43. Водное отравление.

Водное отравление (интоксикация). У человека и животных водное отравление возникает в. том случае, если поступление воды в организм превосходит способность почек к ее выведению. От чрезмерной водной нагрузки увеличивается объем циркулирующей крови (олигоцитемическая гиперволемия), относительно уменьшается содержание белков и электролитов крови, гемоглобина, возникают гемолиз эритроцитов и гематурия. Такое состояние сопровождается развитием гипоосмолярной гипергидратации, переходом воды в клетки с последующим появлением признаков внутриклеточного отека.

У человека водное отравление может возникнуть при некоторых почечных заболеваниях (гидронефроз, во вторую стадию острой почечной недостаточности и др.), при состояниях, сопровождающихся острым уменьшением или прекращением отделения мочи (у больных в послеоперационном периоде, в шоковом состоянии при внутривенном капельном введении больших количеств жидкостей). Описано возникновение водного отравления у больных несахарным мочеизнурением, продолжавших принимать большое количество жидкостей на фоне лечения антидиуретическими гормональными препаратами, у детей, выпивающих на спор большое количество жидкости.

Виды гипергидратации. Увеличение общего содержания воды в организме может наблюдаться при сохранении ее нормальной осмотической концентрации (300 — 330 мосмоль/л). В этом случае возникает изоосмолярная гипергидратация. Такое состояние наблюдается, например, при повышении величины гидростатического давления в капиллярах и усилении процесса фильтрации жидкости из сосудов в интерстициальное пространство (например, при недостаточности правого сердца). Скопление изоосмолярной жидкости в тканях имеет место при резком снижении величины онкотического давления в крови (потери белка через почки, цирроз печени, белковое голодание и т. д.), повышении проницаемости капиллярной стенки (диффузный капиллярит при гломерулонефрите), затруднении лимфооттока (закупорка лимфоузлов круглыми червями-филяриями, метастазы в лимфоузлы и лимфососуды). Изоосмолярная гипергидратация может развиваться после введения избыточных количеств изотонических растворов (неправильная коррекция водно-электролитных нарушений).

В случае уменьшения осмотической концентрации жидкостных сред организма ниже 300 мосмолъ/л (при увеличенной массе общей воды тела) говорят о гипоос молярной гипергидратации. Такое состояние возникает при водном отравлении, а также при гиперпродукции антидиуретического гормона.

Гиперосмолярная гипергидратация (при повышении осмотической концентрации жидкостных сред организма выше 330 мосмоль/л) может возникнуть, например, при вынужденном неограниченном употреблении морской воды, осмолярность которой намного превышает осмолярность плазмы крови. При этом развиваются опасные для жизни нарушения деятельности органов и систем, обусловленные дегидратацией клеток. Подобное состояние может иметь место также при избыточном введении различных гипертонических растворов с лечебной целью (неправильная коррекция водно-электролитных нарушений).

Особенно быстро возникают признаки клеточной дегидратации, если гипертонические растворы вводят в организм при нарушенной функции почек в отношении выведения солей или на фоне избыточной продукции альдостерона (первичный, вторичный альдостеронизм).

42. Сердечные отеки. Такие отеки возникают при развитии сердечной недостаточности. Наибольшей выраженности они достигают в стадию сердечной декомпенсации, однако могут быть выявлены еще задолго до этой стадии, особенно при физической нагрузке.

В формировании сердечных отеков принимают участие многие факторы, значимость и последовательность включения которых меняется по мере нарастания повреждения сердечно-сосудистой системы. Несомненно, что венозный застой крови и повышение гидростатического давления играют существенную роль, а нередко и ведущую в развитии сердечных отеков. Однако имеются данные о том, что возникновение сердечных отеков может предшествовать повышению венозного давления и развитию застойных явлений (Гольдман, Базет).

Повышение давления в полых венах (недостаточность правого сердца) вызывает рефлекторный спазм лимфатических сосудов, приводя к механической лимфатической недостаточности, что также является важным звеном формирования сердечных отеков.

Нарастающее расстройство общего кровообращения вызывает гипоксию тканей с последующим расстройством их трофики и повышением проницаемости стенки сосудов. Нарушение кровообращения печени и почек сопровождается снижением синтеза белков и активацией деятельности ренин-ангиотензииной системы (гипоксия почек). Увеличение в крови биологически активных пептидов — ангиотензина-II и ангиотензина-III сопровождается усилением синтеза альдостерона и антидиуретического гормона (повышению концентрации этих гормонов в крови способ­ствует также снижение расщепления их печенью), с последующей задержкой воды и солей в тканях.

41.Почечные отеки. При заболеваниях почек происходит нарушение водно-электролитного обмена, сопровождающегося задержкой воды в организме и возникновением отеков. Характерной локализацией почечных отеков являются веки, лицо, при прогрессировании развивается отечность всего тела (анасарка), скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикардиум и др.).

Отеки при нефротическом синдроме. При развитии нефротического синдрома ведущее место в формировании отека принадлежит резкому уменьшению .содержания белков плазмы крови — гипопротеинемии. Это обусловлено большой потерей белков плазмы крови (главным образом альбуминов, но также теряются и другие белки: церулоплазмин, трансферрин, гаптоглобин, Y-глобулин и др.) с мочой.

Протеинурия связана с повышением проницаемости почечных клубочков и нарушением обратного всасывания белков почечными канальцами. При этом концентрация белков в крови может падать до 20— 30 г/л и ниже, а суточная потеря белков с мочой достигает 30—50 г (в норме не превышает 50 мг/сут). Отсюда становится понятным значение коллоидно-осмотического фактора в развитии нефротических отеков. Усиленная транссудация жидкости из капилляров в ткани и развитие динамической лимфатической недостаточности могут способствовать появлению гиповолемии (уменьшению объема циркулирующей крови) с последующей мобилизацией альдостеронового механизма задержки натрия и антидиуретического механизма задержки воды в организме.

. Определенное значение в механизме задержки воды и натрия при нефротическом синдроме может иметь повышение чувствительности почечной ткани к альдостерону и антидиуретическому гормону. Не исключено также, что увеличение канальцевого транспорта натрия и воды при почечной патологии может быть связано с усилением не только активного, но и пассивного физического транспорта через канальцы почек (интраренальный дефект почечной экскреции воды и электролитов).

Отеки при гломерулонефрите. В патогенезе отеков при хроническом гломерулонефрите важное значение имеет снижение клубочковой фильтрации, что уже само по себе может вести к задержке воды и солей в организме. Кроме того, в крови больных гломерулонефритом нередко отмечается повышенная концентрация альдостерона и АДГ. Считается, что гиперсекреция альдостерона обусловлена нарушением внутрипочечной гемодинамики с последующим включением ренин-ангиотензинной системы. Образующиеся из гипертензиногена крови под воздействием ренина через ряд промежуточных продуктов ангиотензины-П и -III активируют секрецию альдостерона в надпочечниках, чувствительность которых к стимулирующему эффекту ангиотензина-II может повышаться.

Таким образом мобилизуется альдостероновый механизм задержки натрия в организме. Гипернатриемия (усугубляющаяся сниженной фильтрацией электролитов в почечных клубочках) через осморецепторы активирует секрецию АДГ, что сопровождается не только повышением реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев и собирательных трубочках, но и повышением проницаемости обширной части капиллярной системы организма — «генерализованный капиллярит».

Имеются сведения и о повышении активности плазменного калликреина у больных с гломерулонефритом, что также ведет к увеличению сосудистой проницаемости. Отличительной особенностью отеков при гломерулонефритах является высокое содержание белка в межтканевой жидкости и повышенная гидрофильность соединительной ткани, возникающая под воздействием альдостерона, АДГ и других гормонов, а также биологически активных веществ, выделяемых почкой.

33.Патология фосфорно-кальциевого обмена проявляется в виде нарушения всасывания кальция и фосфора в желудочно-кишечном тракте, нарушении метаболизма костей и зубов, избыточном отложении кальция и фосфора в мягких тканях, изменении уровня кальция и фосфора в крови.

Кальций и фосфор являются основными компонентами костной ткани. 98 % от общего содержания кальция и фосфора в организме приходится на долю костной ткани и зубов, где эти элементы в виде оксиапатита Са₁₀(НРО₄)_б(ОН)₂ откладываются в белковой костной матрице.

В крови кальций содержится в двух формах — ионизированный (активный) — 50 % и неионизированный, связанный с белком — 50 %. При ацидозе ионизация увеличивается (сахарный диабет, онкологические заболевания), при алкалозах — понижается (гипервентиляция легких), т. е. кальций находится в неактивной форме.

Кальций является необходимым компонентом клеточных структур, принимает участие в процессах нервного возбуждения, мышечного сокращения, секреции гормонов, процессах свертывания крови. Увеличение уровня кальция в крови (оптимальное содержание 2—2,5 ммоль/л) влечет за собой снижение концентрации фосфора. При снижении концентрации кальция крови величина концентрации фосфора возрастает

Основными регуляторами, поддерживающими постоянный уровень кальция и фосфора в крови, являются кальцитонин и паратгормон: кальцитонин — гормон С-клеток щитовидной железы, обладающий гипокальциемическим действием; паратгормон — гормон паращитовидных желез, характеризующийся гиперкальциемическим эффектом.

Следует заметить, что действие кальцитонина не ограничивается регуляцией уровня кальция в крови, он влияет на секрецию глюкагона, активацию глюконеогене-за, оказывает непосредственное действие на В-клетки поджелудочной железы («диабетогенный фактор»). Уровень кальцитонина в крови увеличивается при онкологических заболеваниях, в связи с чем повышение содержания кальцитонина в крови рассматривается в качестве своеобразного маркера развития опухоли в организме. Так, С-клеточная карцинома постоянно продуцирует кальцитонин. Выявлено влияние кальцитонина на экскрецию натрия, воды и кальция в почках.

Основное действие гормона направлено на проксимальный отдел канальцев, он способствует образованию 1,25-диоксихолекаль-циферола из его предшественника 25-окси-холекальциферола. Кальцитонин оказывает непосредственное влияние на костную ткань, ингибируя остеокласты, что тормозит резорбцию костной ткани и выход из нее кальция. У здоровых людей введение кальцитонина вызывает очень небольшие изменения уровня кальция в плазме. Однако при возникновении гипокальциемии может развиться болезнь Педжета, при которой происходят структурные изменения в костях. Кальцитонин активирует аденилатциклазу и стимулирует активность цАМФ. Через этот механизм происходит захват кальция тубу-лярной системой клетки и снижение его концентрации в цитоплазме.

Кальцитонин оказывает также непосредственное действие на гастроинтестинальный тракт, ингибируя желудочную секрецию и секрецию ферментов поджелудочной железы. Установлено также, что кальцитонин, подавляя продукцию инсулина, активирует распад гликогена в печени и выход глюкозы в кровоток, замедляя при этом ее ассимилирование (диабетогенный эффект).

Опухоль - патологическое разрастание, отличающееся от других патологических разрастаний (гиперплазия, гипертрофия, регенерация после повреждения) автономностью, наследственно закрепленной способностью к неограниченному, неконтролируемому росту.

Опухоли как таковые не передаются по наследству, но существование предрасположенности к образованию некоторых видов несомненно. Так, предрасположенность к развитию билатеральной (оба глаза) ретинобласты у детей наследуется как аутосомный доминантный признак, характеризующийся делецией в определенном участке 13-й хромосомы. Применяется даже термин «раковые семейства», в которых, например, у половины потомков одного больного возникают аденокарцинома разных локализаций и рак тела матки.

Существуют патологические состояния органов и тканей, которые можно считать предопухолевыми или, точнее, состояниями онкологического риска, например язвенный колит толстого кишечника или анацидный гастрит.

Особенности опухолевой ткани. Клинически различают два типа опухолей —доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные новообразования растут, раздвигая прилежащие ткани и оказывая давление на них, но их не повреждая. Иногда доброкачественные опухоли инкапсулируются. Доброкачественные опухоли можно рассматривать как местное заболевание при условии, если они своей массой или локализацией не препятствуют осуществлению жизненно важных функций организма, например при возникновении в головном мозге. В этом случае доброкачественное новообразование угрожает летальным исходом, поскольку его дальнейший рост ограничивает черепная коробка и давление, оказываемое опухолью на нервные центры, становится несовместимым с жизнью.

Злокачественные опухоли характеризуются инвазивным ростом, они инфильтрируют прилегающие ткани, образуют перифокальные очаги воспаления, часто дают начало метастазам в ближайшие лимфатические узлы и отдаленные ткани и расстраивают гомеостаз всего организма.

Обмен веществ в злокачественной опухоли.

Углеводный обмен. О. Варбург (1926) обнаружил важную особенность энергетического обмена малигнизированной клетки — анаэробный гликолиз, интенсивность которого может в 10—15 раз превышать таковую гомологичных клеток благодаря особо мощному ферментному аппарату и повышенному транспорту глюкозы. Исключением из этого правила являются бластные клетки при остром лимфобластном лейкозе, которые сохраняют аэробный тип обмена, свойственный их нормальным аналогам. Характерной, но не специфической для раковой клетки считается способ­ность к аэробному гликолизу, выявляемая в опытах in vitro, т. е. к гликолизу, лишь частично подавляемому дыханием.

В опухолях обнаружено полноценное дыхание при измерении его в оптимальных (избыток кислорода) условиях in vitro. Однако в организме дыхание опухоли ослаблено из-за недостаточной васкуляризации, и развитие ее в большинстве случаев осуществляется в условиях прогрессирующей гипоксии. Поэтому основным источником для опухоли становится анаэробный гликолиз.

В результате резкого отставания скорости поступления глюкозы в опухоль из организма от скорости ее гликолитического расщепления до молочной кислоты в злокачественной опухоли поддерживается близкая к нулю динамическая концентрация глюкозы, что вызывает существенные сдвиги в гомеостазе организма. Опухоль реализует лишь небольшую долю своей потенциальной способности к гликолизу, а поэтому может дополнительно расщеплять до молочной кислоты вводимые извне большие количества глюкозы (до тех пор, пока скорость поступления ее в опухоль не превысит скорость ее метаболизирования), что используется в некоторых клиниках при комбинированной терапии злокачественных новообразований.

Липидный обмен. В опухоли ослаблен синтез жирных кислот и ацетоацетата. Основное количество необходимых ей липидов она получает из организма в виде липопротеидов низкой плотности и свободных жирных кислот в комплексе с альбумином.

Азотистый обмен. Процессы синтеза белков и нуклеиновых кислот в опухолях преобладают над процессами их распада. В отличие от растущих нормальных тканей интенсивность распада аминокислот и нуклеиновых кислот в опухолях ничтожна. Особенно велика потребность опухоли в глутамине и аспарагине, которые она практически не синтезирует, а получает из организма. Для синтеза нуклеиновых кислот опухоль нуждается также в поступлении из организма тимидина и уриди-на. Опухоль усиленно синтезирует полиамины, но почти их не расщепляет.

Инвазивность и метастазирование. Злокачественные опухоли чрезвычайно гетерогенны по своему популяционному составу, в частности по метастатическому потенциалу. На первом этапе метастазирования отдельные клетки, обладающие таким потенциалом, отрываются от первичного опухолевого очага, что облегчается характерной для трансформированного состояния ослабленной адгезией и повышенной подвижностью. Затем: 1) эти клетки прикрепляются к базальной мембране — особому виду внеклеточного матрикса соединительной природы — через рецепторы, обладающие сродством к гликопротеидам и коллагену IV матрикса; 2) продуцируя гидролитические ферменты (протеазы, коллагеназы, гли-козидазы), расплавляющие базальную мембрану, а затем следующие по пути базальные мембраны, прилегающие ткани и выстилающий капилляры эндотелий, опухолевые клетки образуют в них проходы и 3) проникают в кровеносные или лимфатические сосуды. Попадающие в лимфатические сосуды раковые клетки продвигаются к ближайшему лимфатическому узлу, где они могут задержаться или даже начать пролиферировать.

Подавляющее большинство (более 99,9 %) опухолевых клеток, попадающих в циркуляцию, разрушаются естественными киллерами и макрофагами. Однако какие-то одиночные клетки в результате естественного отбора на резистентность к ним и способность подавлять функцию природных «киллеров» могут оказаться неуязвимыми, сохранить жизнеспособность и задержаться в узких сосудах вблизи того или иного органа, к которому они проявляют тропность. Такой задержке способствует агрегация тром­боцитов. Затем при помощи обеспечивающих инвазию гидролитических ферментов эти опухолевые клетки проникают из сосуда в ткань органа, пролиферируют с последующим образованием метастаза при условии врастания в новый очаг васкуляризованной стромы. Многие опухолевые клетки человека и животных проявляют тенденцию к преимущественному метас-тазированию в определенной ткани. Например, аденокарцинома молочной железы метастазирует в кость и мозг, а нейробластома — в печень и надпочечники.

Наглядный пример типичного для злокачественного новообразования инвазивного характера роста дают результаты следующего эксперимента. В почку крысы, выведенной под кожу, перевивали асцитные клетки карциносаркомы DS, затем почку лишали всех морфологических связей с организмом, оставляя лишь тяж, в котором проходили артерия и вена, и заключали почку в парафиновую капсулу. За 10—11 дней раковые клетки разрушали ткань почки, заполняя собой все освободившееся пространство и образовывали солидную опухоль.

Роль вирусов. Известно множество вирусов, вызывающих опухоли у животных. К ним, например, относится часть ДНК-содержащих аденовирусов человека (например, вирус Адено-12), к которым человек резистентен, а также вирус обезьяны SB-40. Последний индуцирует неопластическую трансформацию клеток в культуре посредством трансформирующего белка Т-антигена (90 кД). Эти клетки образуют опухоль у животных лишь при введении очень большого их числа. Однако после нескольких пассажей они уже ведут себя как злокачественные линии в результате имплантации небольшого числа трансформированных клеток. В отличие от РНК-содержащих опухолеродных вирусов Т-антиген участвует также в размножении вируса SB-40. Вирус папилломы Шоупа индуцирует у кроликов, как правило, доброкачественные новообразования, но в отдельных случаях в результате прогрессии они малигнизируются.

К числу опухолеродных вирусов принадлежит РНК-содержащий (ретро) вирус саркомы Рауса, который уже в культуре превращает нормальные клетки в злокачественные. Он первоначально был открыт Раусом (1911) как «куриный» вирус, позднее Л. А. Зильбер (1957) установил, что этот вирус может преодолевать видовые различия и трансформирует также и клетки млекопитающих.

Роль вирусов в образовании опухолей человека, по-видимому, ограничена. Получены убедительные доказательства вирусной этиологии пока лишь в отношении лимфомы Бёркитта, рака носоглотки (ДНК-сод ержащий вирус Эпштейна—Барр), рака шейки матки (вирус папилломы), а также Т-лейкоза взрослых (Т-лейкозный ретровирус HTLV-I). Родственный ему по проис­хождению вирус HTLV-III обладает двумя функциями: 1) разрушением Т-хелперов (СПИД—-синдром приобретенного иммунного дефицита, или AIDS) и 2) индукцией злокачественных опухолей, преимущественно саркомы Калоши, а также В-клеточной лимфомы, плоскоклеточных карцином, карциномы прямой кишки. Наблюдаются и неврологические расстройства.

Роль химических канцерогенов. Первые экспериментальные опухоли при помощи химического вещества вызвали Ямагива и Иши-кава (рак у кроликов, спровоцированный каменноугольной смолой, 1915 г.). В настоящее время известно примерно 20 химических канцерогенов, в том числе производственных, лекарственных (гидразид изоникотиновой кислоты), природных, способных вызвать опухоли у человека. Установлено широчайшее распространение в окружающей среде бенз(а)пирена (БП), основного представителя многочисленных канцерогенов полициклических углеводородов (ПАУ), который образуется не только в результате деятельности человека, но и представляет собой природный канцероген — содержится в почве, в выбросах вулканов. К ПАУ относятся метилхолантрен, также диметилбенз(а)антрацен и другие канцерогены.

Все химические канцерогены можно разделить на две основные группы: проканцерогены и прямые канцерогены. Абсолютное большинство химических канцерогенов принадлежит к 1-й группе. Чтобы стать истинными, конечными канцерогенами, проканцерогены должны предварительно подвергнуться метаболическим превращениям, катализируемым тканевыми ферментами (неспецифическими оксидазами). Они локализованы главным образом в эндоплазматическом ретикулуме и частично в ядре клетки. ПАУ типа бенз(а)пирена или диметилбенз(а)антрацена становятся конечными канцерогенами, превращаясь в соответствующие эпоксиды. Некоторые проканцерогены становятся конечными в результате спонтанных реакций.

В последнее время много обнаружено канцерогенов биологического происхождения. Они вырабатываются в организме, встречаются в составе пищи и среди веществ, используемых в медицине и на произ­водстве. Гриб Aspergillus flavum синтезирует афлатоксин — ве­щество, которое обладает резко выраженными канцерогенными свой­ствами. Дозы афлатоксина, вызывающие развитие опухолей печени, очень малы — ниже, чем дозы азокрасителей, таких как ДАБ.

Физические канцерогены. Канцерогенным действием обладают такие физические факторы, как ионизирующая радиация, ультрафиолетовые лучи, возможно, тепловая энергия, ультразвук. Кроме того, физические факторы могут играть роль син-, или коканцерогенов.

Раковая кахексия — общее истощение организма, наиболее глубокое проявление системного действия опухоли в периоде, близком к терминальному. Она характеризуется прежде всего потерей массы, в основном за счет уменьшения массы скелетных мышц и частично массы миокарда в результате усиленного распада белков этих тканей, а также за счет истощения жировых депо. Часто наблюдается при раке желудка, поджелудочной железы, печени, реже — при гинекологических локализациях опухолей. Сопровождается иногда отвращением к пище (анорексией), изменением вкуса. Одна из причин кахексии — повышенный (на 20— 50%) расход энергии организмом, вынужденным, в частности, стимулировать энергетически расточительный процесс глюконеогенеза, другая вероятная причина — гормональный дисбаланс.