид и Ньюмен написали исторический обзор (Goldfried & Newman, 1986), а другие авторы (Dryden, 1986; Goldfried & Safran, 1986; Messer, 1986; Murray, 1986) снабдили его своими критическими замечаниями. Сравнительно недавно сходные попытки были предприняты Норкроссом и Голдфридом (Norcross & Goldfried, 1992), а также Стрикером и Голдом (Strieker & Gold, 1993). В действительности эклектических подходов не меньше, чем психотерапевтов-эклектиков. Хотя на словах они придерживаются эмпирически обоснованных техник, на деле каждый психотерапевт использует собственный уникальный багаж, сформированный на основе профессиональной подготовки, клинического опыта и интуиции, практически не руководствуясь общей теорией или набором принципов. Следовательно, не существует единственной эклектической терапии. Голдфрид и Сафран (Goldfried & Safran, 1986) отмечают, что «имеется реальная опасность того... что эклектических моделей станет не меньше, чем школ психотерапии» (р. 464).

Были предложены различные виды эклектизма; теоретический эклектизм, предписывающий эклектизм (Dimond, Havens, & Jones 1978), стратегический эклектизм (Held, 1984), радикальный эклектизм (Robertson, 1979) и многие другие. При этом признается отсутствие теоретических основ. Прохазка и Норкросс (Prochaska & Norcross, 1983) отмечают:

«Потребность в теоретической ориентации хорошо осознается, однако до сих пор практически отсутствуют адекватные модели систематического эклектизма... Помимо своей концептуальной относительности и внешней привлекательности эклектизм в его настоящем состоянии не представляет интереса для всевозрастающего числа клиницистов» (р. 171).

Реальной задачей, стоящей перед синтетическими эклектическими психотерапевтами и теоретиками, является создание моделей системного эклектизма, которые отличала бы эмпирическая валидность и клиническая пригодность (р. 168).

Мюррей (Murray, 1986), обсуждая статьи в книге Норкросса (Norcross, 1986), отметил: «Во всех работах эклектических психотерапевтов, опубликованных в данном томе, теоретическая ориентация играет сравнительно небольшую роль» (р. 405). Он продолжает: «Однако истинная интеграция требует общей теоретической структуры, которой в настоящее время не существует. Мы пребываем в ожидании теоретической интеграции» (р. 413). Лондон (London, 1988) признает, что «Интеграция в виде последовательности всех техник сейчас отсутствует, причем отсутствует, как я полагаю, по уважительной причине. Она, скорее всего, невозможна» (р. 10).

Истинный эклектизм нельзя назвать атеоретичным или случайным. Вот как определяет его словарь (English & English, 1958).

«Эклектизм, сущ. В структуре теоретической системы — отбор и упорядоченное сочетание совместимых особенностей из различных источников, иногда из несовместимых теорий и систем; попытка найти адекватные элементы во всех доктринах и теориях и соединить их в гармоничное целое... Эклектизм следует отличать от бессистемной и некритичной комбинации, имя которой синкретизм» (р. 168, выделение добавлено).

В действительности большая часть из того, что ныне принято называть «эклектизмом», на самом деле представляет собой синкретизм.

Предпринимались попытки разработать систематическую, пусть и не основанную на теории, эклектическую психотерапию. Первыми решили это сделать Лазарус и Бейтлер. Лазарус (Lazarus, 1967) предложил термин технический эклектизм для обозначения «процедур, заимствованных из различных источников, без необходимости придерживаться породивших их теорий» (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992, p. 12). «Попытка теоретического сближения бесплодна, как и попытка описать край Вселенной. Однако знакомство с обширной литературой по психотерапии в поисках техник может быть клинически и терапевтически оправданным» (Lazarus, 1967, р. 416). Лазарус разрабатывал свой подход в последующих публикациях (Lazarus, 1971, 1976, 1981а, 1981b, 1986).

Лазарус начинал как поведенческий терапевт и в течение нескольких лет работал с Вольпе. Он отказался от поведенческой терапий и стал ее критиком (Lazarus, 1971, 1976), когда в процессе проспективного наблюдения за своими пациентами обнаружил, что у многих из них достигнутые улучшения оказались нестойкими. Однако он не стал полностью отказываться от всех поведенческих техник. Вместе с тем он стал применять некоторые техники когнитивной терапии. Вначале он называл свой подход мультимодальной поведенческой терапией (Lazarus, 1976), но позднее исключил слово «поведенческая» (Lazarus, 1981a). Кроме того, он использует множество других техник, включая создание мысленных образов и фантазирование, гештальт-упражнения и клиент-центрированную рефлексию. Он создал акроним BASIC I. D. для обозначения многомерности своего подхода: поведение, аффект, ощущения, воображение, познание, межличностные отношения, биологическое функционирование или лекарства (behavior, affect, sensation, imagery, cognition, interpersonal relations, biological functioning, or drugs). Оценивание пациента производится по всем этим направлениям, затем производится работа с каждым из них в порядке важности.

Систематическая эклектическая терапия Бейтлера (Beutler, 1983, 1986; Beutler & Clarkin, 1990), как отмечалось в предыдущей главе, основана на парадигме специфических вмешательств при специфических состояниях. Она представляет собой попытку обосновать выбор лечения данными эмпирических исследований, а не попытку создания общей теории. Согласование соответствующих переменных с техниками расширено за счет особенностей психотерапевта, отношений психотерапевт-пациент и взаимодействия между ними. Эти переменные, согласно Бейтлеру, гораздо важнее специфических техник (Beutler, 1989). Что касается теории, Бейтлер (Beutler, 1986) ратует за развитие функциональной ее разновидности. Главными теоретическими основами его нынешней позиции послужили социально-психологические теории убеждения, поскольку он считает психотерапию процессом убеждения (Beutler, 1978).

Арковиц (Arkowitz, 1992), оценивая работу Лазаруса и Бейтлера, пишет:

«В самом центре современного эклектизма находится акутарный подход, использующий данные прошлых случаев для прогноза того, что будет лучше всего работать в новых случаях. Этот актуарный подход требует поиска связей между переменными, а не общей теории, согласующейся с этими данными. Единственная проблема заключается в огромном числе возможных переменных, которые могут коррелировать с огромным числом возможных результатов... Если число параметров бесконечно, число взаимодействий между ними также бесконечно... Задача представляется неразрешимой, если только нам не удастся создать некие принципы отбора соответствующих переменных и понимания взаимодействий между ними» (pp. 288-289).

Лазарус, Бейтлер и Норкросс (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992) придерживаются единого мнения о будущем технического эклектизма. Вот некоторые из этих прогнозов: 1) «Технический эклектизм будет отражать дух времени в XXI-м веке»; 2) «Ограниченность теоретической интеграции будет осознана более полно»; 3) «Альтернативные виды лечения для определенных клинических расстройств станут обычной практикой»; 5) «Смысл технического эклектизма расширится и будет включать особенности отношений с психотерапевтом»; 6) «Общие терапевтические факторы будут использоваться конкретно и по назначению»; 10) «Технический эклектизм, как одно из направлений движения за интеграцию психотерапии, станет "узаконенным"» (pp. 13-17).

Парадоксально, но эклектизм как интегрирующая сила, основанная на парадигме специфических вмешательств, действительно способствует расхождениям. Однако Норкросс (Norcross, 1986) отмечает, что «истинно эклектическая психотерапия может начаться и быть основана на использовании общих факторов, играющих важную роль в большинстве видов терапии (Garfield, 1973, 1980; Goldfried, 1980, 1982; Prochaska & DiClementi, 1984)» (p. 15).