Основные лечебно – диагностические манипуляции

1. Катетеризация мочевого пузыря

Классификация Катетеры бывают гибкие, эластичные и ригидные (чаще металлические), с разными углами наклона клюва. Эластичные катетеры изготавливают из полимерных материалов (поливинилхлорид, силикон, латекс, тефлон). Они менее травматичны, чем металлические, легче переносятся пациентами. Влияние на слизистую оболочку мочевых путей также зависит от материала, из которого изготовлен катетер. Также катетеры различаются по диаметру, форме, числу каналов и механизму фиксации, а баллонные – еще и по объему баллона . В урологии чаще всего применяют катетеры Нелатона, Фолея, Тимана, Пеццера, Мерсье. Длина катетеров составляет от 24 до 36 см, размер по Шаррьеру – от 12 до 32. Диаметр катетеров и большинства эндоскопических инструментов традиционно измеряют по шкале Шаррьера (единица измерения равна 1/3 мм). Катетер – это полая трубка, на клюве которой имеется 1 или 2 отверстия, а павильон несколько расширен. Клюв может быть прямым или изогнутым под углом 25–30∞, форма его цилиндрическая или коническая. Катетеры рассчитаны на однократное использование, однако металлические катетеры можно применять многократно. В зависимости от задач, которые необходимо решить, в каждом случае выбирается определенный тип катетера. Катетер Нелатона имеет один ход и применяется для диагностической или интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря. Катетер Фолея является двухходовым, дополнительный ход необходим для подачи жидкости в баллон катетера, позиционирующийся в мочевом пузыре, баллон позволяет катетеру не мигрировать по уретре и при необходимости может выполнять гемостатическую функцию в случаях кровотечения из шейки мочевого пузыря. Существуют двух- и трехходовые катетеры. Дополнительный ход служит для создания непрерывного орошения мочевого пузыря у пациентов с макрогематурией. Следует отметить, что в трехходовых катетерах каналы уже, чем в двухходовых. Техника катетеризации мочевого пузыря Установка уретрального катетера происходит в стерильных условиях. Уретральный катетер должен устанавливаться с использованием стерильного инструментария и без касания руками! Специалист должен использовать стерильные перчатки. Катетеризация у мужчин Больного укладывают на спину, ноги согнуты с разведенными бедрами или выпрямлены. Головку полового члена обрабатывают дезинфицирующим раствором (3% раствор борной кислоты, водный раствор хлоргексидина). Во избежание ожога головки полового члена нельзя использовать спиртовые растворы! Затем половой член обхватывают салфеткой. Левая рука фиксирует половой член между третьим и четвертым пальцами; первый и второй пальцы фиксируют головку и слегка натягивают вверх и по направлению к пупку половой член, чтобы сгладить угол между висячей и луковичной частями мочеиспускательного канала. В наружное отверстие мочеиспускательного канала вводят увлажняющий гель, стерильный глицерин, вазелиновое масло или обрабатывают синтомициновой эмульсией, просят больного расслабиться. Пинцетом направляют конец клюва в наружное отверстие мочеиспускательного канала и постепенно продвигают катетер по направлению к мочевому пузырю. Катетер должен свободно проходить в мочевой пузырь, не травмируя ткани. Если катетер встретил непреодолимое препятствие его можно заменить на меньший по диаметру. Лучше использовать катетеры размера 16–20 CH. Применение тонких и жестких катетеров нецелесообразно по причине возможной перфорации мочеиспускательного канала. Катетер с изогнутым кончиком больше подходит при смещении шейки мочевого пузыря вверх, например при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Катетер Нелатона проводят по мочеиспускательному каналу до появления мочи; при необходимости максимально опорожнить мочевой пузырь пациента, находящегося в положении лежа, можно ладонью с небольшим усилием нажать над лобковым симфизом. Катетер Фолея вводят в мочевой пузырь практически полностью до дистального раздвоения. После поступления мочи по катетеру необходимо начать раздувать баллон. При правильной позиции проксимального конца катетера пациент не должен испытывать болевых ощущений. У мужчин баллон катетера обычно раздувают на 12–15 мл, но количество жидкости в баллоне может варьироваться. Это зависит от целей, которые преследует врач, производя катетеризацию. Так, для остановки кровотечения из шейки мочевого пузыря необходимо наполнить баллон до 25–30 мл и произвести натяжение катетера. Пациентов, страдающих деменцией, необходимо обезопасить от травмы уретры, возникающей при самостоятельном удалении катетера путем наполнением баллона до 5 мл. Этого достаточно для надежной фиксации проксимальной части катетера. В случае, когда наполнение баллона катетера сопровождается резкой болью, необходимо прекратить процедуру и уточнить местоположение проксимальной части катетера. После установки уретрального катетера при острой задержке мочеиспускания не следует стремиться эвакуировать всю мочу, в результате подобной манипуляции нередко появляется значительное кровотечение. Головку полового члена следует закрыть крайней плотью во избежание парафимоза. Катетеризация у женщин Катетеризация мочевого пузыря у женщин, как правило, затруднений не вызывает. Наружные половые органы обрабатывают раствором антисептика. Пальцами левой руки раздвигают половые губы, при этом становится видно отверстие мочеиспускательного канала. Катетер, обработанный стерильным глицерином или вазелиновым маслом, плавно, без усилия, вводят правой рукой. Появление мочи – признак того, что катетер находится в мочевом пузыре. После установки уретральный катетер должен быть присоединен к дренажу закрытого типа. Длительная катетеризация мочевого пузыря показана у пациентов, страдающих урологическими заболеваниями, или при необходимости контроля диуреза. Для определения объема мочевого пузыря, выполнения цистограммы или когда нужно определить количество остаточной мочи, возможна диагностическая катетеризация, ее оптимально проводить с помощью катетера Нелатона. В ряде случаев больному показана интермиттирующая катетеризация. Необходимо помнить, что катетер должен устанавливаться в асептических условиях. Травма уретры может быть минимизирована путем использования смазывающих средств и катетера наименьшего приемлемого диаметра. Катетеризация мочевого пузыря противопоказана при остром воспалительном процессе в предстательной железе, мочеиспускательном канале и органах мошонки. Не рекомендуется применять ее при травме уретры, сопровождающейся задержкой мочеиспускания. В большинстве случае катетеризация мочевого пузыря не вызывает затруднений. Исключения составляют больные, перенесшие урологические вмешательства на уретре или получившие травму промежности, имеющие увеличение в размерах предстательной железы, больные с фимозом. В случае препятствия при катетеризации необходимо заменить катетер на меньший по диаметру. Если попытка установить катетер не увенчалась успехом, необходимо использовать проводник. Следует осторожно относиться к катетеризации при использовании проводника, так как возрастает риск травмы уретры, создания ложного хода. Катетер удаляют в положении больного лежа на спине. Баллон катетера Фолея спускают, присоединяя шприц к дополнительному ходу и натягивая на себя поршень, когда баллон полностью опорожнен, удерживая пальцами дистальную часть катетера, его плавно вытягивают из мочеиспускательного канала. Трудности при извлечении катетеров встречаются довольно редко. Самая частая причина – неисправность клапана баллона. Для того чтобы опорожнить баллон, катетер перерезают проксимальней клапана, как вариант можно ввести в баллон органический растворитель (эфир). Необходимо помнить, что мочевой пузырь должен быть наполнен, чтобы растворитель, попадая в него, не вызвал химического ожога. Трудности при удалении катетера могут быть вызваны отложением на нем солей, что наиболее вероятно после длительной катетеризации. В крайне редких случаях возникает необходимость установки металлического катетера. Введение металлических инструментов требует определенных навыков. Инструмент, обработанный вазелиновым маслом, берется за павильон пальцами правой руки так, чтобы его кривизна была обращена к правому паху больного; левой рукой захватывают член и натягивают его на инструмент до тех пор, пока клюв последнего не проникнет в луковичную часть мочеиспускательного канала. Затем в натянутом виде член с инструментом переводится строго к средней линии живота и павильон инструмента отгибается вниз, к мошонке. В это время клюв обходит лонное сочленение, отодвигает простату и проникает в мочевой пузырь (рис. 3, в). В этот момент не стоит прилагать излишних усилий: если инструмент не проходит свободно, то, следовательно, его клюв не находится в центре просвета уретры и манипуляцию надо повторить сначала. При катетеризации женщин следует пользоваться специальными женскими металлическими катетерами, введение этих катетеров никаких затруднений не представляет. В тех случаях, когда осуществить катетеризацию мочевого пузыря не представляется возможным, прибегают к пункционной цистостомии. Существуют разные типы цистостомических дренажей по диаметру, способу фиксации в мочевом пузыре. Необходимо помнить, что при выполнении троакарной цистостомии мочевой пузырь должен быть адекватно наполнен, чтобы избежать ранения брюшной полости. Перед установкой цистостомы операционную область обрабатывают повидон йодом, переднюю брюшную стенку и кожу в точке, расположенной на 3 см выше лобкового симфиза по средней линии, инфильтрируют 1% раствором лидокаина или 0,5% раствором новокаина. Затем скальпелем проходя через кожу, делают надрез белой линии живота, иглу с присоединенным шприцем 10 мл перпендикулярно вводят через анестезированную кожу; при натяжении на себя поршня в шприц должна поступать моча (рис. 4, 5). После этого иглу извлекают и троакаром осуществляют цистостомию. Цистостому фиксируют к коже капроном или наполняют баллон на 5 мл.

2. Промывание мочевого пузыря

Промывание мочевого пузыря производят обычно с помощью резинового катетера с целью удаления из мочевого пузыря гноя, продуктов распада тканей, а также перед введением цистоскопа.

Положение больного - на спине с согнутыми в коленях, разведенными в бедрах ногами, а также с приподнятым тазом. Процедуру можно проводить в урологическом кресле.

После введения катетера спускают мочу, присоединяют к катетеру кружку Эсмарха или шприц Жане (300-400 мл) и осторожно промывают пузырь раствором борной кислоты (2 %), калия перманганата (1:5000), окси-цианистой ртути (1:10000), фурацилина (1:5000) и др. Раствор для промывания вводят в количестве, соответствующем объему мочевого пузыря (объем мочи за одно мочеиспускание), обычно 200-300 мл. В конце промывания пузырь заполняют раствором наполовину и удаляют катетер. После промывания больному рекомендуется 30- 40 минут находиться в постели.