Терапия Адлера.

Цели

Цели терапии включают: ослабление преувеличенного чувства неполноценности, повышение социального интереса, исправление базисных ошибок (ошибок мышления) или ошибочной логики, включенных в жизненный стиль. Изменение поведения и устранение симптомов желательны, но недостаточны. «Мы не пытаемся в первую очередь изменить стереотипы поведения или устранить симптомы. Если поведение пациента улучшается, потому что он считает это выгодным на данный момент, но не сопровождается изменением базисных концепций, мы не считаем это успехом терапии. Мы пытаемся изменить цели, концепции и представления» (Dreikurs, 1963, р. 1046). Именно цели, концепции и представления лежат в основе различных поведенческих проявлений и симптоматики.

Терапевтический процесс

Терапевтический процесс целиком связан с пониманием жизненного стиля пациента, выявлением и коррекцией базисных ошибок в этом стиле. В терапии можно выделить четыре этапа (Dreikurs, 1967).

1. Формирование отношений.

2. Оценка и анализ жизненного стиля.

3. Инсайт.

4. Переориентация.

Формирование отношений. Формирование отношений предполагает знакомство с пациентом, «растапливание льда» и привлечение его к лечению. Взаимное уважение и доверие являются важнейшими составляющими терапевтических отношений (Dreikurs, 1967). Кроме того, «для успеха лечения абсолютно необходимо, чтобы врач обладал большим тактом, избегал высокомерия, держался дружелюбно, проявлял искреннюю заинтересованность, сохранял способность здраво рассуждать» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 338). Поведение психотерапевта на этом начальном этапе лечения можно также охарактеризовать как эмпатийное, ободряющее, внимательное, понимающее и социально заинтересованное (Dinkmeyer, Dinkmeyer, & Sperry, 1987).

Оценка и анализ жизненного стиля. Жизненный стиль формируется в первые пять лет жизни, когда способность рассуждать логически еще не развита. «Поскольку у маленьких детей недостаточно развиты логические процессы, многие их представления являются ошибочными или содержат лишь частичную истину» (Mosak, 1989, р. 78). Эти ошибки и частичные истины могут стать частью того, кто и что мы есть, могут стать определяющими компонентами жизненного стиля и проявиться в виде базисных ошибок. Выявлено пять таких базисных ошибок (там же, р. 87).

1. Чрезмерная генерализация. «Люди враждебны». «Жизнь опасна».

2. Ложные или невозможные цели «безопасности». «Один неверный шаг и вы мертвы». «Я должен всем угождать».

3. Ложные представления о жизни и ее требованиях. Типичными могут быть следующие убеждения: «Жизнь никогда не дает мне спуску» и «Жить очень трудно».

4. Принижение или отрицание собственной ценности. «Я глупец». «Я недостойный человек». «Я всего лишь домохозяйка».

5. Ложные ценности. «Будь первым, даже если надо всех растолкать».

Все перечисленные выше ошибочные убеждения отражают ригидные, абсолютистские, негибкие идеи, которые оказывают воздействие на чувства, поведение и волю человека.

Оценка жизненного стиля проводится по пяти направлениям.

«Согласно моему опыту, наибольшего доверия заслуживает подход к исследованию личности, который предполагает тщательное выяснение: 1) самых ранних воспоминаний детства, 2) порядкового номера появления ребенка на свет, 3) расстройств детского возраста, 4) дневных фантазий и сновидений, а также 5) природы экзогенного фактора, который является причиной болезни» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, pp. 327-328).

1. Самые ранние детские воспоминания представляют собой первые впечатления детства.

«Из всех психологических проявлений наиболее информативными являются воспоминания индивида. В его памяти содержатся воспоминания о собственных ограничениях и значении обстоятельств. Не существует «случайных воспоминаний»: из бесчисленного множества впечатлений, с которыми индивид сталкивается, он отбирает для запоминания лишь те, которые, как ему смутно кажется, имеют значение для его ситуации. Таким образом, его воспоминания представляют его «историю жизни»; историю, которую он повторяет себе для самоуспокоения или предостережения, для концентрации на своей цели и для использования прошлого опыта для подготовки к будущему, чтобы встретить его во всеоружии проверенного образа действий» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 351).

Эти ранние воспоминания (РВ) рассматриваются как отражение настоящего (Verger & Camp, 1970), позволяя получить ценную информацию о жизненном стиле. При оценке жизненного стиля наиболее простым и эффективным способом выявления РВ является прямой вопрос: «Каковы ваши самые ранние воспоминания детства?» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 409). Критерии РВ разработаны Мозаком (Mosak, 1958). Ранними считаются воспоминания, которые: а) относятся к возрасту младше восьми лет, б) являются единичным, отдельным эпизодом, а также в) сопровождаются зрительными образами. Целесообразно сообщить пациентам о том, что может быть отнесено к ранним воспоминаниям, а затем предложить поделиться некоторыми из них. Собирая данные о РВ, психотерапевт обращает внимание на стереотипию и общий характер воспоминаний. Возможно, в этих ранних воспоминаниях отражена изоляция? обида? преследование? сотрудничество? выступление против других или заодно с ними? В процессе выявления таких стереотипов психотерапевт начинает судить об особенностях жизненного стиля пациента.

2. Очередность рождения ребенка интересует психотерапевта постольку, поскольку он связан с положением ребенка в семье. «Сколько у вас братьев и сестер? Каким по счету вы родились? Как к вам относились ваши братья и сестры? Как сложилась их жизнь? Страдают ли они какими-либо заболеваниями?» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 409). Подобная информация позволяет судить о том, как индивид боролся за свою значимость и принадлежность к семье. Важно получить сведения и о родителях. «Опишите своих родителей, их характер, состояние здоровья. Если их нет в живых, назовите причины их смерти. Как они к вам относились? ... Кто был любимцем вашего отца, матери? Какое воспитание вы получили?» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 409). Все эти вопросы помогают составить представление о семейной констелляции и семейной атмосфере.

3. Расстройства детского возраста также проливают свет на жизненный стиль. Поскольку жизненный стиль формируется в первые пять лет, информация о детских расстройствах представляет особую важность. Речь идет в том числе о дурных привычках, страхах, заикании, открытой агрессии, фантазиях и обособлении, лени, лживости и воровстве (см. Адлер, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, pp. 386-392).

4. Сновидения, подобно РВ, также являются проективным материалом, который позволяет лучше понять жизненный стиль. Расспрашивая пациента о сновидениях, психотерапевт ставит вопрос прямо: «Что вы видите во сне?» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 409). В сновидениях, также как в РВ, психотерапевт ищет проявления «индивидуальной логики» или личных взглядов пациента (см. Gold, 1978). О чем говорят сновидения? Как они отражают функционирование в рамках жизненного стиля? Однако сновидения — не единственный источник информации и их следует понимать так:

«Мы не можем объяснить сновидения, не зная их взаимосвязи с другими частями личности. Мы также не можем установить жесткие правила интерпретации сновидений... Имеет значение лишь такая интерпретация сновидения, которая может быть увязана с поведением индивида в целом, его ранними воспоминаниями, проблемами и т. п.» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, pp. 362-363)

5. Природа экзогенного, вызывающего болезнь фактора включает стрессовое событие или задачу, которая требует от индивида социального интереса и сотрудничества. Именно «экзогенная ситуация, своего рода зажженная спичка, поднесенная к сухому хворосту, [ведет к расстройству]» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 296). Экзогенный фактор, независимо от своей природы, неизбежно связан с одной из трех жизненных проблем — любовью, дружбой, работой.

Психотерапевт может использовать структурированное интервью для оценки этих пяти аспектов — ранних воспоминаний, семейной констелляции, детских расстройств, сновидений и экзогенных факторов (см. Ansbacher & Ansbacher, 1964, pp. 404-409). Интервью жизненного стиля представляет собой опросник, позволяющий получить информацию, которая необходима для оценки жизненного стиля и компенсации базисных ошибок. Однако и здесь следует проявлять гибкость, не обязательно точно соблюдать формат интервью. (Действительно, некоторые последователи Адлера вообще не используют структурированное интервью для оценки жизненного стиля, отдавая предпочтение «простой беседе с клиентами, имея в виду, что со временем удастся составить представление о жизненном стиле пациента или клиента» (Manaster & Corsini, 1982, p. 178). Другие интервью жизненного стиля, основанные на оригинальных работах Адлера, представлены рядом авторов (Dinkmeyer et al., 1987; Dreikurs, 1954); Ekstein, Baruth, & Mahrer, 1978; Powers & Griffith, 1987; Shulman & Mosak, 1988).)

Инсайт. Как только психотерапевту самому удалось достичь инсайта в отношении жизненного стиля пациента, следующим шагом является помощь пациенту в достижении такого же инсайта. На этом этапе терапии психотерапевт пытается помочь пациенту уточнить ориентирующую цель; представления о себе и окружающих, мире в целом; понять базисные ошибки. Конечно, достижение пациентом инсайта требует от терапевта времени, усилий и терпения. «Выявление невротического жизненного плана целесообразно производить в дружеской, свободной беседе, причем инициативу в ней всегда следует отдавать пациенту» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 334).

Выявление и понимание жизненного плана происходит в процессе терапии. Этот процесс может проходить неструктурированно, в этом случае психотерапевт вводит в терапию данные о базисных ошибках, когда сочтет это целесообразным. Или же прямо сообщает пациенту информацию, касающуюся жизненного стиля, чтобы отталкиваться от нее в ходе терапевтической дискуссии и диалога (например, Powers & Griffith, 1987).

Переориентация. После того как терапевтические отношения успешно сформированы, завершены оценивание и анализ жизни, а пациент осознал суть своего жизненного стиля, наступает время переориентации, изменения убеждений, лежащих в основе жизненного стиля. Переориентация — это, прежде всего, изменение; она подразумевает модификацию базисных ошибок и преобразование дисфункционального мышления в функциональное. Таким образом, если у пациента выявлена такая базисная ошибка, как склонность к чрезмерной генерализации, задача психотерапевта — помочь ему более реалистично взглянуть на ситуацию. Целью переориентации является «замещение больших ошибок маленькими... [поскольку] именно большие ошибки [могут] привести к неврозу, а незначительно ошибается и практически здоровый человек» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 62). Преобразуя большое в маленькое, следует иметь в виду такое важнейшее соображение: «для последователей Адлера все действие разворачивается в когнитивной сфере» (Manaster & Corsini, 1982, p. 156).

Заключительное слово о терапевтическом процессе. Подходы к описанным выше четырем этапам терапии заметно разнятся, некоторые последователи Адлера не придерживаются определенной структуры, в то время как другие строго следуют ей. Сам Адлер в своей работе использовал оба этих подхода или их комбинацию. В качестве заключительного комментария приведем рекомендации Рудольфа Дрейкурса, наиболее выдающегося из учеников Адлера. Его подход к терапии состоит из пяти элементов.

1. Первое интервью продолжительностью около часа.

2. Сбор социального и семейного анамнеза с помощью опросника, продолжительностью около часа.

3. Проективный тест «Ранние воспоминания» (Early Recollections), проведение которого обычно тоже занимает час.

4. Анализ полученной информации и выводы относительно жизненного стиля, ...что также занимает около 1 часа.

5. Собственно терапия... Она может продолжаться несколько месяцев и даже лет, хотя, как правило, терапия по Адлеру длится 20-30 часов (Manaster & Corsini, 1982, p. 260).

Техники терапии

Приведенная ниже цитата о психотерапевтах-адлерианцах, как нельзя лучше характеризует самого Адлера.

«Мы, последователи Адлера, ничем не ограничены в своих действиях: все зависит от мнения психотерапевта; в то время как наша теория крепка, методы сильно варьируют. Если говорить коротко, не существует «адлерианского способа» проведения психотерапии и консультирования в смысле набора техник, поскольку техники соответствуют не только теории, но и конкретному клиенту или пациенту» (Manaster & Corsini, 1982, p. 148).

В оригинальных работах самого Адлера, а также в работах его последователей описаны следующие техники.

Моделирование. Психотерапевту, прежде всего, следует быть хорошим образцом для пациента в моделировании сотрудничества, заботы, чуткости, дружелюбия и социального интереса. «Задача врача или психолога состоит в том, чтобы дать пациенту опыт общения с дружески расположенным собратом, а впоследствии перенести пробудившийся социальный интерес на других людей» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 341). Эмпатия, уважение, забота — вот важнейшие характеристики модели.

Парадоксальные стратегии. По мнению группы авторов (Mozdzierz, Macchitelli, and Lisiecki, 1976), Адлер был первым представителем западной цивилизации, который стал использовать и описал парадоксальные стратегии. Пациентам можно рекомендовать «никогда не делать того, что не нравится», «воздерживаться от занятия нелюбимым делом» или «не переставать тревожиться, но одновременно думать о других» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, pp. 346-347). При этом можно высказать предположение, что состояние пациента, скорее всего, ухудшится, произойдет откат назад, определенная регрессия. Это предположение имеет целью вызвать у пациента реакцию, направленную на предотвращение реализации сделанного психотерапевтом прогноза. В некоторых случаях можно предложить пациенту усилить ту самую симптоматику, от которой они хотели бы избавиться (в частности, рекомендовать при навязчивом мытье рук делать это еще чаще). Не встречая противодействия своему симптому, а напротив, получая поощрение, пациент, согласно теории, яснее видит его нелепость и начинает более реалистично оценивать ситуацию.

Поощрение. В связи с тем, что эмоциональные нарушения неизбежно отражают неодобрение, важным компонентом терапевтического процесса является поощрение. «На всем протяжении лечения не следует забывать про поощрение» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 342). В чем же одобрение заключается? Согласно Ансбахеру (Ansbacher and Ansbacher, 1964), сам Адлер определял поощрение как «активацию социального интереса». Однако с практической точки зрения, полезным будет другое определение.

«Поощрение может принимать различные формы, в зависимости от этапа процесса консультирования. Вначале вы даете клиентам понять, что цените их, когда внимательно выслушиваете их рассказ, заслуживаете их доверие, принимая их как полноправных участников процесса. На этапе оценивания... вы поощряете клиента к осознанию своего права выбора и способности к изменению. На этапе переориентации вы ободряете индивида, вселяете в него смелость, побуждая к изменениям. Таким образом, поощрение является важнейшим элементом процесса консультирования» (Dinkmeyer et al., 1987, p. 124).

Интерпретация. Как и в психоанализе по Фрейду и Юнгу, интерпретация играет в психотерапии Адлера важную роль. Вместе с тем фокус интерпретации в системе Адлера совершенно иной. Интерпретация направлена на телеологический (направленный на цель) аспект пациента — на то, к чему индивид стремится. Интерпретации излагаются ненавязчиво, например, начинаются с фраз типа «Возможно...» или «Хотелось бы узнать...». Вот несколько примеров интерпретаций по Адлеру: «Возможно, вы ведете себя именно так, потому что хотите показать ей, что владеете ситуацией?» или «Хотелось бы узнать, не делаете ли вы это для того, чтобы отомстить ей?» В первом примере цель индивида — власть; в последнем — месть. Посредством интерпретации можно помочь пациенту осознать происходящее.

Поймать себя за руку. Пациентам можно рекомендовать ловить себя на действии или симптоме, которые им неприятны. Для этого требуется определенное осознание симптома и обстоятельств его возникновения (например, отмечать свое неуверенное поведение). Если длительно ловить себя на каком-то действии, можно надеяться, что с каждым разом это будет происходить немного раньше. В конце концов, пациент научится предотвращать симптом до его возникновения и в итоге станет вести себя более конструктивно.

Поступать «как если бы». Пациенты часто говорят: «Я не могу этого сделать» (например, «завести друзей», «публично выступать», «расслабиться»). Психотерапевты поощряют своих пациентов вести себя так, как если бы они это могли; им предлагают сыграть роль, пусть и небольшую. Если пациент боится подходить к незнакомым людям и вступать в разговор, ему предлагается представить себе, что он может это сделать, к примеру, в течение ближайших двух дней подойти к одиноко сидящему индивиду и поговорить с ним в течение минуты. Поступая так, словно их страхов не существует, пациенты опробуют незнакомую им ранее роль.

Избегание «Смоляного Чучелка» (Avoiding the «Tar Baby»). У каждого пациента имеются дисфункциональные идеи, убеждения или ожидания, которые он привносит в терапию; хотя они причиняют определенные проблемы, пациент с ними знаком и поэтому не ощущает дискомфорта; следовательно, пациент может стремиться поддержать эти дисфункциональные ожидания, привлекая к этому психотерапевта. Задача психотерапевта в связи с этим состоит в том, чтобы обойти эти дисфункциональные ожидания — так называемое «избегание Смоляного Чучелка». Хотя это «избегание» обычно упоминается как техника, это скорее цель, которую психотерапевт держит в уме и пытается реализовать при необходимости.

«Плевок в суп» (Spitting in the Soup). Считается, что сам Адлер называл эту технику «замутнением чистого сознания» (besmirching a clean conscience). Речь идет о «попытке уменьшить выраженность проблемы, принижая ее полезность в глазах клиента» (Allen, 1971, р. 41), изменяя ее смысл. С этой целью психотерапевт сначала «должен определить цель и выгоды поведения, а [затем] «смешать карты»: уменьшить удовольствие или пользу от этого поведения» (Dinkmeyer et al., 1987, p. 125). Приводится пример использования этой техники (Dinkmeyer et al., 1987), когда психотерапевт говорит своему клиенту Алану, что а) он может продолжать свои попытки быть первым (цель клиента), если желает (выбор клиента), и б) он может продолжать ограничивать себя и лишать себя удовольствий (негативные последствия выбора и цели клиента). В результате суп Алана утрачивает свой вкус. Не существует четких рекомендаций по применению этой техники; в действительности, психотерапевт должен заранее придумать, как «плюнуть в суп», и сделать это, как только «суп» будет подан.

Другие техники. Описано множество других техник, которые могут быть использованы в терапии. Это совет, шутка, домашнее задание, постановка задачи (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964; Dinkmeyer et al., 1987; Manaster & Corsini, 1982). Некоторые психотерапевты даже используют конфронтацию и вступают в случае необходимости в спор (Manaster & Corsini, 1982).

Заключительное слово о стиле терапии и применении техник. Как уже говорилось, последователи Адлера по-разному проводят терапию. Вместе с тем после знакомства с оригинальными работами Адлера становится очевидным, что сам он придерживался активного терапевтического стиля с элементами обучения. Этот стиль присущ его последователям и по сей день, при этом психотерапия рассматривается как «процесс обучения на основе сотрудничества» (Mosak, 1989, р. 83), когда психотерапевт выступает в роли педагога, а пациент — в роли ученика (Nikelly & O'Connell, 1971).