Заключение и оценка.

Заключение. Предложенная Мейхенбаумом когнитивная модификация поведения представляет собой не просто поведенческую терапию с добавлением некоторых когнитивных техник, как это делали многочисленные поведенческие психотерапевты, осознавшие полезность когнитивных техник (например, Goldfried & Davison, 1976; O'Leary & Wilson, 1975). Этот подход скорее когнитивный, чем поведенческий. Техники поведенческой терапии включают целый ряд когнитивных элементов. «Теория научения», на которой основана поведенческая терапия, не позволяет объяснить ее когнитивный аспект.

Мейхенбаум попытался создать практически и научно обоснованную когнитивную терапию. Его подход признает важность того, что говорят себе люди в качестве определяющего их поведение фактора. Таким образом, терапия фокусируется на изменении того, что говорят себе клиенты вслух и про себя, поскольку эти высказывания ведут к неэффективному поведению и эмоциональным нарушениям. Терапия превращается в обучение клиентов модифицировать инструкции, адресованные себе, чтобы успешно справляться с проблемными ситуациями. Помимо самостоятельного использования эти методы обучения могут быть включены в стандартные техники поведенческой терапия для повышения действенности этих техник. Методы обучения могут также включаться в когнитивно-реструктурирующие техники.

Оценка. И теория и практика подхода далеки от совершенства, как считает сам Мейхенбаум. Вместе с тем данный подход продолжает развиваться, вбирая в себя новые представления о переработке информации и конструктивизме (Meichenbaum, 1992, 1993). Не исключено, что заявления Мейхенбаума о применимости теории ко всем поведенческим изменениям при любых терапевтических процедурах (Meichenbaum, 1977) недалеки от истины в том смысле, что самоинструкции являются частью любой успешной терапии. Другие теории делают акцент на важности самоисследования клиента, что предполагает внутренний диалог. Возникает вопрос о том, как можно облегчить и ускорить этот процесс. Имеет ли смысл использовать прямые методы обучения? Действительно ли учебные инструкции необходимы для обучения клиента или являются наиболее действенным способом для этого? Объясняется ли неспособность клиента рассуждать логически или рационально недопониманием природы логики, рассуждений или решения проблем? Правда ли, что самым эффективным способом изменить высказывания клиента о себе является обучение?

Обучение не всегда ведет к научению, а научение возможно и без обучения. Научение посредством самоисследования и самораскрытия может оказаться более эффективным и дать более стойкие результаты по сравнению с научением в результате обучения, хотя оно может проходить медленнее. Если же клиенту недостает необходимой информации или навыков, необходимо их приобрести; если недостает только этого, вероятно клиенту терапия и не потребуется, а если недостает еще чего-либо, клиент может получить недостающее не только от психотерапевта. Дело в том, следовательно, является ли терапия обучающей, если она предполагает научение? Даже если считать когнитивную терапию обучающей, является ли обучение исключительно когнитивным процессом?

Мейхенбаум не исследует природу и условия научения. Он признает, что не все клиенты нуждаются в детальном обучении реакциям совладания (Meichenbaum, 1977, р. 219), однако разработанная им теория и практика исходят именно из этого. Аффективным факторам не уделяется достаточно внимания; единственным явным обращением к аффекту служит его замечание о том, что в процессе привыкания к новым самоинструкциям клиент должен осваивать их осмысленно, а не механически; в то же время взаимоотношения между клиентом и психотерапевтом рассматриваются только в их когнитивном, обучающем аспекте. Вместе с тем в сравнительно недавних публикациях Мейхенбаум (Meichenbaum, 1992, 1993) придает больше значения как аффекту, так и терапевтическим отношениям для процесса лечения. Действительно этим элементам в настоящее время уделяется много внимания в когнитивно-поведенческой терапии (например, Safran & Segal, 1990), и взгляды Мейхенбаума, по-видимому, отражают современные представления.

Эллис (Ellis, 1978) в своем обзоре книги Мейхенбаума упрекает его в недостаточном внимании к «взаимодействию и взаимному влиянию когнитивного, эмотивного и поведенческого подходов к психотерапии». Следует отметить, однако, что Мейхенбаум и не ставил перед собой задачи интегрировать эти подходы.

Тем не менее вклад Мейхенбаума значителен. Он теоретически обосновал значимость внутреннего диалога для поведения и поведенческих изменений. Он пошел дальше поведенческой терапии, не только обогатив ее некоторыми когнитивными техниками, но и создав более широкую теорию, которая может включить в себя поведенческую терапию и дать возможность тем терапевтам, которые до сих пор отдавали предпочтение поведенческой терапии из-за ее связи с «теорией научения» и экспериментальной базы, воспользоваться теперь более широкой теорией.

Возникает вопрос, в достаточной ли мере эта теоретическая база подкреплена фактическими данными? В опубликованной Мейхенбаумом в 1977 г. книге содержатся ссылки на исследования, результаты которых подтверждают когнитивную модификацию поведения вплоть до середины 1970-х гг., а как обстоят дела с более поздними экспериментальными работами? По нашим сведениям, исследования, посвященные подходу Мейхенбаума, сосредоточены на двух направлениях: а) тренинг самоинструкции (self-instructional training, SIT); б) тренинг прививки против стресса (stress-inoculation training, STI). Что касается тренинга SIT, Саловей и Сингер (Salovey & Singer, 1991) полагают, что «эффективность данного подхода хорошо документирована, особенно при работе с детьми, имеющими расстройства поведения (Kendall & Wilcox, 1980), расстройства научения (Harris, 1986; Harris & Graham, 1985), умственно отсталыми детьми (Whitman, Burgio, & Johnston, 1984)» (p. 374). Определенное подтверждение этого содержится в других обзорах, однако можно встретить и критические замечания (например, Hollon & Beck, 1986, 1994; Meyers & Craighead, 1984). Например, Холлон и Найаватис (Hollon & Najavits, 1988) указывают, что хотя «предложенный Мейхенбаумом тренинг самообучения и оказывается эффективным средством модификации стереотипов импульсивного поведения у детей,... возможность генерализации и клиническая значимость этих наблюдений остается проблематичной» (р. 658). Сам Мейхенбаум (Meichenbaum, 1986) говорит, что, «несмотря на обнадеживающие результаты когнитивной модификации поведения,... еще предстоит доказать стойкость достигнутого улучшения, а также возможность его генерализации на другие условия (р. 355) (ср. Ollendick, 1986). Учитывая высказанные критические замечания, следует все-таки отметить, что исследования, посвященные тренингу SIT, выглядят еще менее убедительно в случае расстройств у взрослых (Hollon & Najavits, 1988).

В отношении тренинга SIT Саловей и Сингер (Salovey & Singer, 1991) отмечают, что его эффективность «была доказана в недавних исследованиях, посвященных, в частности, социальной тревоге (Emmelkamp, Mersch, Vissia & van der Helm, 1985; Jerremalm, Jansonn & Ost, 1986), хронической боли (Turk et al., 1983) и писчему спазму» (р. 373). Обзоры результатов исследований доказывают эффективность или перспективность тренинга STI для помощи пациентам в совладании с гневом и агрессией, а также в случае некоторых поведенческих медицинских проблем (например, боли) (Hollon & Beck, 1986, 1994; Hollon & Najavits, 1988). Но так же, как и для тренинга SIT, «результаты тренинга STI гораздо менее убедительны при других расстройствах у взрослых» (Hollon & Najavits, 1988, p. 658). Таким образом, тренингу STI еще предстоит зарекомендовать себя в качестве действенного метода лечения при различных расстройствах и в разных популяциях пациентов.

Что можно сказать о будущем предложенного Мейхенбаумом подхода? Мейхенбаум утверждал, что видит необходимость «введения когнитивных принципов в обучение, чтобы дети осваивали саморегуляцию и гуманно относились к самим себе» (Arnkoff & Glass, 1992, p. 670). Вероятно, это одно из перспективных направлений развития когнитивной модификации поведения. Кроме того, как нам представляется, учитывая практический интерес к тренингам STI и SIT, непременно будут развернуты посвященные им детальные исследования, которые позволят дать ответ на вопрос об эффективности данных вмешательств, а также приложены усилия по применению этих вмешательств к большему числу проблем и к новым популяциям пациентов. Если эти планы реализуются, мы сможем судить о прикладном значении, генерализации и эффективности когнитивного психотерапевтического подхода к модификации поведения.