Отек легких – тяжелое патологическое состояние, обусловленное пропотеванием плазмы, крови в легочную ткань, приводит к дыхательной недостаточности.

Наблюдается при острой и хронической сердечной недостаточности, пневмонии, коматозных состояниях, опухолях мозга, анафилактическом шоке, отеке Квинке, отравлениях, травмах головы, грудной клетки, внутричерепных кровоизлияниях, чуме и других инфекционных заболеваниях.

Клиника

Одышка, кашель, клокочущие дыхание, выделение пенистой мокроты с кровью, ощущение сжатия и болей в области сердца, беспокойство, возбуждение, бледность кожи, холодный липкий пот, цианоз, аускультативно – обилие влажных хрипов в легких, притупление перкуторного звука.

Неотложная помощь

1. Придать пациенту положение полусидя.

2. Провести отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.

3. Провести ингаляцию парами 70% этилового спирта.

4. Наложить жгут на нижние конечности.

5. По назначению врача ввести: 1% раствор лазикса – 4,0 внутривенно или внутримышечно, при отсутствии эффекта повторно через 20 мин, увеличивая дозу, 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл внутривенно струйно, 0,05% раствор строфантина – 0,5-1 мл на изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно струйно медленно.

6. Преднизолон 60 мг внутривенно.

7. 5% раствор арфонада – 100 мл на 200 мл изотонического раствора внутривенно капельно медленно.

8. 0,25% раствор дроперидола – 2,0 на 20% растворе глюкозы внутривенно струйно.

9. 2,5% раствор смеси аминазина – 0,5 мл, 2,5% раствор пипольфена – 1,0 мл внутривенно струйно в 20 мл 40% раствора глюкозы.

10. 5% раствор аскорбиновой кислоты – 4 мл, 1% раствор никотиновой кислоты – 1 мл.

11. 4% раствор гидрокарбоната натрия – 2 мг/кг внутривенно струйно.

12. 7,5% раствор калия хлорида – 15-20 мл внутривенно капельно.

Астматический статус – это синдром острой дыхательной недостаточности, который развивается у больных бронхиальной астмой и характеризуется устойчивой бронхообструкцией, резистентной к общепринятой терапии.

Клиника

Клинически выделяют 3 стадии астматического статуса:

I – стадия относительной компенсации – отмечаются дистанционные хрипы, аускультативно дыхание жесткое, прослушиваются рассеянные сухие хрипы, тахипноэ, тахикардия, повышенное АД, акроцианоз, сознание сохранено.

II – стадия декомпенсации («немого легкого») – дыхание жесткое, местами не прослушивается («немые» зоны), дистанционные и сухие хрипы резко уменьшаются, АД нормальное или сниженное, нитевидный пульс, раздражительность.

III – стадия гиперкапнической комы – аскультативно дыхание резко ослаблено, дистанционные и сухие хрипы отсутствуют, олигопноэ, диффузный цианоз, АД резко снижено вплоть до коллапса, нитевидный пульс, заторможенность или обморок.

Неотложная помощь

По назначению врача

1. Эуфиллин – 5-6 мг/кг (если m = 70 кг, это 15 мл 2,4% раствора) внутривенно медленно. Далее 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно (40 капель в 1 мин). Максимальная суточная доза 60-80 мл 2,4% раствора эуфиллина.

2. Инфузионная терапия (учитывая все введенные растворы): 1-е сутки – 3-3,5 л; 2-е сутки – 2-2,5 л под контролем показателей сердечно-сосудистой системы и диуреза.

3. Мукорегуляторы:

- амброксол – по 30 мг (1 ампула – 15 мг) 2-3 раза в день внутривенно, внутримышечно;

- бисольвон – по 8-16 мг (1 ампула – 4 мг) 2-3 раза в день внутривенно.

4. Вибрационный массаж грудной клетки.

5. 4% раствор натрия гидрокарбоната – 200 мл внутривенно капельно при метаболическом ацидозе (рН <7,2). Рекомендовано не более 1 флакона без контроля рН при II и III стадии; гепарин – 5000 ЕД 4 раза в день подкожно в боковую складку живота или фраксипарин – 0,3 мл подкожно 1 раз в день; при отсутствии эффекта проводят фторотановый наркоз.

При сохранении картины «немого легкого» при II стадии в течение 1,5 ч проводят эндотрахеальную интубацию и ИВЛ с бронхоскопической санацией бронхиального дерева.

Коллапс – это внезапное развитие сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса и уменьшением ОЦК, проявляющиеся резким снижением AД и гипоксией головного мозга, сердца.

Клиника

Внезапная слабость вплоть до полной адинамии, холодный липкий пот, бледность, холодные конечности, гипотермия, нарушение дыхания (иногда), нитевидный пульс, снижение AД меньше 100 мм рт.ст.

Неотложная помощь

1. Определить причину (болезнь, травма, кровопотеря).

2. Придать больному горизонтальное положение с чуть приподнятыми ногами, остановить кровотечение.

3. Больного укрыть, согреть (грелки к ногам, за исключением наличия кровопотери).

По назначению врача

4. При болевом генезисе – обезболивающие (анальгин, наркотические препараты: промедол, омнопон и др.).

5. При потере крови и резком обезвоживании – гемотрансфузии, вливания изотонического раствора натрия хлорида, раствора глюкозы, кровезаменителей: полиглюкин – 250-500 мл, реополиглюкин – 250-500 мл.

6. Кортикостероиды: преднизолон – З0-90 мг (гидрокортизон -125-150 мг внутривенно капельно или внутримышечно.

7. 1% раствор мезатона – 0,5 мл внутримышечно.

Обморок – это внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная внезапной диффузной недостаточностью кровоснабжения мозга. Это временное функциональное нарушение сосудодвигательной иннервации с развитием острого малокровия мозга (С. Г. Ланг). Наступает быстрое рефлекторное перемещение крови в систему сосудов брюшной полости.

Клиника

Внезапная слабость, зевота, головокружение, чувство проваливания, звон в ушах, тошнота, потеря сознания.

Объективно: бледность, потливость, холодные конечности, замедление дыхания, слабый медленный пульс, артериальная гипотензия.

Неотложная помощь

1. Предоставьте пациенту положение лежа (голова без подушки) с немного приподнятыми ногами (для улучшения кровоснабжения мозга).

2. Расстегните одежду, которая сжимает шею, грудную клетку и поясницу.

3. Сбрызните лицо холодной водой.

4. Разотрите тело: руки, ноги, лицо.

5. Дайте вдохнуть пары нашатырного спирта.

По назначению врача

6. 1-2 мл 10% (20%) раствора кофеина внутримышечно (подкожно).

7. Кордиамин 1-2 мл внутримышечно (болюсно!).

Сознание быстро восстанавливается через несколько секунд при положении лежа и проведении вышеперечисленных действий.

Стенокардия – это клинический синдром с приступами загрудинной боли, обусловленный переходной ишемией миокарда вследствие острого нарушения венечного кровотока атеросклеротического генеза.

Клиника

Приступ острой боли и сжатие за грудиной.

Иррадиация боли: типичная – левое плечо, левая рука, нижняя челюсть, атипичная – в лопатку, правую руку, надчревье.

Страх, бледность, потливость.

Продолжение приступа от 1-2 с. до 20-30 с.

Больной останавливается.

Неотложная помощь

1. Прекратить физическую нагрузку (остановиться).

2. Сесть, опустить ноги, таким образом уменьшается приток венозной крови к сердцу.

3. Выпить глотками горячую воду.

4. Аспирин 1 таблетка (325 или 500 мг) внутрь.

5. Нитроглицерин (таблетка – 0,0005 г) + валидол (таблетка – для уменьшения головной боли) под язык. Боль прекращается через 1 – 5 мин. При отсутствии эффекта и CAД > 100 мм рт. ст. повторить употребление нитроглицерина через 5 мин, но не более 3 таблеток в течение 15 мин. Капсулы нитроглицерина разжевать. Спиртовой раствор – 4 капли на сахар под язык.

6. Вместо нитроглицерина можно применять под язык коринфар (1 таб. – 10 мг), молсидомин (корватон) (1 таб. – 2 мг).

7. При отсутствии эффекта транспортировать в стационар машиной скорой помощи.

Гипертензивный криз – клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением АД до индивидуально высоких показателей с субъективными и объективными проявлениями церебральных, кардиальных и вегетативных нарушений.

Клиника

1. Внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов).

2. Индивидуально высокий уровень АД, причем АД диастолическое, как правило, выше 120 мм рт.ст.

3. Жалобы церебрального характера (интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, онемение лица, рук).

4. Жалобы кардиального характера (боли в области сердца, сердцебиение, нарушение ритма сердца, одышка).

5. Жалобы неврологического характера и вегетативной дисфункции (чувство страха, тремор, раздражительность, ощущение жара, а в конце кризиса полиурия).

Запомните! Избегать резкого снижения АД; использовать тот гипотензивный препарат, опыт работы с которым наибольший.

Гипертензивные кризы разделяются на 2 группы для оказания эффективной помощи.

Криз I – при состояниях, требующих неотложной помощи (в течение 1 часа):

• гипертензивная энцефалопатия;

• острая левожелудочковая недостаточность;

• расслаивающая аневризма аорты;

• эклампсия;

• феохромоцитома;

• геморрагический инсульт;

• острый инфаркт миокарда;

• нестабильная стенокардия.

Криз II – при состояниях, требующих снижения АД в течение 12-24 часов:

• высокий уровень диастолического АД (140 мм рт.ст.) без осложнений;

• злокачественная артериальная гипертензия без осложнений;

• артериальная гипертензия в послеоперационный период.

Неотложная помощь

По назначению врача

I. Гипертензивная энцефалопатия (контроль ад):

- лазикс 40-120 мг (4-12 мл) внутривенно на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида струйно;

- нифедипин 1 мл (10 мг) растворить в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно по 5-10 капель за 1 мин;

- лабеталол 20-80 мг на 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно;

- 0,01% раствор клофелина -1 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно медленно;

- постельный режим.

Как дополнительные препараты: 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл внутривенно струйно, 1% раствор дибазола – 2 мл внутримышечно; 25% раствор сульфата магния – 10 мл на изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно струйно, медленно или внутримышечно.

II. Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких): фуросемид 40-160 мг (4-16 мл) на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно; 1% раствор нитроглицерина – 5 мл (перлинганит, нитролингвал, нитростат) растворить в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и ввести внутривенно капельно по 6-20 капель в 1 мин. Контроль АД!

0,01% раствор клофелина – 1 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно медленно. Оксигенотерапия.

III. Гипертензивный криз и инфаркт миокарда (АД необходимо снижать очень осторожно, чтобы не возникла гипотензия):

- 1% раствор нитроглицерина – 5 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно по 6-20 капель в 1 мин. Контроль АД!

- лабеталол 20 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно.

IV. Гипертензивный криз при феохромоцитоме:

- фентоламин – 1 мл (10 мг) в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Контроль АД!

- 1% раствор тропафена – 1-2 мл (10-20 мг) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно.

Для купирования гипертензивного криза используют и другие препараты:

а) при психоэмоциональном возбуждении – реланиум 2 мл внутривенно струйно;

б) при тахикардии – 0,25% раствор изоптина – 2 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно;

в) при стенокардии – нитроглицерин – 1 таблетка под язык.

После стабилизации состояния больного показана госпитализация в кардиореанимационное отделение или отделение сосудистой неврологии.

Гипертермия – это патологическое состояние, когда теплопродукция превышает теплоотдачу или возникает под воздействием лекарственных средств.

Клиника

В зависимости от тяжести состояния и заболевания – повышение температуры тела, тахикардия, тахипноэ, озноб, зябкость, дрожание, потливость, миалгии, артралгии, анорексия, тошнота, рвота, жажда, общая слабость, головная боль, головокружение, сонливость, отклонения в психическом статусе ( делирий, судороги, кома), нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, гиперемия кожи и др.

Неотложная помощь

1. Лечение основного заболевания.

2. Охлаждение: обертывание влажными холодными простынями, постоянное орошение водой (20-25°С), обтирание эфирно-спиртовой смесью в сочетании с обдувом значительной поверхности тела вентилятором; пузыри со льдом, расположенные в зонах максимального теплообмена (подмышечные и паховые участки), над магистральными сосудами, на голову.

По назначению врача

3. Внутримышечно 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2,5% раствора пипольфена.

4.Парацетамол – 650 мг каждые 3 ч внутрь.

5. Нестероидные противовоспалительные препараты; аспирин (0,325-1,0 г, максимальная суточная доза 4 г) внутрь или ректально (салицилаты не назначать при тиреотоксическом кризе).

6. При судорогах – диазепам (седуксен, реланиум) внутримышечно или внутривенно 2-10 мг.

7. При резком возбуждении, дрожании – 0,5-1 мл 2,5% раствора аминазина (хлорпромазина) внутримышечно.

8. Коррекция нарушений гемодинамики, гипотонии (изотонический раствор натрия хлорида внутривенно, поляризационная смесь, рефортан, реомакродекс – 300-500 мл, преднизолон – 90 мг и более внутривенно или вазопрессорные препараты; кордиамин – 2-3 мл внутримышечно, внутривенно (но стоит помнить, что назначение α-адреномиметиков и аналептиков препятствует охлаждению организма и может усиливать неврологическую симптоматику).

9. При явлениях отека мозга – дегидратационная терапия (маннитол 20% раствор внутривенно инфузионно – 200 мг/кг в течение З-5 мин, через 2-3 ч 0,5-1,0 г/кг; в дальнейшем под контролем диуреза – 250-500 мг/кг каждые 4-6 ч), люмбальная пункция.

10. При подозрении на бактериальный процесс возможна эмпирическая антибактериальная терапия.

11. В тяжелых случаях – лечебная гипотермия с длительной искусственной вентиляцией легких и коррекцией кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса; в случае нарушения дыхания и внезапной остановки кровообращения – реанимационные мероприятия по общепринятой методике.

Общие принципы неотложной терапии тахиаритмий.

Тактика купирования нарушения ритма сердца и выбор антиаритмического препарата зависят от ряда факторов:

· тяжести пароксизма тахиаритмии;

· вида аритмии, эффективности антиаритмического препарата, его побочных реакций;

· предшествующей антиаритмической терапии;

· характера основного заболевания, состояния сократительной функции миокарда;

· наличия или отсутствия дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения, функции синусового узла, состояния атриовентрикулярной (АВ) и внутрижелудочковой проводимости;

· продолжительности тахиаритмии.

Пароксизмальные и персистирующие тахиаритмии, осложненные сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.), ангинозными болями и/или усугублением ишемии миокарда, должны купироваться электроимпульсной терапией (ЭИТ).

Для экстренного восстановления синусового ритма ЭИТ рекомендуются следующие начальные энергии разрядов (для однофазных дефибрилляторов):

· фибрилляция желудочков (ФЖ) и полиморфная желудочковая тахикардия (ПМЖТ) – 360 Дж;

· мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) – 50–100 Дж;

· фибрилляция предсердий (ФП) –200 Дж;

· трепетание предсердий (ТП) и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ) – 50–100 Дж.

Редкие, непродолжительные, асимптомные приступы тахиаритмии не требуют купирования. При выборе препарата для фармакологической кардиоверсии надо учитывать не только его эффективность, но и ранее применявшиеся антиаритмические средства. Лекарства с неблагоприятным синергическим действием (удлиняющие интервал QT, вызывающие брадикардию и др.) следует использовать с осторожностью или вообще не применять. Купирование тахиаритмии, как правило, проводят одним препаратом, а при его неэффективности переходят к электрической кардиоверсии.

Если есть застойная сердечная недостаточность или снижена фракция выброса (ФВ), то фармакологическая кардиоверсия не должна включать антиаритмические препараты с отрицательным инотропным действием (b-блокаторы, верапамил, дизопирамид, соталол и др.). Следует иметь в виду, что проаритмическое действие антиаритмических препаратов, регистрируемое приблизительно в 5–10% случаев, может существенно увеличиться у данной категории больных. Основными препаратами для купирования тахиаритмий при систолической дисфункции миокарда являются аденозин, амиодарон и лидокаин.

У больных со значительной гипертрофией миокарда и нарушением диастолической функции ЛЖ, например гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), с целью урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС), фармакологической кардиоверсии или профилактического лечения целесообразно применять антиаритмические препараты, не имеющие высокого риска индукции полиморфной ЖТ “torsades de pointes” (амиодарон, b-блокаторы).

Наличие хронического обструктивного заболевания легких является противопоказанием к использованию b-блокаторов (относительное противопоказание к назначению стойкая ремиссия), соталола, пропафенона, аденозина. Медикаментозная кардиоверсия аритмий вне стационара при наличии нарушений АВ-проводимости и блокад ветвей пучка Гиса не рекомендуется.

Для купирования затянувшихся пароксизмов наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, вероятно, в большинстве случаев следует проводить электрическую кардиоверсию.